肌间静脉血栓形成

肌间静脉血栓形成

概念：深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指机体深静脉血管内存在的血栓，最常见于下肢。小腿肌间静脉血栓形成（calf muscular vein thrombosis， CMVT）属于下肢远端 DVT 的周围型，指局限于小腿肌肉静脉丛血管内的血栓，最常见于比目鱼肌和腓骨肌静脉丛。CMVT 患者起病隐匿，且症状表现通常不明显，导致患者和临床医生易忽视这一疾病，最终可能会使患者错过最佳治疗时机并发生肺栓塞 （pulmonary embolism，PE） 等严重疾病。直腿伸踝试验（Homans 征）和压迫腓肠试验（Neuhof 征）可用于检查 CMVT，Homans 征和 Neuhof 征阳性是 CMVT 的特征性表现^[1]。

小腿肌间静脉血栓形成在中医里属于“脉痹”“股肿”的范畴，1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》将下肢DVT明确命名为“股肿”。对股肿的最早认识可能是成书于两千多年前的《黄帝内经·素问》条文，其中记载“痹……在于脉则血凝而不流”。

直腿伸踝试验（Homans 征）：检查时嘱病人下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。

压迫腓肠试验（Neuhof 征）：尼霍夫征（Neuhof)，病人仰卧屈膝，足跟平置检查台上，检查者用手指挤压腓肠肌，若有增厚、浸润感或压疼，为阳性，是小腿肌肉静脉丛或下肢深静脉栓形成的体征，也称腓肠肌压疼阳性。

病因病机：Virchow 三联征是静脉血栓形成的主要病理基础，即血流淤滞、血管壁内皮损伤和血液处于高凝状态 ^[2]。与其他下肢深静脉相比，小腿肌间静脉存在血管分支多、瓣膜小和血液回流缓慢等特点，因此更容易形成血栓 ^[3]。此外，比目鱼肌静脉丛和腓肠肌静脉丛的血流动力学存在较大差异。当身体处于卧位状态时，小腿肌间静脉丛的管腔扩张，进而引起血流淤滞，而比目鱼肌静脉丛的血液淤滞状态更为严重，因此比目鱼肌静脉丛相较于腓肠肌静脉丛更易形成血栓。传统医学中，唐代孙思逸《千金急要方》：“气血瘫滞则痛，脉道阻塞则肿，久瘀而生热。”阐述了“瘀血”是股肿的原因，“热” 和“肿”是股肿的证候特点，另外清代唐容川《血证论》：“瘀血流注，亦发肿胀者。”也是对股肿“血瘀”理论的认识。《医学正传》：“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”认为血液黏稠是形成瘀血的重要原因。现代认为本病多是由于创伤、手术、恶性肿瘤等因素造成长时间卧床，久坐久卧以伤气，“气为血之帅”，气伤则血行不畅，导致气滞血瘀，或素食膏粱厚味，湿热内生，热与血搏，灼血成瘀。“瘀”、“湿”、“热”是本病最重要的病机特点。

临床表现：一般认为，DVT 患者通常表现出下肢肿胀、疼痛、发红和发热等症状。然而，在临床上有一部分患者的临床症状并不明显，尤其是 CMVT 患者，起病隐匿，在临床中常被忽略。

诊断：由于CMVT 患者临床表现并不明显且起病较为隐匿，因此不能单纯以临床表现作为诊断标准。对于疑似CMVT患者，应侧重于临床体征检查并评估其个体的验前概率，并根据验前概率选择诊断方法。目前，直腿伸踝试验（Homans 征）和压迫腓肠试验（Neuhof 征）可用于检查 CMVT，Homans 征和 Neuhof 征阳性是 CMVT 的特征性表现 ^[4]。此外， Wells 评分也可用来预测 DVT 发生的可能性，能够为疑似 DVT 患者提供诊断依据。然有部分研究认为Wells分诊断 DVT 的敏感度和特异度仅分别为 77% -98% 和 37% -58% ^[5]。因此，要确诊CMVT，还需借助以下诊断方法。

D-二聚体：D-二聚体是临床上筛查血栓的常用实验室方法。

彩色多普勒超声检查：彩色多普勒超声诊断CMVT具有较高的准确率，刘永忠等^[6]人研究彩色多普勒超声对人工关节置换术后小腿肌间静脉血栓的诊断价值中表明彩色多普勒超声检查敏感度为 95.00%，特异度为 50.00%，准确性为 92.19%，阳性预测值为 96.61%，阴性预测值为 40.00%。

静脉造影：常规静脉造影是诊断DVT的“金标准”。然该技术属于有创性操作，对人体有一定伤害，因此静脉造影在临床实践中应用中逐渐被彩色多普勒超声检查替代。

其他方法：除以上方法外，CT静脉造影、MR静脉造影以及自动全容积成像技术可作为不能进行超声检查的 CMVT 患者的替代检查方法。

治疗方法：肌间静脉血栓属于远端DVT，国内外指南对于DVT的治疗中，抗凝治疗是最重要的治疗方法，但对于CMVT 的患者并未形成共识。ESVS指南针对远端 DVT 的治疗给出了较以往更加具体、更加积极的建议，主要体现在以下方面。

对于小腿 DVT 的治疗推荐：对于小腿 DVT 患者，应根据患者症状，血栓进展的风险因素及出血风险，来决定是否进行抗凝治疗（IIa，C）；对于需要抗凝治疗的症状性小腿 DVT，推荐抗凝疗程为3个月而不是较短疗程（I，A）；对于需要抗凝的小腿 DVT 患者，推荐 DOACs 优于低分子肝素（low molecular weight heparin， LMWH）+VKAs （I， C）；对于活动性恶性肿瘤患者的症状性小腿 DVT，建议抗凝疗程超过3个月（IIa，C）。对于保守治疗患者的随访：症状性小腿 DVT 患者，如未接受抗凝治疗，建议 1 周后再次临床评估及复查 WLUS（I，B）^[7]。

除抗凝治疗外，下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）也常用于CMVT的治疗，但对于 CMVT 患者，应综合权衡 IVCF 置入的效益和风险，以更好地预防 PE 的发生。

压力疗法是一类通过压力器向局部组织施加压迫作用的理疗方法，具有促进血液循环、加速炎症消退、减轻组织水肿等功效。如弹力绷带、梯度压力袜等对于CMVT的治疗效果可比短期抗凝治疗。

中医在临床上常将股肿分为湿热下注型、血瘀湿重型、气虚血瘀型、痰瘀互结型等，治疗上常常采用活血化瘀法。宋彬等^[8]针对下肢肌间静脉血栓形成者使用血府逐瘀汤联合中药熨烫局部治疗，能够改善高凝状态，缓解临床症状，且并发症少，临床效果可靠。谢思远等^[9]使用利伐沙班结合脉络疏通丸治疗急性期下肢肌间静脉血栓，在本次研究结果发现，在常规西药治疗基础上加用脉络疏通丸治疗后，患者的临床症状及体征、相关指标等得到了明显的改善。近年来，中医事业逐渐发展，越来越多的中医治疗方法应用于血栓的治疗中，并取得了显著的效果。

预后：通常情况下，抗凝是 CMVT 首选的治疗方法，但存在出血等风险。此外，下腔静脉滤器和加压疗法也是 CMVT 有效的预防和治疗方法，可减少血栓栓塞事件的发生。但这些治疗方法的有效性和或安全性在以往文献研究中存在较大争议，尚需更多的多中心大样本随机对照试验进一步验证其效益和风险^[1]。积极干预治疗后多数血栓形成患者不会导致严重的后果，少部分患者应静脉血栓进一步形成脱落导致肺栓塞。

参考文献

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[2] SKEIK N, SMITH J E, JENSEN J D, et al. Literature review of distal deep vein thrombosis[J]. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord, 2021, 9(4): 1062-1070. e6.

[3] RO A, KAGEYAMA N, MUKAI T. Pathophysiology of venous thromboembolism with respect to the anatomical features of the deep veins of lower limbs: a review[J]. Ann Vasc Dis, 2017, 10(2): 99-106.

[4] 姚世新, 王平. 下肢深静脉血栓形成的诊治现状[J]. 中国社区医师(医学专业), 2012, 14(5): 88-89.

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[6] 刘永忠,朱忠清,闵美珍.彩超诊断人工关节置换术后小腿肌间静脉血栓的价值[J].透析与人工器官,2021,32(04):29-30+34.

[7] 蒋鹏,刘建龙,贾伟等.《欧洲血管外科学会（ESVS）2021年静脉血栓管理临床实践指南》临床热点解读[J].中国普通外科杂志,2022,31(06):717-727.

[8] 宋彬,井海珍,郝欣.血府逐瘀汤联合中药烫熨治疗在肌间静脉血栓中的应用价值研究[J].系统医学,2022,7(18):46-49+77.DOI:10.19368/j.cnki.2096-1782.2022.18.046.

[9] 谢思远,李正贵,李军.脉络疏通丸辅治急性期下肢肌间静脉血栓的疗效及对血流动力学水平的影响[J].中国处方药,2022,20(09):161-163.