获得性小脑性共济失调

概念：共济失调指肌力没有出现减退情况下出现的运动协调障碍，即肢体运动的幅度及协调发生紊乱，以及无法维持躯体的姿势和平衡，具有较高的致残率与病死率^［1-2］。共济失调可分为感觉性、前庭性、小脑性及大脑性四种共济失调类型，小脑性共济失调可由多种疾病引起，表现为步态、平衡、四肢和眼球运动不协调等多种症状^［3］，严重影响着患者的生活。根据病因的不同, 可分为遗传性小脑共济失调和获得性小脑共济失调。而继发性小脑性共济失调是非遗传型的原因造成。包括特发性小脑共济失调和有明确病因的获得性共济失调。中医学并无小脑性共济失调的病名，根据其临床特点，可将其归入“痿证”“颤证”等范畴，近年来亦有医家认为可将其归入“骨繇”“风痱”范畴^［4］。所归中医疾病虽然不一，但本病病位在脑已是共识。

病因病机：获得性共济失调的病因包括感染、乙醇中毒、维生素缺乏、多种代谢疾病、线粒体脑肌病、多发性硬化、血管疾病、朊蛋白病、原发性或转移性肿瘤、卵巢、乳腺、或肺脏隐伏的恶性肿瘤导致的副癌综合征。这些病因可能造成小脑的损坏，导致浦肯野细胞精确计时功能损害，主要病理改变均位于小脑半球，包括小脑浦肯野细胞的丧失，颗粒层变薄，齿状核神经元脱失半胶质细胞变性，从而产生共济失调。浦肯野细胞是小脑皮层神经元环路中的主神经元和唯一的传出神经元^[5] ，它整合了来自小脑两大传入系统苔状纤维和爬行纤维的感觉和运动信息, 并将小脑皮层最终的感觉-运动整合信息传送至小脑核团和前庭核团，诸多研究报道浦肯野细胞形态和功能异常在小脑共济失调中发挥关键作用。绝大多数小脑皮层中的浦肯野细胞的轴突并不离开小脑, 而是投射到小脑核团，每个小脑半球深部有三个主要核团, 由外向内依次为齿状核、间位核和顶核，由小脑核团病变所引起构音障碍、辨距不良、吞咽困难等小脑共济失调症状往往比小脑皮层损伤更加严重。因此, 小脑核团神经元才是小脑真正的传出神经元。提示小脑核团神经元的功能活动异常在小脑共济失调的神经机制中发挥重要作用。小脑的神经传入与共济失调，小脑皮层和核团均接受来自苔状纤维和爬行纤维这两大小脑传入系统的神经传入，小脑还接受来自其他脑区的第三类传入, 特别是单胺能神经传入,而基础研究亦发现, 这些的功能异常与共济失调的病理机制密切相关。小脑胶质细胞与共济失调小胶质细胞是中枢神经系统中的主要免疫细胞，小脑中小胶质细胞过度激活所引起的神经炎症反应是介导小脑共济失调的重要病理机制，是衰老和多种类型共济失调中浦肯野细胞丧失和小脑环路功能障碍的重要原因。

在中医理论中运动的灵活、协调与肾精是否充沛密切相关。肾为先天之本，肾藏精，主命火，机体的整个发育生长都是肾的精气起决定作用。《素问灵兰秘典论篇》曰: “肾者，作强之官，伎巧出焉”，正说明在十二官的功能中，动作的灵活协调责之于肾。因此，无论肾精先天禀赋不足还是后天耗损过度都可以导致髓海不足，造成伎巧功能的失常。另外由于脾居中土，主灌溉四方，从后天功能上对其余四脏有扶助作用。肾精不足时，肾气功能亦不足，若脾胃气虚又无力扶助，则伎巧能力亦会减弱。小脑性共济失调以平衡运动障碍为主，病变在脑，肾精亏虚，髓海失养，神气不足，筋不达百节而失运动之功。

临床表现：小脑是中枢神经系统中最大的运动结构, 负责维持躯体平衡、调节肌肉张力、协调随意运动, 并参与运动学习^[6]. 因此, 小脑共济失调患者的典型临床症状和诊断体征包括姿势失衡、步态紊乱、肢体运动障碍、眼球运动失调以及言语沟通不畅等^[7], 而对姿势和步态的评估是小脑共济失调临床诊断的关键。小脑共济失调患者常表现为姿势不稳和蹒跚的宽基步态；肢体轮替运动障碍，轮替运动笨拙、缓慢和节律不均, 并倾向于将多关节运动分解成更简单、更准确的单关节运动；辨距不良，对运动目标的距离判断不准确, 常过度触碰目标；部分患者在保持姿势(姿势性震颤)和运动(运动性震颤)时出现3~7 Hz的肢体非自主性震颤, 特别是在运动终末出现意向性震颤^[8]。此外, 小脑共济失调患者, 特别是小脑中线(蚓部)病变患者, 常表现出眼动异常^[9]，包括凝视诱发性眼球震颤、下跳性眼球震颤和平滑追踪受损。部分小脑共济失调患者还会出现构音障碍, 表现为讲话含糊不清、用词不准确以及音节停顿延长。上述临床症状的发生与不同类型小脑共济失调导致的小脑神经元和神经环路不同的结构和功能异常密切相关.

诊断：小脑性共济失调的诊断继发性小脑性共济失调的诊断标准通常包括以下几个方面：

1. 病史和体格检查：医生会询问患者的病史，包括既往疾病、手术史、药物使用史等，并进行神经系统体格检查，以评估患者的共济失调症状。

2. 神经影像学检查：如CT扫描、MRI等，可以帮助医生排除其他可能引起共济失调的病因，如颅内肿瘤、脑出血等。

3. 实验室检查：如血液检查、脑脊液检查等，可以帮助医生确定是否存在其他疾病或感染，如多发性硬化症、莱姆病等。

4. 运动功能评估：如步态分析、平衡测试等，可以评估患者的运动功能和协调能力。

5. 眼动测试：如电子眼震图(ENG)和视动性眼震(VNG)等，可以评估患者的眼球运动和协调能力。

6.电生理检查：如脑电图(EEG)和肌电图(EMG)等，可以评估患者的神经肌肉功能。综合以上检查结果，可以确定患者是否患有继发性小脑性共济失调，并进一步确定其病因和治疗方案。

治疗：治疗小脑共济失调的目标是提升患者的运动相关能力和生活质量。最理想的治疗方法是对小脑疾病进行针对性的病因治疗, 但其仅能用于治疗发病机制简单且明确的小脑共济失调类型, 如由维生素缺乏所引起的小脑共济失调就可以通过补充体内缺乏物质来有效缓解甚至完全治愈。然而，小脑共济失调的分型众多, 且神经机制十分复杂. 但考虑到小脑神经元功能活动的异常是各类共济失调发生发展的共同神经机制，目前常用的临床治疗药物主要集中于调控小脑神经元的发放频率上。神经递质

1. 胆碱能系统：胆碱酯酶抑制剂毒扁豆碱是1977年最早用于治疗共济失调的药物。

2. 5-HT系统：5-HT是小脑的神经递质之一。丁螺环酮是5-HT1A受体激动剂，可以部分改善共济失调症状

3. 环丝氨酸和右旋丝氨酸乙酯作用于NMDA受体的甘氨酸位点，是部分变构激动剂，对躯干共济失调和构音障碍疗效更佳。

4. 加巴喷丁：皮质小脑萎缩的主要特征是小脑前蚓部浦肯野细胞丢失，组织中 GABA 浓度降低。加巴喷丁与小脑皮质浦肯野细胞电压依赖的P/Q钙通道的α2-δ 亚单位结合，刺激突触前 GABA 释放。Gazulla报道的开放性研究显示，加巴喷丁900~1 600mg·d -1 治疗 4 周，有效减轻小脑症状。

5. 其他①.艾地苯醌（idebenone）治疗Friedreich共济失调已在多个研究中得到证实。Artuch报道[48]的一年开放性研究显示，每天5 mg·kg-1艾地苯醌对于早期Friedreich 患者疗效明显，且减缓疾病进展。②.甲状腺素促释放激素（thyrotropin releasing hormone, TRH）能改善共济失调小鼠的症状，双盲对照临床试验显示，明显改善共济失调表现。③.拉莫三嗪(lamotrigine)是新型抗癫药物，通过阻滞钠通道发挥抗癫作用，同时也可减少谷氨酸的释放，有神经保护作用。开放性研究表明，拉莫三嗪能改善SCA3 患者行走异常，并可减少突变蛋白ataxin-3的合成。

6. 具有治疗前途的方法①. 减少蛋白积聚② 泛素-蛋白酶体通路③. 转录调节④ .胰岛素样生长因子- 1 5. RNA干扰。这些方法作用于导致神经元损害的多个环节，包括蛋白质聚集、清除、转录调节、泛素-蛋白酶体系统、钙调节和凋亡通路，它们既独立存在，又相互影响，同时干预多环节是有效的治疗策略。小脑共济失调的治疗方法是以药物治疗为主，辅以高压氧、中医、康复等治疗。

7. 在目前无法找到对因治疗小脑性共济失调的有效方法的前提下，立体定向神经干细胞移植手术越来越受到医学界的注目，神经干细胞移植能有效改善小脑共济失调的共同病理变化小脑萎缩，从而达到临床缓解病情，改善症状的目的。但是神经干细胞移植治疗小脑共济失调仍有许多有待解决的问题。

预后：获得性小脑性共济失调是一种由多种原因引起的小脑功能障碍，其预后因病因、病情严重程度和治疗效果等因素而异。一般来说，它的预后与以下因素有关：病因：不同病因引起的预后也不同。例如，感染性通常在治疗后可以完全恢复，而自身免疫性则可能需要长期治疗和管理。病情严重程度：轻度患者通常可以完全恢复，而重度患者可能需要长期康复治疗才能改善症状。治疗效果：及时、有效的治疗可以显著改善预后。例如，对于代谢性引起，及时纠正代谢异常可以防止病情进一步恶化。总的来说，获得性小脑性共济失调的预后是不确定的，但通过积极的治疗和管理，可以显著改善患者的生活质量和症状。

参考文献：

［1］ 张琳琳，陈宥伊． 石学敏院士针刺治疗小脑性共济失调 1 例报道［J］． 新中医，2014，46( 4) : 253-254．

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［4］ 孙怡，杨任民，韩景献．实用中西医结合神经病学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０１１：８５４－８５５．

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