中医科

妊娠期间，狼疮性肾炎患者容易出现狼疮复发，且难以与妊高症，溶血、肝酶升高及血小板减少（HELLP）综合征相鉴别，需要临床医师认真对待。狼疮性肾炎怀孕期间会有哪些并发症？发生这些并发症时，该怎么办呢？1、妊娠期高血压因妊娠停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及妊娠水钠潴留的缘故，妊娠后期易出现高血压。鉴于胎盘供血问题，妊娠患者的血压控制目标可放宽至140/90mmHg以下。襻利尿剂可以降低血管灌注而影响胎盘供血，应避免使用，但可以应用噻嗪类利尿剂。考虑到妊娠安全性，常选择非内科常规降压药物作为妊娠期降压用药，如拉贝洛尔、肼苯哒嗪和甲基多巴等。2、妊娠期狼疮肾炎系统性红斑狼疮性肾炎可以和先兆子痫并存，先兆子痫的终极处理为中止妊娠，重症系统性红斑狼疮性肾炎患者的最佳处理亦为中止妊娠，延迟手术可能会造成严重的后果。妊娠期系统性红斑狼疮性肾炎复发可表现为活动性尿沉渣（肾源性红细胞和管型）和尿蛋白阳性，尤其需要特别重视妊娠早中期出现的尿检异常，妊高症的尿检异常多在妊娠中后期出现。系统性红斑狼疮性肾炎复发常伴补体C3和C4降低，但作为炎性反应物，在正常妊娠和先兆子痫时，C3和C4是升高的。3、狼疮合并抗磷脂综合征伴有抗磷脂综合征的狼疮患者妊娠时，应在妊娠早期应用小剂量阿司匹林。如果患者具有不良妊娠史，如流产、先兆子痫或有证据显示胎盘供血不足，则需要应用低分子量肝素（20～30单位，每日两次）和小剂量阿司匹林。在分娩前将低分子量肝素转换为普通肝素，在分娩时或剖腹产前8小时停用肝素，避免出血。普通肝素通过阻断补体激活而具有一定的抗炎作用。静脉应用丙种球蛋白可能具有一定疗效，可反复应用，但两次应用间隔须在1个月以上。此类患者产后处于高凝状态，因此在产后6周内建议进行预防性肝素治疗。许多狼疮患者在妊娠期间发病或病情加重，但有关妊娠期间狼疮活动是否更加常见的研究结果并不一致。新观点认为，妊娠期间狼疮活动可能与妊娠前停止所有治疗有关。4、系统性红斑狼疮性肾炎活动是妊娠禁忌证系统性红斑狼疮可累及全身各重要器官，最常见的是系统性红斑狼疮性肾炎。系统性红斑狼疮性肾炎活动对母婴均有不良影响，是妊娠禁忌证，因此通常推荐在系统性红斑狼疮性肾炎缓解超过6个月后开始妊娠，以避免肾炎恶化及流产或死产风险。妊娠期间应密切监测系统性红斑狼疮性肾炎是否活动。5、抗Ro、La抗体可致新生儿狼疮综合征狼疮患者的抗Ro和（或）抗La抗体常阳性，在妊娠16周后可通过胎盘传递给胎儿，出现母婴传播。胎儿出生后可发生新生儿狼疮综合征，表现为一过性狼疮样皮疹、完全性房室传导阻滞、血细胞减少、肝功异常等。严重并发症为先天性心脏传导阻滞（CHB），死亡率高达20%，存活者多需要置入永久性心脏起搏器。胎儿出生后6个月内母体来源的自身抗体完全降解，病情随之缓解，然而3度房室传导阻滞不可逆转。6、狼疮患者产科并发症发生率高狼疮患者妊娠时高血压发生率高达25%，常导致先兆子痫、宫内发育迟滞（IUGR）等产科并发症发生率增高。部分狼疮患者合并抗磷脂抗体综合征（APS），表现为血栓、习惯性流产、宫内发育迟缓和早产。因此，狼疮患者计划妊娠前须慎重考虑，最佳条件为：无重要脏器受累、病情稳定至少半年以上、泼尼松用量小于10mg/d、停用各种妊娠期间禁用的免疫抑制剂半年以上、肾功能正常、尿蛋白阴性（24h尿蛋白小于0.5g）、抗磷脂抗体转阴3个月以上。狼疮患者计划妊娠前需要与风湿科医师充分沟通，在妊娠前，应完善体格检查、血压测定，以及血常规、肝肾功能、尿常规、尿沉渣、24小时尿蛋白定量、补体水平、抗核抗体[包括抗dsDNA抗体和抗可提取性核抗原（ENA）抗体]、抗磷脂抗体等实验室检查。

肾病综合征是各种肾小球疾病引起的临床综合征。定义为：大量蛋白尿33.5 g/d；低白蛋白血症，血浆白蛋白<30 g/L；常伴程度不等的水肿和高脂血症，大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断必需条件。 成人原发肾病综合征中主要的病理类型依次为膜性肾病（MN）、局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）和微小病变性肾病综合征（MCD），具体病因尚不明。在仔细排除继发因素（包括遗传因素）后，才能诊断原发肾病综合征。微小病变性肾病综合征 MCD典型临床表现是肾病综合征，仅15%左右伴镜下血尿，一般无持续性高血压和肾功能减退，发展到终末期肾病（ESRD）不多见。因为肾上腺皮质激素治疗能明显提高患者早期达到完全缓解的比例，为治疗首选。泼尼松1 mg/kg·d（最大不超过80 mg/d），约76%患者在治疗8周达到完全缓解，最长可观察到16周。治疗期间要注意肾上腺皮质激素剂量的调整，之后每2~4周减少原使用量的10%，15 mg/d以下时减量应更加缓慢，以减少复发。 对于肾上腺皮质激素依赖或反复复发患者，可以以泼尼松1 mg/kg·d、环磷酰胺2 mg/kg·d联合治疗12~16周。若该治疗不能维持患者长期缓解，或对于有糖皮质激素使用禁忌和糖皮质激素抵抗患者，使用环孢素治疗。起始剂量3.5~4 mg/kg·d，滴定谷浓度在100~200 ng/ml，4~6月后，如果出现部分缓解或完全缓解，则开始缓慢减量，每1~2月减0.5 mg/kg·d，疗程至少1年，可以小剂量（1~1.5 mg/kg·d）长期维持。联合使用小剂量糖皮质激素（泼尼松0.5 mg/kg·d或以下）可以提高缓解率。如果无效，应停用环孢素，重复肾活检核查诊断后，依次考虑他克莫司（FK506）、吗替麦考酚酯（MMF）和硫唑嘌呤。 为减少激素依赖患者对肾上腺皮质激素的依赖程度以及对环孢素抵抗的患者，可试用FK506，起始剂量0.05~0.1 mg/kg·d，滴定谷浓度5~10 ng/ml，4~6月后，如果出现部分缓解或完全缓解，则开始缓慢减少剂量。其临床使用经验仍需积累。 对上述治疗无效的患者，可以试用MMF或硫唑嘌呤。 局灶节段性肾小球硬化症 FSGS是以局灶节段分布的肾小球硬化为基本病理改变的一组肾小球疾病，病因包括原发性、继发性和遗传性三大类，病理上分型为：塌陷型、尖端型、细胞型、门部型和非特异型。 FSGS患者中，100%有不同程度的蛋白尿，60%以上为肾病综合征，约50%存在不同程度的血尿，1/3起病时伴有高血压、肾功能不全，常有肾小管功能受损表现。对于持续肾病综合征，若不予以治疗，在5～10年内将有超过50%的患者进入ESRD。 由于单独使用肾上腺皮质激素治疗患者完全缓解率低，长期大剂量（泼尼松1 mg/kg·d）使用常伴有糖皮质激素明显副作用，首选治疗方案是大剂量糖皮质激素（泼尼松1 mg/kg·d）联合环磷酰胺或者小剂量糖皮质激素（泼尼松<0.5 mg/kg·d）联合环孢素A治疗。 对于环孢素A治疗无效的患者，他克莫司（0.05~0.1 mg/kg·d，血药谷浓度5~10 ng/ml）可能有效。 对于糖皮质激素依赖、反复复发者，环磷酰胺、环孢素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯（1~2 g/d，3~6月）可能有利于延长维持缓解时间。 上述治疗无效的患者，可以试用立妥昔单抗或血浆置换。 膜性肾病 大部分膜性肾病患者表现为肾病综合征，其余患者为非肾病范围内蛋白尿。50%的患者可有镜下血尿，罕见有红细胞管型或肉眼血尿。大部分患者血压正常。大多数患者起病初肾功能正常，通常肾功能不全进展比较缓慢。 膜性肾病的自然病程差异较大，部分患者自然缓解，部分患者则进展至ESRD。血肌酐正常、蛋白尿持续小于4 g/d为低危患者；血肌酐正常或基本接近正常、尿蛋白为4~8 g/d为中危患者；肌酐不正常或持续恶化、尿蛋白>8 g/d者为高危患者。对于中、低危患者，可考虑仅应用非免疫抑制治疗。对于高危患者，则需要积极的免疫抑制治疗。单独使用糖皮质激素治疗不能有效提高完全缓解率，也不能改善肾脏长期存活。免疫抑制治疗首选糖皮质激素与烷化剂的联合使用；对足量糖皮质激素有顾虑或者有糖皮质激素禁忌证时，可用环孢素或环孢素与小剂量糖皮质激素联合治疗，其疗效相当；环孢素缓慢减量后，小剂量（1~1.5 mg/kg·d）长期维持可以避免复发。FK506在缓解蛋白尿和保护肾功能方面也有一定效果，其治疗方案仍待经验积累后方可确定。霉酚酸酯对短期减少尿蛋白可能有些作用，因缺乏更多有效性证据，仅在上述治疗无效时考虑。硫唑嘌呤不能提高IMN患者蛋白尿的总体缓解率，亦不能提高肾脏长期生存率，不推荐作为膜性肾病的常规免疫抑制治疗制剂。

饮食疗法可以延缓肾脏病的进展，在慢性肾衰早期最有效。1 限制蛋白质的摄入量：当血肌酐大于200就需要限制蛋白量，一般每公斤体重每天0.5-0.7克，其中要以动物蛋白为主，尽量不要服用豆制品，提醒注意的是日常食物中包括蔬菜、水果、啤酒。米饭均含有蛋白质，计算每天蛋白总量时要考虑在内。2 热量：保持充足的热量是长期坚持低蛋白饮食的前提，一般每天每公斤体重热量30-40千卡较合适，热量来源以复合碳水化合物为主，土豆。红薯、山药等可以作为首选(蛋白含量低、热量很高)。3 食盐：肾脏病必须控制食盐，每天5克以下，如果嫌菜味淡，可以加醋调味。4 水：一般量入为出，前一天尿量再加上500ml左右。5 其他：注意限钾（果汁、海带、紫菜、蘑菇、香蕉、枣、橘子等含量较高）、限磷（动物内脏、干贝、蛋黄、肉松、茶叶、豆类等）等。6 药食两用：包括山药、枸杞、白茅根、冬瓜皮等