骨科

每当医生向人们提起封闭时，人们都一脸畏惧的说：不打封闭，我再忍忍。 那么封闭究竟是何方神圣？作为一把双刃剑，它究竟是一针毒药，还是一剂良方？什么时候请它出马能得到最佳疗效？ 也许只有了解了这些问题，充分认识封闭，才能将这把双刃剑掌握在手。 接下来，我们一层一层揭开封闭神秘的面纱。 提问 什么叫封闭？ 封闭，字面意思不难理解，顾名思义，就是将一件事物紧密盖上或关住，严密而彻底的封口，从而与周围事物相隔绝。 而在医学上，封闭这个专业术语，更多是指对疼痛和炎症的阻断或局限，即应用局部麻醉药物和类固醇药物混合液，在痛点局部注射，从而起到止痛和缓解炎症的作用。 知识点一： 目前封闭常用药=局麻药+糖皮质激素 “这针咋那么神？为啥大夫一针下去，我原来疼痛的地方立马就好了呢？” 原因就是药液里面含有局麻药成分。 回溯封闭的起源，早在英国和前苏联时期，人们就开始应用局麻药普鲁卡因（Procaine）进行痛点注射，以制止神经刺激的产生、阻滞神经冲动的传递，从而阻断非正常的刺激向中枢神经传播，从而改善痛点局部的应激反应，缓解疼痛，加速炎症的消退。因此早期的封闭治疗又叫普鲁卡因封闭疗法。 但是，由于普鲁卡因在体内代谢速度很快，常常在注射30-45min后疼痛症状即出现反复。此时，患者很快就又找了回来：“医生，这一针是挺神的，但是扛不了多久啊……” 于是，医生在普鲁卡因中加上了另一种药：去甲肾上腺素。微量的去甲肾上腺素可以收缩注药局部的外周小血管，减慢血液流动，从而减慢普鲁卡因的吸收，来维持药效。 但很快，一些加用去甲肾上腺素的患者出现了一个严重的并发症：皮肤坏死。原因是局部血管过度收缩、时间过长，从而使皮肤严重缺乏血液供应，导致注射局部皮肤溃烂。 二十世纪中叶，亨奇、肯德尔获得了诺贝尔生理学及医学奖的消息轰动全球，他们的作品“可的松”，让一位29岁的靠轮椅活动的类风湿关节炎患者4天后站着走出医院，其抗炎作用另世界瞩目，也为封闭治疗打开了一扇新的大门。可的松也就是我们平常所说的激素。 亨奇（左）和肯德尔（右） 自此，目前最为常用的封闭药组合——局麻药+糖皮质激素——正式出现，封闭从以前单纯止痛转变为同时应用糖皮质激素缓解局部无菌性炎症反应，加速了局部炎症的消退，从而缩短患者炎症自然吸收的时间。 随着更加安全、药效更长的局麻药物的不断问世，多种局麻药包括：利多卡因、罗哌卡因和布比卡因等不断走入我们的视野，各种局部注射用糖皮质激素如：复方倍他米松、曲安奈德在临床的应用也逐渐增多。实际临床中的组合应用，主要由患者主诉疼痛性质不同、医生用药习惯不同而大同小异。 揭开了封闭由来的面纱，我们就对它认识了一大半，剩下的疑问，我们都可以从现有的知识中解答了。 知识点二： 肌腱断裂因素多，封闭不背这个锅 作为患者，要想接受封闭治疗，首先要接受它带来的副作用，而肌腱断裂则是在公众媒体出现最多、视觉冲击最大，给人带来恐惧感最大的一个并发症。我们电视上最常见的就是肌腱断裂部位就是跟腱，严格地说，绝大部分来源于体育节目。人们就会误以为，运动员打封闭是家常便饭，所以是封闭导致的肌腱断裂。 然而，事实并非如此。去除了封闭的因素，高强度的体育运动本身对跟腱要求非常之高，国内统计，跟腱断裂的运动性损伤占比高达46.34%，在21-30岁人群中分布最多，在各项运动中的发病率也随着运动强度升高而升高。 这就说明了高强度运动下对跟腱的反复损伤可能是跟腱断裂的主因。当然也有学者将跟腱断裂归咎于短时间、大剂量激素的封闭治疗，但混杂因素较多，并且目前并没有一个封闭激素用量的标准，从临床经验来说，曲安奈德20mg+1%利多卡因4.5ml，每周注射1次，注射次数不超过3次时比较安全合理的封闭治疗方法。 需要指出的是，由于封闭掩盖了疼痛症状，实际痛点局部损伤仍未修复，封闭后贸然进行剧烈活动极有可能加重该损伤，因此封闭后进行适量而科学的康复锻炼，为损伤处留出自我修复的时间，也是预防肌腱断裂的重点。 患者：“我的运动量不大，打封闭以后好好休养，肌腱断裂再也不怕了，可是听说用了激素，会变成满月脸，水牛背，还可能骨质疏松骨折，我又犹豫了” 医生想说的是，对于糖皮质激素应用的并发症的担心也是完全没有必要的，因为激素只用于局部，而非全身，并且用量非常小，短期应用，它的副作用完全可以忽略。 知识点三： 踝膝髋脊肩肘腕，关节注射控感染； 四肢肌腱加躯干，充分休息避强难； 颈胸腰骶周神经，既能诊断又减痛； 每周一次不超三，安全提质不愁烦。 释意 踝、膝、髋、脊、肩、肘、腕关节如果存在无菌性炎症引起疼痛，休息又不能很好地缓解时，是封闭治疗的指征，但关节内注射，一定要注意无菌操作与伤口清洁，引起关节腔内感染后果严重。 四肢躯干肌肉筋膜肌腱等损伤后，存在局部压痛点的，可以行封闭治疗缓解疼痛与炎症，但是封闭后一定要注意休息，给它们修复的时间，避免高强度高难度锻炼导致原有损伤加重。 当出现脊神经根的疼痛不能明确定位时，你可以考虑去封闭，此时封闭又可以作为一种诊断手段，诊断的同时还有治疗的效果，一箭双雕。 对于封闭注射频率，笔者建议视症状恢复情况每周1次，连续不超过3次，保证用药安全，以避免激素用量大导致相关并发症发生。 这首小诗囊括了很多知识点，在最后，再叮嘱大家一次，每当需要打封闭的时候，默念此秘籍，您将掌握封闭治疗过程中的各种注意事项，去提醒医生，去告诫自己。这样一来，你就一定能告别恐惧，不再抓狂！

人体骨骼中的矿物含量在 30 多岁时达到最高，医学上称之为峰值骨量。之后，随着年龄的增大，骨骼会逐渐退化，骨量减少，骨质疏松的概率大大增加。 确诊骨质疏松，医生会采取怎样的治疗方法呢？ 骨质疏松从任何阶段开始治疗都比不治疗好。 但越早得到正规检查，进行规范用药，就可以在越大程度上降低骨折发生风险，缓解骨痛等症状。 骨质疏松的预防和治疗需在医生指导下进行，其防治策略包括基础措施和药物治疗两部分。 基础措施包括调整生活方式和骨健康基本补充剂。 调整生活方式 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食； 注意适当户外运动； 避免嗜烟、酗酒； 慎用影响骨代谢的药物； 采取防止跌倒的各种措施。 骨健康基本补充剂包括钙剂和维生素 D 必要时，还需要进行药物治疗。包括抗骨吸收药物、促进骨形成药物以及一些多重机制的药物。当然，这些药物必须在医师的指导下应用。

【术前准备】：床上训练仰卧位排尿，学会正确使用便器，练习深呼吸及有效咳嗽。术前一天训练俯卧位，以适应术中体位的摆放。【健康教育】1.饮食的调养：宜进食清淡易消化的食物，禁牛奶，甜食，避免产气而引起腹胀。禁骨头汤、油腻汤类，避免消化不良及腹泻。多饮水，多食水果、蔬菜，防止便秘。术后多食高蛋白，高钙丰富的食物，以促进伤口愈合。2.功能锻炼： ①术后1—3天：绝对卧床休息1天。平卧时双膝下垫一枕头使腰部充分休息。如出现下肢肿胀、麻木，可用枕头垫于下肢。逐步开始练习直腿抬高法——仰卧位，双手压于臀下，慢慢抬起双下肢，膝关节可微屈，坚持10—15秒，然后放下。可有效防止神经根粘连。可在充气支具或腰围保护下适当进行室外活动，避免做弯腰、扭腰的动作，量力而为。 ②术后一周：开始进行腰背肌锻炼，以增加腰背肌力量，预防肌肉萎缩，增加脊柱的稳定性。方法：可先用五点支撑法：平卧，用头、双脚五点支撑，将臀部撑起，抬起最高位。1—2周后改为三点支撑法：平卧，用头、双脚三点支撑，将臀背部撑起，臀部尽量抬高。然后用飞燕点水法：俯卧，头、双上肢、双下肢后伸。腹部接触床面，呈飞燕状。所有锻炼3—4次/天。15—20下/次。循序渐进，逐渐增加次数。可在充气支具或腰围保护下适当进行室外活动，避免做弯腰、扭腰的动作，量力而为。 ③出院后：继续进行腰背肌功能锻炼，充气支具或腰围保护下适当进行室外活动，避免做弯腰、扭腰的动作。术后三个月内避免腰部剧烈活动和重体力活动，三个月时来院复查一次。术后6个月，经循序渐进地腰背肌功能锻炼后可逐步恢复体力劳动，但避免腰部过快旋转，过度举重、提重物及弯腰活动，避免久坐、久立、久行及不良姿势，过度劳累，腰部着凉等，预防复发。【自我预防】1.保持良好的生活习惯，防止腰腿受凉，防止过度劳累。2.站或坐的姿势要正确，脊柱不正，会造成椎间盘受力不均匀，是造成椎间盘突出症隐状根源。正确的姿势应为“站如松、坐如钟”。胸部挺直，腰部平直。同一姿势不应保持太久。适当进行原地活动或腰背部活动，可以消除腰背肌肉疲劳。3.锻炼时压腿弯腰的幅度不要太大，否则不但达不到预期目的，还会造成椎间盘突出。4.提重物时不要弯腰，应蹲下拿到重物，然后慢慢起身，尽量做到不弯腰。5.饮食均衡，蛋白质、维生素含量宜高，脂肪、胆固醇的含量宜低，防止肥胖，戒烟戒酒。6.工作中注意劳逸结合，姿势正确，不宜久坐久站。剧烈体力活动前先做准备活动。7.避寒保暖。8.平时应加强，腰背肌锻炼，加强腰椎稳定性。