滕州市中心人民医院

先天性甲低是因甲状腺激素产生不足或其受体缺陷所致的先天性疾病，如果出生后未及时治疗，先天性甲低将导致生长迟缓和智力低下。 病因和分类临床表现一、新生儿期多数先天性甲低患儿出生时无特异性临床症状或症状轻微，但仔细询问病史及体格检查常可发现可疑线索，例如母亲怀孕时常感到胎动少、过期产、巨大儿，生后可出现黄疸较重或者黄疸消退延迟、嗜睡、少哭、哭声低下、纳呆、吸吮力差、皮肤花纹（外周血液循环差）、面部臃肿、前后囟较大、便秘、腹胀、脐疝、心率缓慢、心音低钝等。如果中枢性甲低合并其他垂体促激素缺乏，可表现为低血糖、小阴茎、隐睾以及面中线发育异常，如唇裂、腭裂、视神经发育不良等。 二、婴幼儿及儿童期临床主要表现为智力落后及体格发育落后。患儿常有严重的身材矮小，可有特殊面容（眼距宽、塌鼻梁、唇厚舌大、面色苍黄）、皮肤粗糙、黏液性水肿、反应迟钝、脐疝、腹胀、便秘以及心功能及消化功能低下、贫血等表现。 诊断一、新生儿筛查卫生部规定新生儿先天性甲低筛查方法为足月新生儿出生72 h后，7 d之内，并充分哺乳，足跟采血，滴于专用滤纸片上测定干血滤纸片TSH值。该方法只能检出原发性甲低和高TSH血症，无法检出中枢性甲低、TSH延迟升高的患儿等。 低或极低出生体重儿由于下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈建立延迟，可能出现TSH延迟升高，为防止新生儿筛查假阴性，可在生后2～4周或体重超过2500 g时重新采血复查测定TSH、FT4。 二、确诊性检查测定血清FT4和TSH，FT4浓度不受甲状腺结合球蛋白（TBG）水平影响。若血TSH增高、FT4降低者，诊断为先天性甲状腺功能减低症。若血TSH增高、FT4正常，可诊断为高TSH血症。若TSH止常或降低，FT4降低，诊断为继发性或者中枢性甲低。 治 疗无论是原发性或者继发性先天性甲低，一旦确定诊断应该立即治疗。对于新生儿筛查初次结果显示干血滤纸片TSH值超过40 mU／L，同时B超显示甲状腺缺如或发育不良者，或伴有先天性甲低临床症状与体征者，可不必等静脉血检查结果立即开始左旋甲状腺素钠（L-T4治疗）。不满足上述条件的筛查阳性新生儿应等待静脉血检查结果后再决定是否给予治疗。 治疗首选L-T4（优甲乐） ，新生儿期先天性甲低初始治疗剂量10～15μg/（kg?d），每日1次口服，尽早使FT4、TSH恢复正常，FT4最好在治疗2周内，TSH在治疗后4周内达到正常。对于伴有严重先天性心脏病患儿，初始治疗剂量应减少。治疗后2周抽血复查，根据血FT4、TSH浓度调整治疗剂量。 在随后的随访中，甲状腺激素维持剂量需个体化。血FT4应维持在平均值至正常上限范围之内，TSH应维持在正常范围内。L-T4治疗剂量应随静脉血FT4、TSH值调整，婴儿期一般在5～l0μg/（kg/d），1～5岁5～6μg/（kg/d），5～12岁4～5μg/（kg/d）。药物过量患儿可有颅缝早闭和甲状腺功能亢进临床表现，如烦躁、多汗等，需及时减量，4周后再次复查。 对小婴儿，L-T4片剂应压碎后在勺内加入少许水或奶服用，不宜置于奶瓶内喂药，避免与豆奶、铁剂、钙剂、消胆胺、纤维素和硫糖铝等可能减少甲状腺素吸收的食物或药物同时服用。 对于TSH大于10 mU／L，而FT4正常的高TSH血症，复查后TSH仍然增高者应予治疗，L-T4起始治疗剂量可酌情减量，4周后根据TSH水平调整。 对于TSH始终维持在6～10 mU／L的婴儿的处理方案目前仍存在争议，在出生头几个月内TSH可有生理性升高。对这种情况的婴儿，需密切随访甲状腺功能。 对于FT4和TSH测定结果正常，而总T4降低者，一般不需治疗。多见于TBG缺乏、早产儿或者新生儿有感染时。 对于幼儿及年长儿下丘脑-垂体性甲低，L-T4治疗需从小剂量开始。如伴有肾上腺糖皮质功能不足者，需同时给予生理需要量皮质素治疗，防止突发性肾上腺皮质功能衰竭。如发现有其他内分泌激素缺乏，应给予相应替代治疗。 随访随访需定期复查患儿血FT4、TSH浓度，以调整L-T4治疗剂量。治疗后2周首次进行复查。如有异常，调整L-T4剂量后1个月复查。1岁内每2～3个月复查1次，1岁以上3～4个月复查1次，3岁以上6个月复查1次，剂量改变后应在1个月后复查，并同时进行体格发育评估，在1岁、3岁、6岁时进行智力发育评估。 部分高TSH血症患儿在随访过程中可发现血FT4增高，需逐步减少服用的L-T4剂量，直至停药观察。 先天性甲低伴甲状腺发育异常者需要终生治疗，其他患儿可在正规治疗2～3年后尝试停药1个月，复查甲状腺功能、甲状腺B超或者甲状腺放射性核素显像。治疗剂量较大的患儿如要停药检查，可先减半量，1个月后复查。如TSH增高或伴有FT4降低者，应给予甲状腺素终生治疗。如甲状腺功能正常者为暂时性甲状腺功能减低症，继续停药并定期随访1年以上，注意部分患儿TSH会重新升高。

食物过敏是由免疫机制介导的食物不良反应，其中牛奶蛋白过敏（cow's milk protein allergy, CMPA）多见于婴幼儿，为牛奶蛋白引起的异常或过强的免疫反应，可由IgE介导、非IgE介导或两者混合介导。 牛奶蛋白过敏临床表现牛奶蛋白过敏症状多样，通常无特异性，最常累及消化道、皮肤黏膜和呼吸道。因此，病史应重点询问牛奶摄入与临床表现的关系，包括症状出现的年龄、进食后症状出现的时间、症状是否均与进食牛奶有关、停食牛奶后症状是否有改善、最近一次出现症状的时间等。家长记录连续2周内的饮食日记可提供更为可靠的病史资料。此外，对于有牛奶蛋白过敏高风险的儿童应重点关注。 根据临床表现可将牛奶蛋白过敏分为轻～中度和重度。 具有一种或多种下列症状为轻～中度牛奶蛋白过敏：①胃肠道：反复反流、呕吐、腹泻、便秘（伴或不伴肛周皮疹）、便血；②皮肤：湿疹样表现、红斑、风团、血管性水肿；③呼吸系统：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息；④一般情况：持续肠痉挛（≥3h/，≥3次／周，持续≥3周）。 具有1种或多种下列症状为重度牛奶蛋白过敏：①胃肠道：由于拒食、腹泻、呕吐或反流造成生长障碍、中到大量的便血造成血红蛋白下降、蛋白丢失性肠病、内镜或组织学证实的肠病或溃疡性结肠炎；②皮肤：严重渗出性湿疹样表现伴有生长障碍、低蛋白性贫血或缺铁性贫血；③呼吸系统：伴有呼吸困难的急性喉头水肿或支气管阻塞；④严重过敏反应：症状进展迅速、累及两个以上器官系统，尤其是心血管系统，出现如血压下降及心律失常等表现，甚至过敏性休克。 牛奶蛋白过敏的诊断方法（1）皮肤点刺试验（skin prick test）：可采用新鲜牛奶或者商品化牛奶蛋白过敏原提取液进行皮肤点刺，但新鲜牛奶点刺试验还存在标准化、感染等问题，需要谨慎对待。当阳性对照（组胺：10 mg/ml）丘疹平均直径d［（最长径＋与之垂直横径）/2］≥3 mm，阴性对照（生理盐水）丘疹平均直径＜3mm时，牛奶蛋白抗原反应的丘疹平均直径较阴性对照大3 mm为阳性。皮肤点刺试验阴性可基本排除IgE介导的CMPA；阳性尚不能确诊，需排除假阳性以及致敏状态。皮肤点刺试验为体内实验，可能出现严重过敏反应，必须在具备急救设施的医院内在专科医生监督下操作。此外，皮肤点刺试验对非IgE介导的CMPA（如牛奶蛋白诱导的肠炎、结肠炎等）不具诊断价值。 （2）血清牛奶特异性IgE抗体测定：为体外筛查试验。牛奶特异性IgE抗体阳性而无临床症状，考虑为临床致敏状态。随牛奶特异性IgE浓度增加，出现需治疗的症状几率亦增加，但确诊仍需口服牛奶激发试验。 牛奶蛋白诱导的食管炎、胃肠炎、结肠炎等多属非IgE介导，或为混合型（IgE和非IgE共同介导），故难以用皮肤点刺试验和血清特异性IgE检测结果判断。若病史提示症状与牛奶摄入密切相关时，可行消化道内镜检查。内窥镜检查可获取消化道黏膜标本，若黏膜下嗜酸细胞每高倍视野＞15～20个，即可诊断为嗜酸细胞浸润。由于食物蛋白进入人体后都会诱导机体产生食物特异性IgG抗体，故临床上不能以食物特异性IgG检测作为筛查和诊断食物过敏的方法。 （3）牛奶回避、口服激发试验：口服激发试验开始前应先进行牛奶回避试验。饮食中回避牛奶或奶制品2～4周，记录临床症状；若症状改善，考虑该儿童临床症状可能与CMPA有关，需行口服牛奶激发试验确诊。口服牛奶激发试验包括开放激发试验（open challenge test）和双盲安慰剂对照激发试验（double-blind placebo-controlled challenge test），后者是确诊的“金标准”。由于婴幼儿多表现为客观临床症状，基本不受心理因素影响，故可用开放激发试验确诊。激发试验时牛奶初始量以不能引起症状的小剂量开始，通常将1滴牛奶滴在嘴唇；激发量逐渐增加为0.5、1.0、3.0、10、30、50、100、200ml。每次增量间隔时间应根据病史或怀疑的过敏类型来确定，一般为20～30 min。激发过程中监测并记录相关症状，当激发试验诱发出症状，即可确诊牛奶过敏。若未能诱发出症状，医生应指导家长离院后继续观察儿童表现至少72 h，并仔细记录症状，以免漏诊迟发型CMPA。 口服牛奶激发试验费时、费力、家长与儿童的依从性差，且因存在一定风险，故须在具有急救设备的医院内并由专业人员实施。对于曾发生过严重CMPA反应的患儿不宜进行激发试验。 牛奶蛋白过敏的饮食管理及治疗目前缺乏特异性治疗方法。回避牛奶蛋白是最主要的治疗措施。 （一）饮食管理治疗牛奶蛋白过敏的最佳方法是回避牛奶蛋白，同时给予低过敏原性配方替代治疗，以提供生长所需的能量及营养。 1．人乳喂养儿发生CMPA：继续人乳喂养，母亲需回避牛奶及其制品至少2周；部分过敏性结肠炎儿童母亲需持续回避4周。若母亲回避牛奶及其制品后儿童症状明显改善，母亲可逐渐加入牛奶，如症状未再出现，则可恢复正常饮食；如症状再现，则母亲在哺乳期间均应进行饮食回避，并在断离人乳后给予深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。因牛奶为钙的主要来源，母亲回避饮食期间应注意补充钙剂。 此外，严重CMPA患儿，母亲饮食回避无效时，可考虑直接采用深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。 2．配方奶喂养儿发生牛奶蛋白过敏：≤2岁CMPA患儿应完全回避含有牛奶蛋白成分的食物及配方，并以低过敏原性配方替代；＞2岁CMPA患儿由于食物来源丰富，可满足生长发育需要，故可进行无奶饮食。 （1）氨基酸配方：氨基酸配方不含肽段、完全由游离氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫原性。对于牛奶蛋白合并多种食物过敏、非IgE介导的胃肠道疾病、生长发育障碍、严重牛奶蛋白过敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推荐使用氨基酸配方。 （2）深度水解配方：深度水解配方是将牛奶蛋白通过加热、超滤、水解等特殊工艺使其形成二肽、三肽和少量游离氨基酸的终产物，大大减少了过敏原独特型抗原表位的空间构象和序列，从而显著降低抗原性，故适用于大多数患儿。＜10％牛奶蛋白过敏患儿不能耐受深度水解配方，故在最初使用时，应注意有无不良反应。 （3）大豆蛋白配方：以大豆为原料制成，不含牛奶蛋白，其他基本成分同常规配方。由于大豆与牛奶间存在交叉过敏反应且其营养成分不足，一般不建议选用大豆蛋白配方进行治疗，经济确有困难且无大豆蛋白过敏的＞6月龄患儿可选用大豆蛋白配方；但对于有肠绞痛症状者不推荐使用。 （4）其他动物奶：考虑营养因素及交叉过敏反应的影响，故不推荐采用未水解的驴乳、羊乳等进行替代治疗。 3．牛奶特异性口服免疫疗法：是指给患儿服用小剂量的牛奶蛋白以刺激机体产生免疫耐受，此方法是目前治疗食物过敏的研究热点，但尚未广泛用于临床。 （二）药物对症治疗常用的药物包括肾上腺素、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞膜稳定剂、抗组胺药以及白介素-5抗体等。对于牛奶蛋白诱发的严重过敏反应因可危及生命，迅速处理十分重要。肾上腺素是治疗严重过敏反应的首要药物。一旦发生严重过敏反应需立即使用1‰肾上腺素（1 mg/ml）0.01～0.3 mg/kg肌肉注射，必要时可15 min后重复1次。治疗关键是维持呼吸道通畅和保持有效血液循环，其他治疗药物包括糖皮质激素、抗组胺药物及β受体拮抗剂等。 （三）随访牛奶及其制品回避过程中应由专科医生及营养师共同监测患儿生长发育状况；同时教育家长在购买食品前应先阅读食品标识，避免无意摄入。牛奶蛋白回避通常需持续3～6个月，在决定是否恢复常规饮食前应进行再评估，包括SPT或sIgE、牛奶蛋白激发试验。对于重症患儿，再评估时sIgE仍处于高水平时，建议不再进行牛奶蛋白激发试验，应继续进行饮食回避。

儿童便秘是非常常见的现象，据数据显示，多达30%的儿童曾有过便秘。 一、儿童便秘病因儿童有三个时期容易发生便秘1.开始摄入固体食物或牛奶时 （1）摄入饮食改变 婴儿期摄入的饮食向固体食物过渡是便秘的一个常见触发因素，这是因为过渡期膳食含有的纤维和液体量往往不足（婴儿配方米粉提供的纤维量非常少）。 而2岁以下的儿童，纤维摄入的目标量约为5g/d。低于此目标就可能触发便秘。 （2）可能为牛奶蛋白不耐受 牛奶摄入与便秘关联的机制尚不清楚，但目前的研究中提出较多的看法为过敏机制。 在上述研究中，这类儿童更可能合并有鼻炎、湿疹或喘息的症状。也很可能存在肛裂、肛周红斑或水肿、直肠黏膜炎症的证据，以及超敏反应的征象(如抗牛奶抗原的特异性IgE抗体)。 这类儿童的便秘可能是牛奶蛋白不耐受的一种表现（牛奶蛋白不耐受在婴儿期通常表现为结肠炎或小肠结肠炎）。 2.如厕训练时 排便训练是影响儿童自尊和独立的发育里程碑。 要掌握排便技能，儿童必须发展出在厕所中排出大便前保留排便的能力和兴趣，在儿童发育做好准备之前，如果大力鼓励排便训练，可能会适得其反。 如果父母强迫儿童排便训练，则可能出现反抗，甚至导致各种问题，便秘就是其中之一。 （1）忍便不排 排便频率减少，会导致大便变硬和排便疼痛，如果排便疼痛，儿童可能会进一步忍便不排，让大便更干燥更难排，导致恶性循环（一旦忍便不排的恶性循环已开始，就只能通过软化大便以促进无痛排便来逆转）。 （2）纤维摄入不足或过量 2岁以上儿童纤维的目标摄入量等于儿童年龄加5-10g/d，前文提过，低于此摄入目标可能会导致便秘，但需注意的是，对于有忍便不排行为的儿童，摄入过量的纤维反而有增加粪便嵌塞的风险。 因此，对于有忍便不排或有粪便嵌塞病史的儿童，应在结直肠张力恢复后，如使用轻泻药成功治疗数月后，才鼓励摄入额外的纤维。 （3）过量摄入牛奶 每日摄入牛奶大于700-900ml会降低肠动力并使儿童饱足，因而减少儿童摄入其他可促进大便软化的液体和食物。 3.入学时 儿童不愿意使用学校的厕所，或作息时间的改变干扰了如厕，儿童可能会忍便不排，从而触发入学过度期的便秘。 二、如何诊断儿童功能性便秘简单一句话总结就是持续性排便困难伴有排便次数减少，并且排除器质性疾病。 1.根据罗马Ⅳ标准判断 4岁或以上的儿童和青少年，至少存在以下症状中的两种(每周至少发生1次)，并且不能用另一种疾病解释。 （1）每周排便2次或2次以下 （2）每周至少有1次大便便失禁发作 （3）憋便姿势或过度刻意控制排便(排便克制)史 （4）排便疼痛或排硬便史 （5）直肠内存在巨大粪团 （6）可能阻塞厕所的粗便排出史 2.排除婴幼儿正常的排便模式 婴幼儿由于其年龄的特殊性，有各自不同的正常排便模式，以下这些情况不属于病态： （1）足月新生儿，首次排便通常发生在出生后36小时内（早产儿可能延迟）；90%的正常新生儿出生后24小时内会排出胎粪。 （2）在出生后第1周，婴儿平均每日排便4次，具体会因婴儿是母乳喂养还是配方奶而异。母乳喂养儿在出生后最初几日排便次数可少至一日1次，随后排便频率随母乳产量增加而增加。 （3）3个月内，排便频率受喂养方式和配方奶类型的影响而异： A.母乳喂养的婴儿平均每日排便3次，有的可能每次喂奶后都会排便，有的可能最长达7日都不排便。 B.配方奶喂养的婴儿平均每日排便2次，但会根据配方奶类型而变化。比如大豆配方奶会让大便更硬，排便次数更少；水解酪蛋白配方奶使大便更松散，排便更频繁。 （4）到2岁时，平均排便次数降至略低于每日2次。 （5）4岁以后，平均排便次数略高于一日1次。 注意，婴儿还有一种特殊的现象，称为婴儿排便困难，但这也不是便秘。 婴儿排便困难是一种功能紊乱，定义为其他方面健康的婴儿在成功排出软便前用力排便或哭闹10分钟。 罗马Ⅲ标准定义发病年龄为小于6月龄，但有研究表明这一现象最晚可发生于不超过9月龄的婴儿。 这种症状可能是由于排便努力过程中未能放松盆底，此外，婴儿腹肌张力也不足，以致于不能做出Valsalva动作。 婴儿大便困难通常随着婴儿发育成熟而自行缓解，作为医生需要对父母进行恰当安慰。 3.排除便秘相关的器质性疾病 常见的器质性病因包括有牛奶(或其他膳食蛋白)不耐受；乳糜泻；甲状腺功能减退症、神经系统疾病（脑性瘫痪和椎管闭合不全）、超低出生体重儿（出生体重＜1000g）。 紧急的病因包括有婴儿先天性巨结肠、骶部畸胎瘤、肉毒中毒，而所有年龄出现囊性纤维化、铅中毒、肠梗阻，都可能导致便秘相关的器质性疾病。 这里解释下先天性巨结肠（赫什朋病），在表现出便秘的新生儿和小婴儿中，它是一个很重要的原因。 该病是一种结肠运动障碍，其原因是直肠和远端结肠神经节细胞先天性缺失。 因此，受累的结肠段不能放松，导致功能性阻塞。虽然本病少见(5000例活产儿中约有1例)，但及时诊断对于避免并发症很重要，并发症可能危及生命。 若出现以下情况，应怀疑存在该病：出生后第1周出现症状，胎粪延迟排出(出生后超过48小时才首次排出胎粪) 、腹部膨隆、呕吐。 三、儿童便秘该如何治疗（1）急性便秘（4周以内） 急性便秘多由膳食改变(如过渡至固体食物)引起，采用膳食干预通常有效。 ①未添加固体食物的婴儿：可向配方奶粉中加入不能消化、有渗透活性的碳水化合物来治疗，并逐步调整剂量来诱导每日排便。 *加入富含山梨醇的果汁(如苹果汁、西梅汁或梨汁)，合理起始剂量是每日2-4盎司（约58-116ml）的100%果汁。*加入乳果糖(每日约1mL/kg) ②已添加固体食物的婴儿：用杂粮麦片或大麦麦片替代米粉；用富含山梨醇的水果泥比如西梅泥或纤维含量高的蔬菜如豌豆泥替代其他的果蔬泥；绿叶蔬菜不可打成泥，剁碎即可。 那么，我们能否使用开塞露帮助婴儿排便呢？ 如果直肠内的大便很硬，偶尔可使用甘油栓刺激直肠。但不应频繁采用这些干预措施，因为婴儿可能形成依赖于直肠刺激以启动排便的行为习惯；此外，甘油可能刺激肛门或直肠黏膜。 （2）慢性便秘/复发性便秘 膳食调整和急性便秘相同，区别在于对于充分采取了膳食干预，但仍存在持续或复发性便秘的6个月以上的婴儿建议使用渗透性泻药治疗（PEG 3350，如Miralax、乳果糖，PEG 3350国内没有，国内普遍使用乳果糖）。 一般用药1-2天即起效，会软化大便，消除孩子排便的痛苦，重新建议正常排便反射；然后维持用药一段时间维持大便软化，通常维持用药2个月或在便秘症状消失1个月后逐渐减量（不超过3个月）。 需避免对婴儿使用刺激性轻泻药(如番泻叶、比沙可啶)、矿物油和灌肠剂，因为这类药物可能有不良反应。 2.1岁以上儿童 （1）急性便秘 ①大便较硬和排便费力但疼痛轻微且没有忍便不排行为、出血或肛裂的儿童，改变膳食可能就足够了。具体有以下几点建议： A.推荐天然含较高纤维的食物； B.保证每日摄入充足的液体（960-1920mL，每日最低液体摄入量为10kg摄入960ml，每增加1kg增加50ml)，除非该儿童存在脱水，否则没有必要增加液体摄入量； C.限制奶量不超过700ml或暂停牛奶，食用酸奶或钙强化豆奶代替； D.暂停入厕训练；或在饭后10分钟左右让孩子去排便，有助于训练孩子养成每天固定时间自主排便的习惯。 ②有忍便不排行为、排便时疼痛、直肠出血或肛裂的儿童，除了以上治疗外，初始期建议使用渗透性泻药辅助治疗，局部应用凡士林来治疗肛裂。 （2）复发性便秘 除了和急性便秘一样的治疗外，最重要的是识别并处理那些持续性膳食问题和/或任何诱发事件。 诱发事件可能包括排便疼痛反复发作(如肛裂、大便干硬所)、害怕使用学校的厕所、轻泻药治疗不充分和过早停用，以及在餐后或在学校没有足够时间使用厕所等。 最后总结一下，便秘虽然不是什么严重疾病，但是治疗并不那么容易。