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中国人民解放军总医院第一医学中心

心血管内科

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疾病： 心脏搭桥
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青少年也需要做冠脉搭桥手术吗？“医生，我没有听错吧。我们家孩子才十几岁，就需要做心脏搭桥手术了？”家长焦急地问道。“是的，您没听错。以目前的症状和检查结果来看，孩子心脏主要的冠状动脉里面已经长满了血栓，心肌缺血很严重，已经到了需要做心脏搭桥手术的程度了”。外科医生如是回答。病程追溯回8年前，小燕（化名）在无明显诱因下出现持续多日发热伴有全身散在皮疹，经过抗炎及退热治疗后并无明显改善，后期又出现结膜充血、手指蜕皮等表现。超声心动图及心脏CT检查提示冠状动脉扩张。小燕最终被诊断为皮肤黏膜淋巴结综合征，即川崎病。川崎病是由日本儿科医生川崎富作于1967年首次报道，是儿童时期一种病因不明，以急性发热、皮肤黏膜病损和淋巴结肿大为主要临床表现的全身性血管炎。川崎病好发于亚裔人群，尤其是东亚人群，90%为5岁以内患者，男女发病比率约为1.5~1.8:1。川崎病的诊断标准临床表现是诊断KD的主要依据,发热持续5天以上，同时具备以下主要症状者中的4条可确诊。1.肢体末端变化：急性期掌跖有红斑，手足硬性，亚急性期(2-3周后)手指、脚趾、甲床皮肤移行处有膜样脱皮；2.多形性红斑；各种皮疹均可见，以多形性红斑多见，急性期可出现肛周蜕皮；3.双眼结膜非渗出性充血，不伴疼痛和畏光，无水肿或角膜溃疡；??????????4.口唇潮红皲裂，杨梅舌，口腔和咽部黏膜弥漫性充血；5.颈部淋巴结肿大，直径≥1.5cm,通常是单侧，不伴红肿及波动感。如果上述5项中符合不足4项，但超声心动图提示存在冠状动脉损害，也能够诊断为川崎病。川崎病属于自限性疾病，多数预后良好。目前治疗已形成规范：1.急性期治疗主要有静脉注射免疫球蛋白（缩短病程和预防或减轻心血管并发症）、口服阿司匹林（抗血小板凝集预防冠状动脉血栓形成）以及糖皮质激素（缩短病程，减轻症状）等；2.一般对症治疗包括支持治疗，补液、保肝、保心肌、控制心力衰竭和纠正心律失常等；3.注意口腔护理及皮疹清洁，避免感染。川崎病急性期治疗为1-2周，以控制急性炎症为主，后续仍需维持用药6-8周。小燕经过治疗后症状很快消失，身体也逐渐恢复正常。但是问题还没有彻底解决。据统计，约25-30%未治疗及3-5%治疗后川崎病患儿会发生冠状动脉病变，主要累及冠脉主干近端，以左前降支最多见，其次为左回旋支和右冠脉。冠状动脉瘤多在病后第2周出现，3～8周发展到最大，约半数可在2年内消散，1/4的瘤体有所减小，余下1/4则逐渐增大发展成巨大冠状动脉瘤（＞8mm）伴瘤内血栓（图1）。小燕的情况就属于后者，在症状消失后，家长并没有让她继续足疗程服药，也没有定期复查超声心动图随访冠状动脉损害的变化情况。川崎病引起冠状动脉损害的病理基础是血管内膜纤维增生、中层纤维板断裂以及血管外壁增生膨出。简单来说，就是病变段冠状动脉纤维组织堆积形成血栓并由内向外增生，造成冠脉内径狭窄但外部扩张，血流经过此处流速明显减慢并形成内部涡流继而沉积下来进一步加重狭窄，最终影响心肌灌注。??小燕本次就诊的症状主要表现为反复的胸闷胸痛，活动耐量明显下降，甚至发生过一次晕厥。门诊心电图提示ST段上抬，T波改变。超声心动图显示左侧冠脉巨大动脉瘤。入院后进一步心导管检查显示左侧冠状动脉主干瘤样扩张伴血栓及钙化形成，回旋支近端闭塞。心脏外科、心脏内科及影像科等多学科会诊讨论认为：小燕的左侧冠状动脉主干严重狭窄，回旋支近端接近闭锁，造成左心室心肌缺血，收缩功能也明显下降（左心室射血分数46%，正常值为55-65%），需要尽快行心脏搭桥手术。心脏搭桥手术，又称冠状动脉旁路移植术（图2），主要适用于缺血性心脏病。当一条或多条冠状动脉由于各种原因发生狭窄、阻塞导致心脏供血不足时，手术利用自身血管作桥通道跨过冠状动脉狭窄段，为远端心肌供血。手术中外科医生切除了小燕左侧冠脉主干上的巨大动脉瘤，选择生长潜能较好的胸廓内动脉作为桥血管与冠脉远端进行搭桥，使左心室心肌恢复正常血流灌注。术后7天小燕恢复良好，顺利出院。出院后规律服用半年阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板及抗凝药物预防桥血管血栓。术后1年复查，胸痛胸闷等临床症状完全消失，超声心动图显示桥血管及远端冠脉血流通畅，左心室收缩功能也恢复正常。目前川崎病的诊疗流程已十分规范，大部分患者经过标准化的药物治疗均可完全恢复。但症状的消失并不意味着治疗结束，阿司匹林在急性期可以预防血小板聚积，防止病情进展；在病情稳定后不建议立刻停药，需逐步调整剂量，继续维持6-8周；如果超声心动图提示已存在冠状动脉损害，应维持原有药物剂量直至冠脉恢复正常以后再开始减量。对于药物治疗效果不佳的冠状动脉病变，患者一经出现胸闷胸痛等临床症状应引起高度重视，需尽早进行干预治疗，避免长时间心肌缺血造成心功能进一步损害。心脏搭桥手术是治疗儿童期及青少年期川崎病合并巨大冠状动脉瘤安全有效的手段。
选择冠状动脉搭桥还是支架，究竟何去何从在我自己的冠心病患者中，很多造影显示冠心病三支病变患者推荐其搭桥，但他们一下子难以接受心脏搭桥术，特别是还伴有糖尿病的患者，理由是恐惧开胸及糖尿病伤口不易愈合，所以拒绝搭桥，强烈要求做支架。“其实这是一个很大误区，”心脏搭桥已经发展了几十年，是非常安全成熟的技术。对于糖尿病患者来说，如果血管病变复杂而勉强去做支架的手术风险更大，预后更差！而且对于预后的正确理解应该是看长期效果，特别是长期寿命，生活质量等。举个简单例子：本来适合搭桥的病人，你选了搭桥可以活到20年，而你如果违背治疗指南选择支架，尽管支架手术很成功，你第2天就下地出院了，但你可能只活到15年，而且在这15年过程中，你可能还会反复植入支架。而且这种患者支架手术时风险和意外远高于搭桥。2018最新的国际指南包括欧洲的和美国的指南，均推荐糖尿病患者更加适合搭桥。所以糖尿病患者开刀伤口愈合不好等理由完全是误解，另外从我们专业医生角度而言开胸创伤大不等于危险风险大！更不等于预后差，恰恰相反是在特定情况下是更稳妥更安全的选择！支架和搭桥其实都是殊途同归，实现血运重建，改善心肌供血如果用道路来比喻血管，那么心脏支架手术无疑是一项疏通工程：穿刺血管，使导管在血管中前行，到达冠状动脉开口处，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位，将堵塞或即将堵塞的血管支撑开、疏通，从而改善病人心脏供血，使濒危病人维持生命正常，支架创伤小，恢复快。而心脏搭桥术（冠状动脉搭桥术）则是放弃拥堵不堪的老路，搭一座新的桥梁：在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河畅通无阻一样。不过所用的材料不是钢筋水泥，而是自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。开胸创伤大不等于危险，不等于预后差，恰恰相反是在特定情况下是更稳妥更安全的选择心脏支架手术看似简单，微创，但并非说没有风险，预后就好，要看具体情况。对于冠状动脉病变复杂，如冠状动脉多支多处、迂曲、钙化、分叉多及慢性闭塞病变患者，支架手术不仅难度大，需要植入支架多，病人经济负也担重，更为重要的是出现手术并发症的风险也会明显增高，术后出现支架血栓，再狭窄的概率也比较高，尤其合并糖尿病患者,从长期预后看不如冠状动脉搭桥，所以如果有经验职业素养高的心内科医生一旦评价认为适合搭桥的，千万别勉强做支架，那是拿自己的生命去赌！冠状动脉搭桥和支架手术其实都是一项成熟安全的技术，临床应用时间也远远早于支架，而且一直为支架技术保驾护航，做支架手术过程中患者一旦出现生命危险，往往求助心外科医生来解决保命。总的来说，搭桥虽然需要开胸，开胸不等于危险，以前做个胆囊手术还需要开腹，但是是安全有效的常规手术！糖尿病也绝对不是搭桥的禁忌症！相反冠心病合并糖尿病的患者更适合搭桥,因为糖尿病患者冠脉病变的程度往往会比较严重,病变的范围更弥漫,更复杂，术后出现支架血栓，支架再狭窄的概率更高，从长远获益和手术风险看，冠状动脉搭桥远优于支架。至于伤口愈合问题，糖尿病的对它的影响也是微乎其微，很少出现伤口愈合不好的问题。
正中开胸心脏术后，胸口的钢丝需要处理吗？冠脉搭桥、瓣膜修复/置换、主动脉夹层等心脏手术，往往是通过胸部正中切口进行。在心脏操作结束后，应用钢丝将胸骨固定，然后缝合胸部肌肉和皮肤。对于留在体内的钢丝，绝大部分患者终身不需要处理，除非是钢丝刺破或磨破皮肤、局部感染等，才需要手术拔除钢丝。而留存体内的钢丝，对身体影响包括：一是不能做胸部磁共振（因为会影响图像质量），但可以做头部和腹部的磁共振；二是部分患者有胸部刺痛感，程度因人而异。刘先生，41岁，上海市人，2020年在我院做了心脏瓣膜修复手术。近期刘先生来到我的门诊，表达了想要拔除钢丝的想法。我查看了胸部伤口，发现愈合良好，问其有什么不舒服吗。刘先生自诉理由有二，一是胸部偶有不适，但程度较轻；二是去除钢丝后，以后做胸部磁共振就不受限制了。我考虑后，认为这么想也是有道理的，遂安排时间为其做这个小手术。因为手术已有3年，伤口愈合良好，从表面是看不到钢丝的。为了定位钢丝的准确位置，拍胸片时，把一个金属曲别针放在胸部伤口旁。有了这个定位，通过几个很小的切口，将钢丝完全拔除，然后仔细缝合。手术过程大概20分钟。术后1个月随访，刘先生自诉胸部比之前舒服多了，伤口愈合良好，从伤口的照片，很难看出第二次手术的痕迹。通过刘先生这个案例，让我们认识到，手术取除胸口的钢丝，对部分患者是有益的。