口腔颌面外科

大家好，现在已经晚上七点了。我是301医院口腔科的陈鹏，今天呢，我想把我这十几年在腮腺手术切口选择的一些体会跟大家聊一聊。我把腮腺手术切口主要分为7种跟大家谈谈我自己的一些体会。第一个呢，就是咱们经典的“S型”切口。这个咱做颌面外科的都很清楚就是从耳屏前，向下绕耳垂，向耳垂后，向下，弧形下行，然后到下颌角平面的位置。初学者可以向下延长一些这样目的是切开颈阔肌的时候容易分清层次，翻瓣容易些。这个切口就不多说了，大家都比较清楚。下面讲第二个切口，就是耳屏前的“拐型”切口或耳屏前的切口，放到一起来讲。针对于腮腺肿物的位置在耳垂以上，或者是肿物的下界稍微过了耳垂向下一点这种情况。这种切口呢，就是从耳垂向上延伸，根据这个肿物的大小和位置可以一直延伸到发际的位置，必要的时候可以向前拐0.5-1公分，目的是为了翻瓣显露的更好。切开以后在皮下进行翻瓣，翻开以后从寻找面神经颞支开始，然后向总干进行分离，分离的过程中会发现总干的一些分支。把这些分支找到以后，基本上就可以做到耳屏前肿物的扩大切除。第三个切口又叫“小S型”切口，实际上就是把经典的“S型”切口进行缩短，主要适合肿物在耳垂深面和附近的一些情况，根据肿物的位置、大小。把耳屏前的切口或者颌后的切口进行缩短。随着大家技术的提高，对面神经位置、解剖以及手术操作的掌握，这种切口可以越缩越短。一般如果要解剖面神经，我的建议是从解剖面神经总干开始。因为切口相对比较小，你要找面神经的分支的话一般都翻瓣翻不到那个位置，所以都是从总干开始进行解剖。我自己的一个体会呢，就是把胸锁乳突肌的前缘翻开，然后向前、向深方找到二腹肌的后腹。在二腹肌的后腹和胸锁乳突肌的交点正对的前方进行钝性分离，一般就比较容易找到面神经总干。小S型切口就是根据肿物的位置、大小，根据大家自己的情况，可以随意的缩短。我曾经做过一个大概是在耳垂前面一点，绕过耳垂向后拐，总共长度可能也就3个多公分的切口长度，解剖了面神经总干，做了个混合瘤扩大切除，完全没有问题。这个切口的下端根据肿物的位置，我们也是尽量的短，必要的时候可以延伸到下颌角，甚至是向前继续延伸，这个都可以，根据具体的情况。找面神经一般有这么几种找法。我最常用的还是找面神经总干。因为找面神经总干，对减少病人术后面瘫的发生，还是很有效的。第四个切口就是颌后切口。这个主要适合肿物在耳垂下方、在颌后区的，或者说腮腺尾叶，也可以用于一些肿物上界超过耳垂一点的这种情况，这时就要把切口延伸到耳垂后面、耳廓软骨那个位置。找面神经总干，也可以找颈支。找到颌后的面后静脉以后，这个颈支一般就在它的附近。钝性分离后一般都可以找到，然后沿着它再去寻找下颌缘支，寻找到颈面干，寻找到总干。如果颌后切口大家做的稍微向下延伸的长一点的话，也可以直接找到面神经的下颌缘支，这个可能用的医生会比较多一些，但术后下唇偏斜无力比较明显。关于颌后切口呢，我又附加了一个颌后的长切口。主要适合于肿物比较大，位置偏低，或者说在腮腺下颌升支深面的，咱们经常说的咽旁那个位置。尤其是对于这种位于下颌升支深面的肿瘤，比如最常见的神经鞘瘤、混合瘤等，颌后切口向前延伸一点，把颌下腺向前推，在下颌角的深面这个位置，我们可以打开一个空隙，可以把肿瘤从这个地方脱位出来。这样对病人来说更美观。颌下的延长，如果只做颈深上淋巴清扫的话不需要延长太多，如果是需要做一个肩胛舌骨上淋巴清扫的话，一般延长到下颌舌骨肌的后缘这个位置足够做清扫。第五个切口讲一下“大S”型切口。刚才讲的“小S”型切口，小S切口就是上面或者下面尽量的缩短。这个大S切口也是分两种，一种是在耳屏，尽量的向上延长，甚至往发际的位置去延伸，或者是向前拐，这个主要适合副腮腺，或者肿物位于腮腺上份，在前缘的位置。这样的话显露会比较好一些。“大S”型切口的另外一个就是在颌下的，其实跟刚才讲的颌后长切口的道理是类似的，都向颌下方向延长。根据具体的情况，比如说肿瘤是恶性的，需要做肩胛舌骨上的清扫，或者说是做颈深上的清扫。第六个跟大家讲一下这个耳后的发髻切口，这个以前也叫美容切口。主要针对一些对美容要求较高的。实际上就是把这种“S型”切口的后面这一部分，把这个向颌后区下行的部分，变成从耳垂下向后上拐，拐到发际的这个位置，然后沿着发际一直向下延伸。向下延伸的长度，要根据具体的情况，一般来说大家做一个适当延长之后开始翻瓣，如果觉得显露不够，接着再向下延长。皮下进行翻瓣，一般来说，所有的腮腺区的手术通过这个切口也都是能够解决。就是切口比较长，但是比较隐蔽，翻瓣一直到肿瘤的这个路径会比较长，但是显露其实是没有问题的。第七个实际上应该叫不典型切口。主要分两个：一个是有时候我们碰到二次手术、甚至三次手术，就是别人已经做过手术的这种情况。我们有时需要做一个梭型切口，把以前的瘢痕切掉。我们会碰到很多可能不同专业的人做的那个切口，有些可能不太标准。我们腮腺手术都是在面神经浅叶做的切口，所以一般不会损伤到面神经。也就是说我们可以相对比较随意的设计这种切口，主要目的就是把那个疤痕切掉。还有就是针对一些特殊病人。因为现在腮腺手术切口都是越来越小，创伤也都越来越小，对一些特殊病人，我们完全可以通过一些隐蔽的小切口进去先把肿瘤扩大切除下来，送冰冻，尤其那种不容易复发的肿瘤，可能通过这种小切口、小创伤，就把问题解决了。腮腺手术切口的选择，主要就是上面七种类型。根据具体的情况包括肿瘤的性质、大小、位置以及病人的年龄、性别、职业等进行选择。把手术做到个性化，尽量的美观、尽量的小创伤，尽量的减少对面神经的损伤。再补充一下刚才那个小切口。咱们现在都是想尽量的越来越小，怎么能充分的利用这个小切口。既然把它切开，我们就要把除了皮肤之外的皮下组织都给他充分的切开。然后，在切口的上下要分离的，在切口的两端也是尽量的潜行分离。这样小切口实际上会暴露的会比较清楚。问题解答部分：1．席庆主任提问：切口设计的原则是什么？陈鹏主任回答：实际上所有的切口都是经典的S型切口改变的。切口的原则首先是肿瘤切除的彻底性，其二就是美观，还有就是选择对面神经解剖比较方便的位置，或者说是能够显露的比较好、损伤比较小的位置。比如说位于颌后区混合瘤，深面是面神经，紧贴着的面神经都保留了。你又非要把耳屏前的腮腺都切掉，我觉得这个好像是没有什么道理。我觉得在耳屏前的肿瘤，我们应该把颌后区的腮腺去掉，因为存在一个淋巴引流途径的问题。2.高全文主任提问：肿瘤周围局部性切除是如何把握的？ 陈鹏主任回答：那个肿瘤周围的局部切除怎么把握，我有自己的一些看法，可能跟一些指南还不太一致。我觉得，对于良性的肿瘤，包括多形性腺瘤这么容易复发的肿瘤，在肿瘤周围外一个公分到两公分扩大切除，应该是足够的。我们见到很多复发的混合瘤，有时候里面有上百个大大小小的。这种感觉应该是手术中肿瘤破坏之后一些肿瘤细胞种植生成的。关于肿瘤的扩大切除，同样还是要注意局部彻底，比如说一个公分到两个公分，没必要非把腮腺的每个腺泡都摘除。尤其是在颌后区的、腮腺尾叶的这种恶性肿瘤，如果把耳屏前的那些腺体都取出来，把面神经包括导管偏前一些的面神经都挑起来了，腺泡都去掉，这对面神经造成那么大的影响，这个到底有多大的意义，其实我个人觉得好像意义不是很大。3.高全文主任提问：微创切口如何把握指征，面神经如何保护？陈鹏主任回答：我个人认为在目前这种医疗状况下，微创切口只适合一些特殊的病人，比如说一些自己的亲戚朋友，实际上指的就是术后不会有纠纷问题的，而且纯粹是为了病人考虑。按照刚才那几种切口，适当改变，把切口做的小一些。然后，保护面神经，不主动的解剖面神经，对这种手术，一般肿瘤都会比较偏小，在肿瘤外钝性分离，实际上面神经没那么容易断。这样的钝性分离，看清楚，面神经是可以保护的，甚至很多时候可能碰不到面神经的。4.高全文主任提问：腮腺混合瘤是否可以按良性肿瘤理解？陈鹏主任回答：腮腺混合瘤，现在说多形性腺瘤，是交界性的肿瘤，或者临界性肿瘤，主要就是因为它的复发率很高。实际上我的感觉，只要手术中肿物不破，手术中有的只是在包膜外扩大一点切除，也没有复发。所以我觉得最主要的是手术中肿物不能破，而不是扩大切除的问题。5.王诗鹏医师提问：腮腺肿物，针吸活检有意义吗？可以作为病理依据吗？会造成肿物扩散转移吗？陈鹏主任回答：腮腺肿物这种针吸活检，我认为只适合一些年纪年纪比较大、不太适合直接做手术，整个身体状况比较差，搞不清楚到底是良性恶性。如果是良性人家可能就选择不做，那么大年纪，如果是恶性的还想去冒一点风险把这个手术做了。我觉得比较适合这种情况。活检可以作为病理依据，良恶性还是大致能够判断出来。我认为不会造成肿瘤的扩散和转移。一些特殊病人，我觉得也可以做针吸活检，术前做一个穿刺活检了解大概是什么东西。因为对手术切口、手术的创伤，尤其是手术切口，包括术区的凹陷有特殊的要求，完全可以做穿刺活检之后再做这个手术。像有一些领导干部就是腺淋巴瘤。我们就完全可以做小的切口进去，做类似剜除术，只是这种情况把肿瘤保护完整。6.高全文主任提问：一个病人，B超双侧多发低回声。你觉得会是什么？陈鹏主任回答：双侧的最常见的一个就是腺淋巴瘤。我曾经见过双侧长了5个的。另外一个就是淋巴结。我觉得如果B超的医生的水平相对高一些的话，可能淋巴结他大部分还是能够区分出来。另外一个看看有没有腺体自身的一些改变导致的一些低回声。高水平B超的医生应该是可以做一个分辨的。腮腺内都有好几个淋巴结的。最常见的病人摸得到、觉得有问题，实际上没问题的多是在耳屏前。像那种绿豆大小的那种小豆子，另外就是在腮腺尾叶。为什么做清扫的时候，有时候要把下颌下支以下的腮腺尾叶那部分去掉，是因为有淋巴结的问题。关于淋巴结的问题，我还要提醒一下。有时候B超发现肿物，特别是刚说的那个位置，盲目的去做手术，最后出来是淋巴结。这时候就不好给病人交代，因为这种本来是可以不做手术的。我做的腮腺内肿瘤的，除非我比较明确，一般我都会建议他做一个B超。做B超前就会跟病人讲，如果做出来是淋巴结，先暂时观察一下不一定做手术。如果医生给区分出它不是淋巴结是肿瘤，就直接做手术。以前的一个病人就是这个位置处理的不够彻底，后来慢慢的进入颅内，还是一个副市长，结果没有活几年时间。要考虑到他会不会是因为有淋巴结肿大导致的一种心理上的过度紧张，多关注一下。我们在门诊经常会碰到一些病人看来很多科室，就是对这个东西不太理解，害怕是这种恶性的东西，精神过度紧张，这种要关注一下。7．冯琳医生提问：对于高分化粘液表皮样癌 面神经粘连的 是否还需保留？陈鹏主任回答：你专门说高分化可能是考虑他的恶性程度没有那么高。但是由于黏表它对放疗化疗不是很敏感，我觉得这个面神经的粘连，主要看粘连到什么程度，如果说我们能够比较轻易地把它剥下来，这种面神经建议还是保留。而如果说是确实是分不下来，我建议把这一段截掉，然后移植耳大神经进行吻合。其实我觉得这种恶性肿瘤面神经粘连，其他的位置我们都可以做这种面神经的吻合，最怕的是在面神经总干刚出颅的那个位置。这个位置，我们的操作可能做不到这种面神经桥接吻合。但是为了手术的彻底性，如果这个地方的神经明确的变性了，我建议可以冒一点险，顺着这个神经周围用电钻往里磨，把这个神经多去掉一点，然后烧灼。8.高全文医生提问：桥接有效率如何？陈鹏主任回答：桥接的有效率，实际上我个人观察的比较少，但是这个也是一个没有办法的办法。我知道这个面神经直接吻合的这个成功率还是很不错的。

骨肉瘤 骨肉瘤是以肿瘤细胞形成骨样基质为特征的肉瘤，分为普通型骨肉瘤、毛细血管扩张型骨肉瘤、小细胞骨肉瘤、低级别中心骨肉瘤、继发性骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、高级别表面骨肉瘤。 临床表现：症状常存在数周至几个月，早期时隐时现，因而有的陈述不清。疼痛，可触及包块是普通型骨肉瘤的基本特征。5%~10%的患者可发生病理性骨折。发生于颌骨者，常呈现感觉异常、牙痛、牙松动、出血、鼻塞等症状。X线表现变异很大，有纯成骨型，也有溶骨型。大部分病例是溶骨/成骨混合型，伴有骨皮质破坏及肿瘤扩展到软组织。软组织包块可以有不同程度的钙化，肿瘤/骨膜相互间作用，继发骨膜抬起和骨膜反应性骨形成，导致多样的表现。CT和MRI可能有助于在术前观察肿瘤的范围。 病理变化：肉眼观察，骨肉瘤一般体积较大，呈鱼肉样或硬质地的肿瘤，有的有软骨。肿瘤常常破坏骨皮质并与软组织包块相互关联。有些成骨型骨肉瘤可呈灰褐色和不规则的颗粒状，另外一些则更加致密、硬化，偏黄白色。成软骨型骨肉瘤往往为灰白至黄褐色，有不同程度的钙化，切面呈鱼肉状外观或有丝状黏质。毛细血管扩张型骨肉瘤（为纯溶骨性，大块骨破坏，没有周围骨质硬化）为髓腔内的囊腔状结构，没有肉质也没有硬化的瘤骨形成。低度恶性中心骨肉瘤切面灰白色，质地结实呈沙砾样。骨旁骨肉瘤为骨表面生长的外生性肿物，呈分叶状，广基性附着于骨皮质表面，部分病例可见灶性软骨岛，肿瘤边界不清，部分向邻近的骨骼肌浸润性生长。25%的病例可侵犯骨髓腔。骨膜骨肉瘤常可见垂直于骨皮质生长的针状结构，病变中央可见最长的骨针，瘤边缘往往无钙化或极少钙化，部分肿瘤呈灰色，有光泽，为典型的软骨样外观。肿瘤进展边缘可有包膜或假包膜，分界清楚，为骨膜增厚的产物。高度恶性表面骨肉瘤位于受累骨的表面，常侵袭下方的骨皮质，肿瘤表面呈分叶状，颜色的相异取决于软骨样基质的含量、出血和坏死情况，所有肿瘤有质软的区域，有助于和骨旁骨肉瘤鉴别。 镜下所见：普通型骨肉瘤为倾向于高度间变，多形性的肿瘤。肿瘤细胞形态可表现为上皮样、浆细胞样、纺锤形、小圆细胞、透明细胞、单核或多核巨细胞或梭形细胞，多数肿瘤混有两种或更多的细胞的形态。骨样基质为较重要的表现，呈现是致密、粉染、无规则的细胞间物质，呈弯曲线状，有小节状分支和不完整的小窝。根据软骨和（或）纤维组织成分含量的不同，可进一步分成不同亚型，成骨型骨肉瘤（50%）、成软骨型骨肉瘤（25%）、成纤维型骨肉瘤（25%）。毛细血管扩张型骨肉瘤往往可见空的或充满血液的囊腔，有薄间隔，类似于动脉瘤样骨囊肿，如细胞性间隔中见到很多看似良性的多核巨细胞需与良或恶性骨巨细胞瘤相鉴别。小细胞骨肉瘤主要由小细胞及其产生的骨样基质组成。小的圆形细胞与尤文肉瘤细胞相似，较大的与大细胞淋巴瘤细胞相似，核分裂象3~5个/10个高倍视野。继发性骨肉瘤常见于Paget瘤及放疗后引起骨肉瘤变，其他骨瘤继发的骨肉瘤也可见到，如骨纤维结构不良反复复发，病理上多表现为成骨型或成纤维型骨肉瘤。骨旁骨肉瘤主要由细胞成分较少的基质和分布其中分化良好的骨小梁组成，骨小梁平行排列的正常骨组织，周围可有或无骨母细胞围绕，50%的瘤组织中有软骨分化，15%的肿瘤发生去分化表现为骨肉瘤、纤维肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤。骨膜骨肉瘤往往表现为中等分化的成软骨型骨肉瘤，常可见相对成熟的骨化肿块发生于骨皮质。基质有时呈黏液样。颌骨骨肉瘤中常伴广泛的软骨形成，如果软骨形成明显，则需与软骨肉瘤鉴别。解放军总医院（301医院）口腔科 魏博医师

1、术后24-48小时为肿胀最严重时间，在此期间建议可术区间断冰敷（毛巾包裹冰袋冰敷，每次10min，防止时间过长冻伤）。2、骨折手术多当天禁食，术后1周内进流食（牛奶、豆浆、不带米粒的小米油等），后改半流食维持1-2月（粥、馒头泡软一点、煮烂一点的面条、馄饨等），2-3月后可正常进食。3、术后需要保持口腔卫生，漱口水漱口，术后24小时可开始刷牙，口内有伤口的，需改用儿童牙刷，避开缝合伤口，不可以用冲牙器。4、术后用药为常规抗生素、止痛药、神经营养药等（遵医嘱）。5、术后有部分骨折患者会留置负压引流，引流管多视引流量1-3天即可拔除。6、术后口外缝线一般5-7天拆线，口内伤口为可吸收线，多不需拆除，缝线可自行脱落，脱落时间根据缝线种类不同而不同，时间短的5-7天，长的1-2月。7、术后3月复查，行CT、曲面断层等检查，复查骨质愈合情况。8、术后6-9月再次复查，根据需要可考虑拆除钛板。9、钛板拆除时机建议6月-1年，因为此时骨折愈合良好且钛板拆除相对容易。若1年以后拆除，钛板可能会长入骨皮质中，拆除较困难，创伤较大。因固定钛板为钛合金材料，不影响后期行核磁共振检查，因此钛板并非一定需要拆除，有以下情况者建议拆除1）钛板局部排异，有局部感染等症状；2）手术骨折固定区域自觉不适，考虑不适症状可能与固定钛板有关； 3）钛板虽不影响以后核磁检查，但如果行核磁或CT检查，局部可能会形成伪影，影响颅脑相关检查的结果判断，对此有顾虑的患者。