骨伤科

靶点注射治疗技术 北京中医医院平谷医院-王飞中医文化的灵魂和精髓就是整体观念和辨证论治。北京中医药大学的陈明教授曾经说过“在纯正的中医思维指导下的治疗就是中医。” 中医承载着中国古代人民同疾病斗争的经验和理论知识，是在古代朴素的唯物论和自发的辨证法思想指导下，通过长期医疗实践逐步形成并发展成的医学理论体系。我们现代中医就是在中医理论体系和思维的指导下，运用各种传统治疗手段及现代技术为患者治疗疾病，为百姓健康保驾护航的医务工作者。提到注射治疗，大家最长听到的是：神经阻滞和封闭。“神经阻滞”与“封闭”是一回事吗？ 神经阻滞:是指直接在末梢的神经干、丛、脑神经或脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注入药物或给予物理性刺激而阻断神经传导功能称为神经阻滞。而通过神经阻滞达到解除疼痛，改善血液循环，治疗疼痛性疾病的目的者则称之为神经阻滞疗法。 封闭疗法:起源与前苏联和英国，又称普鲁卡因封闭疗法，是将普鲁卡因注射于人体的局部痛点，以阻断病变部位的不正常刺激向大脑的传导，因而改变病变部位的新陈代谢，加速疾病的痊愈。 神经阻滞的英文是“Neural blockade”或“Nerve block”，这一术语已被全世界应用了近百年了，目前仍在应用，系指用药物等手段阻止了神经冲动的传导，无论如何也不应译成"封闭"或"神经封闭"。可是，目前仍有不少医生将“神经阻滞”或“注射治疗”称为“封闭”。 “封闭”一词是在五十年代产生于国内的，那时由于和国外的学术信息交流很困难，难以了解国外的正确的术语 。时间长了，也就被叫习惯了。 许多非疼痛治疗专业医生 ，热衷于在疼痛点、穴位或神经末梢处注射多种药物来缓解疼痛，他们自称为"封闭疗法"。有的在注射液中加入少量局麻药物，有的则不加入。有的医生在局部注射的药物种类繁多，例如在注射液内加入抗生素、动物血液制品、动物脏器制品、中药制剂、抗免疫制剂、抗肿瘤药物。这类治疗虽然有时能缓解部分患者的疼痛，但也发生了许多并发症及医疗纠纷的事例。 使“封闭”一词增添了不良色彩。这种"封闭疗法"的称呼流传甚广，使某些医务人员和一些患者对正规的"神经阻滞"也产生误解，甚至存有惧怕心理 。由此可见，两者是完全不相干的两个概念，也是两种截然不同的治疗方法，神经阻滞疗法作为疼痛治疗的最基本的手段，完全可以发挥更大的作用，为广大疼痛患者解除切身的痛苦。 至于相当多的普通人认为打“封闭”骨头会变脆，事实真的如此吗?可能是有一些一知半解的人认为药物中含有激素，含有激素就会骨质疏松，曾在一本骨质疏松的专著中找到这样一句话:“隔日给予可的松25毫克，1年后小梁骨骨量减少3.5%”，在注射治疗中我们对激素的使用有着严格的剂量和疗程限制，合理使用是不会产生副作用的。 我们目前在临床中推行的“靶点注射技术”是在西医诊断明确后在中医理论指导下的注射治疗，更符合神经阻滞的理念。可以达到诊断更加明确对疾病的靶点把握更加精准，用药更少（减少副作用），效果更好。注射的药物主要有：局麻药、神经营养剂（甲钴胺）、关节营养剂（玻璃酸钠及几丁糖）、激素、臭氧、酒精等。我通过一个病例让大家了解一下什么是中医理论体系指导下的“靶点注射治疗”。有一位76岁的海南老人，平时自认为身体不错，没有高血压、糖尿病等慢性疾病。2017年12月老人没有明显诱因出现右足第二脚趾红肿，疼痛。症状逐渐加重影响行走，于当地诊所行穿刺引流。穿刺后老人的脚趾出现流脓、肿胀加重、足趾末端青紫。老人的家庭条件很好，于海南各地求治，症状一直没有得到控制，最后在海南最好的医院，中国人民解放军总医院海南分院住院治疗。用进口抗生素，请最好的外科医生换药治疗，病情依然没能缓解，老人的脚趾末梢最后发黑坏死，医生建议截趾治疗。南方民间有一个习俗，“肢体不全，入土不安”。老人坚决不接受截趾治疗。但海南和广州各大医院的医生都建议截趾。老人的儿子在北京有朋友，老人让儿子带自己到北京的医院再看看。可儿子说全国顶尖的301医院我都托人问了，大夫说的都一样。但老人非常坚定“我一定要去，西医不行，就找中医。”就这样老人的病例资料传到了我的手上，认真看完后我觉得有希望，可以试试，但因为工作忙，转头就忘了。没几天，我接到一个陌生电话，说老人和儿子已经坐上飞机，明天就到平谷了。看来老人是一线希望都不愿放弃。见到老人后我详细检查了一下，情况不容乐观。老人的右脚第二趾末端大概1 /3已坏死变黑了，右侧下肢的温度也比明显比左侧低，每晚都要靠止疼药才能入睡。检查资料很全，海南有的基本都查了。血管并没有栓塞，下肢静脉非常好，只有动脉有粥样硬化和斑块形成。思考后我向老人和家属交代了病情。“我认为您的用药和治疗都是对的，但为什么没有好转呢。您平时有没有感觉右脚怕冷，尤其是吹空调的时候？”老人说有。“您的右脚趾本来是炎症，针刺伤后导致了感染。但因为您的动脉硬化和斑块导致右脚供血不好，也就是我们中医讲的气血不足，所以您的脚趾抵抗感染的能力很差。虽然用了最好的抗生素但血运不好，药都很难到达脚趾，所以病情还是在不断发展。您的病情首先要改善右下肢的血运。”“是草药么？”老人问道。“单纯吃草药可能不行了，有种新技术叫腰交感神经毁损，改善血运补气养血的效果更快更好，血运改善之后再用我们医院的制剂紫草油换药。”一听能治，老人和家属毫不犹豫地同意了治疗方案。腰交感神经毁损术是利用一根直径仅0.7mm的穿刺针分别到达L2和L4椎体前外侧的交感神经节处，用无水乙醇对其进行损毁部分交感神经节后纤维，使交感神经兴奋性降低，这样不仅能增加腰部动静脉的血流量，而且其支配的下肢血管扩张，侧支循环建立，使下肢整体的血液循环得到改善，从而治疗下肢缺血而引起的疾病。手术时间短，效果明显，起效快，创口仅0.9mm的针眼，无不良反应及后遗症，术后即可从事日常生活及工作。是目前治疗因血液循环不良导致腰部及下肢疾病效果最好的微创疗法。属于现代微创技术，活血化瘀效果持久且优于口服中药。术前的外热成像检查结果印证了我的诊断，老人的右下肢温度明显比左下肢低。右足二趾皮肤比左足二趾低0.5℃。在CT引导下我们用了半个小时，仅一个针眼的损伤就完成了手术，老人的右脚立刻热了起来。术后三天复查，术前右足第二趾25.46℃，术后29.90℃。疼痛缓解一半。3个月后老人的脚趾完全好了。2018年的7月我又接到了老人的电话，来找我治头痛。同时，我们又借机复查了一次下肢的红外热成像，右足的温度28.65℃，效果非常好。随着科技的发展我们可以将望闻问切延伸至视线以外，B超和核磁、内窥镜等都可以成为我们的眼睛。我们现在要做的就是不断提高对每一个疾病的认识，争取做到靶点治疗，提高疗效，减少并发症。以肩关节疼痛为例，目前我们对肩关节我们能熟悉掌握引起疼痛的20余种疾病，这就会让我们在治疗中能选择最好的治疗方法，在采取注射治疗时能找到最关键的“靶点”。中医推崇综合治疗，我们在采用注射治疗的同时还结合手法治疗，能更好的提高治疗效果，促进疾病的恢复。

肩痛就是肩周炎？听听专业人士怎么说医生提醒：肩膀疼痛未必就是肩周炎，还有可能是肩袖损伤近年来，年轻人发生肩袖损伤的病例越来越多。北京中医医院平谷医院骨二科副主任医师田忠固告诉记者:“随着肩关节外科的发展，特别是核磁共振、计算机断层扫描、肌骨超声的临床应用，医生们已经认识到，引起肩痛的疾病很多，包括肌腱炎、滑囊炎、骨关节炎三大类十多种病症。有研究发现，50岁以上由于肩痛就诊的患者中，由肩袖损伤和肩峰撞击综合征引起周围肌腱炎的发病率高达85％，远远高于肩周炎。” 如何判断是否患“冻结肩”日常生活中，老百姓常认为肩部疼痛和活动受限就是患了“肩周炎”，甚至部分医生也常常用“肩周炎”笼统地诊断肩部病痛。其实，老百姓平日里说的“肩周炎”在临床上应称为“冻结肩”。“冻结肩”是一种自限性疾病，即疾病在发生发展到一定程度后，能自动停止并逐渐恢复痊愈。中医认为风寒湿邪侵袭、劳损为其外因，气血虚弱、血不荣筋为其内因，少数患者因外伤而诱发。其临床表现为肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主动和被动活动度降低，影像学检查除骨量减少外无明显异常。及时按摩推拿、服用止痛药、功能锻炼就能减轻冻结肩的疼痛。应如何判断所患的是不是“冻结肩”呢？一看年龄。“冻结肩”的发病者多是中老年人，若年龄小于45岁的人群出现肩关节活动受限的情况则可能患了“冻结肩”,须仔细查找原因；若年龄大于55岁的人群出现肩关节活动受限，很有可能是由于其他原因引起的。二看病程。一般来说，“冻结肩”起病缓慢，此后肩痛会逐渐加重、肩外旋困难，很快肩关节僵硬，各方向活动均困难。三看自我感觉。如若患病者没有肢体麻木等感觉障碍，则可能是患了“冻结肩”。另外，疼痛时轻时重、反复发作的，早期肩外旋不受限（手能摸到后枕部）的，所患的均不是“冻结肩”。四可自我检查。双侧胳膊紧贴胸部外侧，屈曲肘关节，将手向外掰，注意不要让大臂离开胸部，若有一侧的手不能向外活动，说明肩关节外旋受限；如若还不能上举、不能背手，则可能是患了“冻结肩”。若双前臂能够将手向外移动，一般可以排除“冻结肩”。肩袖损伤不同于肩周炎田忠固医生介绍，肩周炎和肩袖损伤是两种疾病。肩袖损伤主要是由于肩部急性外伤或长期劳损、骨质增生、肩袖组织供血不足等原因导致肩袖肌腱撕裂和退行性改变，经保守或手术治疗，一般能够康复。肩袖是由肩部四块肌肉的肌腱组成的肩关节稳定结构，这四块肌肉分别是冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌，它们分布在肩关节的前方、上方、后方，像袖套一样包裹着肩关节的肱骨头，对维持肩关节稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。当四根肌腱中的一根或者几根出现损伤时，我们就称之为肩袖损伤。其中，发生损伤机会最多的就是处在肩关节上方的冈上肌肌腱。肩膀处的肌腱损伤跟肩关节疼痛有很大区别。肩袖损伤一般高发于年纪较大的人，且必须经核磁共振检查才能得以确诊。肩袖损伤分急性撕裂伤和慢性劳损两种。急性肩袖撕裂伤多由外伤导致，如猛提重物、摔倒时肩部着地受撞、外来暴力牵拉等。慢性肩袖损伤则多是由于长年肩关节过度使用、肩峰骨质增生，肩袖组织供血不足引起的退行性改变、质地变脆或肌腱在肩峰下发生撞击所致。常常上举手臂写字、抬肩劳动、打羽毛球等都可能在不知不觉中造成肩袖慢性损伤。此外，还有其他疾病会引起肩痛，如心肌梗塞或心绞痛有时会向左肩放射，胆结石、胆囊炎疼痛有时会向右肩部放射，这些肩部疼痛都可能被误认为是“肩周炎”。因此，出现肩痛不要盲目锻炼与用药，应及时到医院进行专业诊治。肩袖损伤临床表现及治疗方法肩袖损伤表现出的肩痛多见于肱骨大结节近侧或肩峰下间隙部位，通常会出现急性期疼痛剧烈，且呈持续性；慢性期则呈自发性钝痛。肩部活动后或增加负荷后症状加重、夜间症状加重为常见的临床表现。肩袖损伤患者一般肩关节主动上举及外展功能均受限，特别是在上举后放下的过程中会出现疼痛加重，但活动范围无明显受限。对于部分病史较长的患者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，且上肢上举时无力，肩关节被动活动也有不同程度的受限。对于肩袖损伤，一般有两种治疗方法——保守治疗。对于肩袖损伤程度较轻或不愿意手术，抑或由于身体原因不能进行手术者，须适当给予肩肘吊带悬吊制动，休息两到三周，同时局部施以物理疗法，主要有中药热敷、中频电疗、特高频电疗、短波以及超声波等，同时可以使用药物治疗。对于疼痛剧烈的患者可以选择关节注射治疗，以消除肿胀及止痛，待疼痛逐渐减轻后可以进行关节活动度和肌肉力量的训练，但应避免手提重物等动作。手术治疗。经三个月左右的正规保守治疗后无效，以及完全性肩袖损伤导致功能障碍、严重影响日常生活的患者，应进行关节镜下肩袖修复手术。据悉，肩关节镜手术可以保持关节原有的解剖生理结构，且创伤小、准确率高、并发症少、术后恢复快，已成为许多肩关节疾病的最佳诊疗方法。关节镜系统由冷光源、光缆、镜头、电缆和监视器构成。关节镜镜头只有４mm，内含一组光导纤维和一组透镜，光导纤维将光线传入关节内，关节内的影像则经透镜传到电视上，医生可直接观察肩关节内部及肩峰下的病变，并可直接在镜下进行手术。肩关节镜属于全麻下微创手术，术后经冰敷、消肿止痛治疗，三至五天即可出院。术后须佩带肩关节支具三至六周，并在康复医师的指导下进行系统关节康复训练。因个人体质和对疼痛的耐受程度不同，所以康复进程快慢也有差异，一般需要三至六个月。【小科普】科学运动预防肩伤肩袖损伤的预防比治疗重要得多。因为一旦肌腱撕裂就要手术修复，所以热衷运动的朋友们一定要做好预防，尤其是广大中老年人，锻炼身体时需注意如下几点：【1】正式运动前先做“热身”活动。缓慢、有节奏地做上臂旋转动作，帮助拉伸和锻炼肩袖肌肉，可预防肩部损伤。【2】运动过程有意识地感觉肩部反应。一旦出现疼痛和不适，应及时停止运动，采取必要的保护措施，如固定肩部或托住前臂，从而保证肩部制动状态，并及早去专业医院就诊。【3】 避免过度运动和疲劳运动。在做完胸部和肩部运动后，就不宜再进行肩部的过多训练了，如拉完单双杠后不宜再进行游泳或者羽毛球运动。【4】适当加强易损伤部位的肌肉练习。可以肩部为圆心做单手画圈动作，这样可以充分锻炼肩部周围的四块肌肉。此外还可将有一定重量的物品置于肘部，平举至与肩部同高，持续一到两分钟为一组，每次做五组，这样可有效加强肩部肌肉力量训练。

肩峰撞击综合症是肩痛最常见的原因。它是由上臂上举后肩袖受到肩峰的压迫造成。肩袖是由岗上肌，岗下肌，肩胛下肌和小圆肌这四块肌肉的肌腱构成，这些肌肉包绕肱骨头，起着上提和旋转肩关节的作用。肩峰是肩胛骨的前缘。它在肱骨头的上方，当臂上举时，肩峰檫过或撞击肩袖的表面。这就造成了肩关节的疼痛和活动受限。疼痛可能是由于滑囊炎或肩袖本身的肌腱炎引起，也可能是由部分的肩袖撕裂造成。一. 危险因素和预防肩峰撞击在年青的运动员和中年人中比较常见。经常做上举运动的游泳，棒球和网球运动以及建筑工和油漆工都特别容易受伤。疼痛可以是小的创伤或没有明显诱因自发产生。二. 症状开始的症状可能很轻微。早期病人并不来求医。疾病初期就可能有活动时的疼痛。疼痛可能从肩部放射到前臂，在上举或持物时产生疼痛加重，运动员可能在投掷或打网球时产生疼痛。当疼痛不断发展后，会产生夜间痛。上肢的力量或运动幅度可能减小。可能不能把手放到背后，做系扣解扣的动作。在严重的病例活动的丧失可能造成凝冻肩。在急性滑囊炎时，肩部会有明显的触痛。肩关节在各个方向的运动都有限制和疼痛。二. 诊断诊断肩峰撞击，依靠症状和体征。病人需拍片。岗上肌出口位有时可以看到在肩峰前缘有小的骨刺。核磁共振可以发现有积液或滑囊炎。在有些病例中可以发现旋肩袖的部分撕裂。肩峰撞击注射实验可以明确诊断三. 治疗1.保守治疗医生会建议病人休息和避免上举运动。还可能处方一些口服的非甾体抗炎药。在凝冻肩患者进行一些拉伸联系也有些帮助。许多病人对可的松和麻醉剂的局封治疗有效。医生还可能建议一些物理治疗。物理治疗从几个星期一直到数月。许多病人病情逐步改善并恢复功能。2. 外科手术治疗当保守治疗不能减轻疼痛时，医生会建议手术治疗。手术治疗的目的是去除撞击，为肩袖创造一个比较大的空间。使得肱骨头在肩峰下间隙中自由地活动，无疼痛地上举上臂。最常见的手术是肩峰下减压和前部肩峰成形术。这可以通过关节镜手术获开放手术来完成。肩关节镜手术技术：在关节镜手术过程中，需要作2－3个穿刺孔。肩关节用光纤的摄像系统来检查，用一些精细的小器械来进行肩关节内的手术操作。切开手术：可以在肩关节的前方作一个小切口，这样可以在直视下看到肩峰和肩袖。大多数肩峰撞击的病人在肩峰前缘去除一些骨质，并附带一些滑囊组织。外科医生在治疗肩峰撞击的同时还可能治疗一些伴随的疾病，如：肩锁关节炎，肱二头肌肌腱炎或部分肩袖撕裂。3. 康复在手术后肩关节需用支具暂时固定，这可以促进早期愈合。只要你感觉不痛了你可以去除固定，开始练习并使用肩关节。医生会根据你的需要和手术中的发现来提供一个康复计划。这包括通过锻炼来恢复肩关节的活动范围和力量。一般需要1－2个月来获得疼痛的完全缓解。