内分泌科

解放军总医院第七医学中心内分泌科 刘福平 2021年11月14日是第15个“世界糖尿病日”，今年世界糖尿病日的主题是“人人享有糖尿病健康管理”，旨在强调糖尿病健康管理全民普及的重要性。 一、为什么要强调糖尿病的健康管理 1、糖尿病患病率高且相关并发症危害严重，但是糖尿病并发症危险因素的控制达标率很低 糖尿病是一组以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，我国糖尿病患病人数排在全球第一位，是危害人类健康的第三大杀手。治疗糖尿病的主要目的，是防止糖尿病的各种并发症，提高患者的生存质量，延长患者的寿命。导致糖尿病并发症的危险因素，除了血糖以外，还包括高血压、高血脂、高血糖、高同型半胱氨酸、高尿酸、凝血异常、肥胖、酗酒和吸烟等。近半个世纪来，医疗科学技术突飞猛进，治疗糖尿病及其并发症危险因素的手段日新月异，并且拥有“驾驭好五驾马车”的治疗理念，这“五驾马车”分别是健康教育、自我监测、药物治疗、饮食、和运动。但是，根据2012年我国糖尿病3B调查研究结果发现，糖尿病患者血糖的控制达标率为47.7%，高血压的控制达标率为28.4%，高血脂的控制达标率为36.1%，三种危险因素的综合控制达标率为5.6%。问题出在哪里？ 2、糖尿病健康管理环节存在严重问题 糖尿病健康管理没有落到实处可能是导致糖尿病各种并发症危险因素控制不达目标的主要原因。因为在糖尿病患者自我管理调查研究中发现，80.10%糖尿病患者不重视血糖的监测；83.21%不能定期门诊随诊，只在病情加重时才就诊；73.58%患者不了解糖尿病的饮食控制知识，不能结合自身的情况合理饮食；78.12%患者对不良行为和生活方式缺乏重视，对于运动缺乏计划，不能长期坚持锻炼；36.18%患者不能不按时、按量服药；70.56%患者不了解皮肤护理的重要性；78%患者不了解糖尿病并发症的危害。因此，怎样管理好糖尿病以及提高糖尿病患者的自我管理能力是医护人员，糖尿病患者以及糖尿病患者的家人共同面对的艰巨任务，任重而道远。 二、糖尿病健康管理要管些什么？ 通过糖尿病健康管理提高患者对糖尿病的认识水平，提高治疗效果，控制好各种并发症危险因素，从而达到减缓并发症的发生和发展，节省医疗费用的支出，提高患者的生命质量和寿命。归纳起来有“六管”，包括饮食，运动，心理，治疗，病情和护理等方面。 1、饮食 常言道“病从口入”，饮食控制是防治糖尿病及其并发症最重要的环节，也是最难管理好的问题。要充分理解科学管理饮食的八字方针“总量控制，结构合理”。控制总的热量摄入，把体重控制在理想的范围内，既不肥胖，也不消瘦。合理的饮食结构一方面有助于保证各种营养成分的供给，另一方面可以减少或避免不利于健康的物质摄入。千万不要步入饮食控制的误区，例如少吃主食多吃菜，无糖饮食随意吃，不吃细粮只吃粗粮，所有水果不能吃，盲目采用一些代餐食品和生酮食物治疗方案等。 2、运动 运动不仅能消耗体内多余的热量，合理的运动还能降低胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性，改善血管弹性和心肺功能，防止肌少症和骨质疏松的发生，有利于血糖的控制，甚至促进新发糖尿病的逆转。根据运动的方式不同，可以把运动分为耗热运动，有氧运动和抗阻力运动。由于每个人的身体状况，生活习惯和工作安排等不同，运动的类型，方法，强度和时间等都要个体化的制定，以达到运动治疗的目标，避免运动意外事件的发生。 3、心理 保持健康的心理状况对于糖尿病的病情控制非常重要，患者要充分认识和通过多种方式纠正不良的心理问题，如自暴自弃、沮丧、焦虑、抑郁、孤独等负性情绪。有些患者需要家人，甚至心理医生帮助，让患者学会适应、应付各种生活事件，避免各种导致心情紧张的因素，因为精神和心理放松是糖尿病有效的辅助治疗方法。当然，由于多数糖尿病患者早期没有不适症状，导致一些患者对于糖尿病的管理心态是无所谓，完全忽略糖尿病的存在，任其自然发展，一旦出现并发症则表现为后悔莫及。 4、治疗 2型糖尿病的治疗包括降血糖药物治疗，控制各种并发症危险因素和糖尿病并发症的药物治疗，代谢控制手术治疗等。目前市面上的降血糖治疗药物有三大类包括口服西药，注射类药物，中药。针对2型糖尿病发病机制的八大靶点都有相应的治疗药物。国内市面上口服西药有六类40多种，注射类有胰岛素和胰高血糖素类似物等20多种。如果加上中药，控制糖尿病并发症危险因素和治疗并发症的药物可达数百种以上。这么多药物如何选择？一定要根据患者的病情，经济状况，生活习惯等因素制定个体化的治疗方案，并且要根据病情变化不断调整治疗方案。并非是越贵的药越好，更没有根治糖尿病的灵丹妙药，为此而上当受骗耽误病情的患者不在少数。 5、病情 了解病情变化，根据病情变化调整治疗方案至关重要。医生要依据病史和检查结果全方位评估患者的病情，确定患者个体化的血糖和糖尿病并发症相关危险因素的控制标准。监测糖代谢和糖尿病并发症危险因素的控制是否达到预定目标，观察药物治疗中可能出现的不良反应，尤其是要防止发生低血糖，对于老年人来说血糖控制要治高防低，宁高勿低。需要定期检测空腹和餐后2小时血糖，糖化血红蛋白，血脂，肝肾功能，血同型半胱氨酸，血尿酸，尿常规，尿微量白蛋白/肌酐比值，以及血压，体重及腰围，足动脉搏动和足部感觉，肝肾超声，眼底，心脏和血管超声，心电图等。 6、护理 糖尿病患者日常护理包括口腔、皮肤、足部的日常防护，注射类药物的应用指导，血糖的监测方法和注意事项，并发症的康复训练，卧床患者的防褥疮护理，糖尿病足的换药护理等，以及相关专业技术的指导和运用如胰岛素泵的使用。 三、糖尿病健康管理谁来管？ 如何把糖尿病健康管理各个环节落实到位，需要我们重新评估实施管理的角色问题。一直以来糖尿病管理都是患者，患者家属，医院的医护人员共同参与其中，但是目前的糖尿病管理结局很不理想。 1. 糖尿病患者 尽管糖尿病患者应该是糖尿病管理的主体，但是由于患者的文化水平残差不齐，专业水平有限，工作繁忙等因素，很难全方位承担起糖尿病的管理问题。 2. 患者家属 患者家人给予糖尿病患者的心理安抚，经济支持，生活安排，督促检查和看医生，对于糖尿病的管理非常重要。多数家人在这几方面多做得很好，但是这些离糖尿病的健康管理相差太远。 3. 医护人员 我国各大医院糖尿病门诊特点是病人很多，有时到医院都不一定能挂上号看病。这种现状决定了医生必须要在数分钟内给患者制定出治疗方案，如何制定饮食和运动方案？如何谈糖尿病的心理，糖尿病的监控和护理？ 总之，糖尿病的健康管理由于涉及管理环节多，专业性强，技术较为复杂，而且要长期监督，提醒以及根据病情变化及时调整治疗方案。无用质疑，想要把糖尿病健康管理落实到位，需要相对应的专业人力资源和时间，因此，最好能有相关的专业管理团队承担起糖尿病患者的健康管理任务，从而提高糖尿病患者的血糖和相关并发症危险因素的控制达标率，以达到预期的糖尿病和糖尿病并发症防控目标。

解放军总医院第七医学中心内分泌科 刘福平骨质疏松症是以骨强度受损为特征，导致骨痛、骨折危险性增加的骨骼疾病。中国50岁以上的女性约三分之一有骨质疏松。50岁以上男性中1/5有骨质疏松。一项大型研究对6459名55岁～81岁的绝经期后女性平均追踪观察 3.8 年，结果显示髋骨骨折后死亡危险性增高6.7倍，而椎体骨折后死亡危险性增高达8.6倍。因此，积极防治骨质疏松症是减少致残、致死，提高患者生活质量的重要环节。为有效防治骨质疏松，避免误诊误治，在骨质疏松治疗过程中必须关注以下几个问题。一、治疗骨质疏松前必须排除继发性骨质疏松临床上骨质疏松最常见的原因是原发性骨质疏松症，包括绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症，在按照原发性骨质疏松症治疗之前一定要排除继发性骨质疏松症，以免延误对因治疗。导致继发性骨质疏松的病因很多，常见的病因有骨软化症，甲状旁腺功能亢进症，甲状腺功能亢进症，慢性肝肾疾患，慢性胃肠道疾病，多发性骨髓瘤，骨转移癌，内源性和外源性糖皮质激素过多，酒精中毒和某些药物的不良反应等，尤其是不要延误多发性骨髓瘤和骨转移癌的诊治。二、补充钙剂和维生素D是骨质疏松的基础治疗补充钙剂是治疗骨质疏松的最基本要素之一，但是只服用钙剂不能有效治疗骨质疏松。在选用钙剂时尽量选择钙元素含量高、水溶性好、生物利用度好、口感佳且价廉及服用方便的钙剂。对于骨质疏松患者推荐每日元素钙摄入量在1200毫克。每日补充维生素D可增加钙的吸收与利用，研究表明同时补充钙剂和维生素D对老年性、绝经后骨质疏松和糖皮质激素引起的骨质疏松均能起到维持骨量、减少骨量丢失、降低骨折的效果。日照不足者应每天补充600～1000IU的普通维生素D。对于年龄在65岁以上或血清肌酐清除率小于60ml/min的患者，推荐服用活性维生素D如骨化三醇剂量0.25～0.5g/d，阿法骨化醇0.25～1.0g/d。三、基础治疗需要联合骨吸收抑制剂/骨形成刺激剂才有可能逆转骨质疏松1、抑制骨吸收的药物有雌激素伴孕激素，或不伴孕激素（子宫切除妇女），雌激素衍生物和选择性雌激素受体调节剂，降钙素，二膦酸盐，生物制剂如地舒单抗注射液。2、刺激骨形成的药物临床上目前使用的是特立帕肽注射液，用其治疗后使椎体骨密度的增加量超过所有抗骨吸收的药物，适应对象是患有骨质疏松性骨折的高危人群。特立帕肽治疗可以降低65%的脊柱骨折发生率，53%的非脊柱骨折发生率，安全有效的治疗疗程不应该超过两年。3、具有抑制骨吸收/刺激骨形成双重作用的药物有依普拉封，雷奈酸锶，四烯甲萘醌等。目前临床上常用的是四烯甲萘醌，一项纳入7项随机双盲研究的荟萃分析发现，应用四烯甲萘醌可以使髋骨骨折的风险降低77%，椎体骨折的风险降低60%。对于基础治疗是选择联合抑制骨吸收的药物，还是选择刺激骨形成的药物，或者是选择具有抑制骨吸收/刺激骨形成双重作用的药物，需要专科医生根据患者的病情决定。四、应用二膦酸盐治疗时要注意药物假期问题对于年龄骨折危险因素、之前无脊柱或髋部骨折史且骨转换标志物水平较低的中低骨折风险患者，连续应用阿仑膦酸钠治疗超过５年、唑来膦酸盐超过３年、利塞膦酸钠２～３年可考虑停药；对于高骨折风险的患者( 如股骨颈Ｔ值－2.5、且年龄70岁)，应当坚持用药10年后酌情进入药物假期，美国临床内分泌医师学会指南建议，对于这些二膦酸盐治疗的患者考虑进行 1～2年的药物假期。在药物假期期间应监测患者骨密度和骨转换标志物等指标，如有骨密度降低或新发骨折应立刻重启治疗或换用其他抗骨质疏松药物。五、骨质疏松治疗的疗效与药物不良反应评估评价骨质疏松治疗方案是否有效的早期指标是骨转换指标，终点指标是骨密度变化和骨折减少。 应在开始治疗前检测骨转换指标的基线值。国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性较好的骨转换指标分别是骨形成指标-血清I型原胶原N端前肽（P1NP）和骨吸收指标-血清I型原胶原C末端肽（S-CTX）。建议用促骨形成药物治疗后3个月，抑制骨吸收药物治疗后3～6个月时进行检测。若使用抗骨吸收药物的患者骨吸收指标的降低大于50%、使用促骨形成药物的患者骨形成指标的升高大于30%， 则说明治疗有效。骨密度在治疗后1～2年首次检查，之后每2年监测一次。如果发现身高降低超过2cm 时应做胸腰椎影像学检查，以确定是否有新发的椎体骨折。补充普通维生素D导致高钙血症的风险非常小，不需常规监测血钙及尿钙。需要长期使用活性维生素D的患者，建议启动治疗后1、3及6个月分别监测尿钙磷及血钙磷水平，此后每年监测两次血钙磷、尿钙磷及肾功能，以确定长期治疗方案的安全性。雌激素/孕激素抑制骨吸收治疗有增加乳腺癌、子宫内膜癌、肺栓塞、深静脉炎、心肌梗死等风险。选择性雌激素受体调节剂会增加深静脉血栓发生率和更年期症状如潮热、多汗、面红的发生率。二膦酸盐抑制骨吸收治疗的副作用包括胃肠疾病如反流性食管炎和胃溃疡，下颌骨坏死，静脉注射二膦酸盐可能会出现房颤，流感样症状。

点评：这位患者诊断糖尿病时空腹血糖8.0mmol/L，餐后2小时血糖14.0 mmol/L，身高160cm，体重81kg，同时伴有发作性低血糖，心慌、高血压，实验室检查有高胰岛素血症。经过患者3个多月的努力，克服了低血糖带来的饥饿、心悸、出汗、血压升高、焦虑，恐惧等不良反应，体重下降了19kg，空腹血糖和餐后2小时血糖恢复正常，相关症状消失，完全停服口服降血糖药物。这例患者的难点不是血糖的控制，而是在高胰岛素血症伴有发作性低血糖的背景下，通过饮食和运动控制，3个月体重减少了19kg，在这过程中需要付出的努力和克服的困难值得类似患者的借鉴和学习。很多肥胖患者把降低体重寄托于药物治疗，饮食控制方法不正确，认为”喝凉水都长肉”，或者稍微减少饮食的摄入就感到难以承受的饥饿感，实际上发生这位患者身上的饥饿和低血糖反应超过了绝大多数患者在控制饮食时的不适，请记住身上多余的脂肪是冰冻三尺非一日之寒得来的，只有经过风雨方可见彩虹。下面是这位患者的经历和体会供相关患者分享，在此向文章的作者表示衷心的感谢！（陆军总医院刘福平）你是不是可以逆转你的人生？写在开篇：感谢在我生病这几个月一直给我鼓励指导的刘大夫，在我不断的咨询下，他总是耐心的开导并给予指导意见。病人：35岁女2008年诊断多囊卵巢综合征治疗几个月后放弃，北京协和医院的专家建议减肥。病情回顾：今年2月2日我带母亲去某三甲医院检查心脏，在心内科门口等候的时候由于我早午饭没吃，突然低血糖症状出现，自觉心慌，坐立不安，有一种要昏倒的感觉，当时没挂号就急忙进去找一专家检查，当时血压160mmHg，心跳128次/分，我吃了很多块糖，求大夫给我看了看，吃了片缓释片还有降压药，过了几个小时心跳才降下来。接下来几天每天检查血压都偏高，脸发红，2月7日潞河医院做了身体全身检查，心脏和血压监测，血压在140 mmHg左右，心脏没有问题，这个时候发现血糖很高，空腹8 mmol/L，糖化6.4%，心内科大夫建议我去看内分泌科，隔天去的内分泌科做了糖尿病的监测，结果出来了，空腹6.98 mmol/L,2小时候后胰岛素很高，2小时后血糖14 mmol/L，诊断是高胰岛素血症，2型糖尿病。从发病这段期间，血糖一直不稳，总是出现低血糖心慌的症状，胃也总是胀气，一到晚饭时候血压就高140-150 mmHg左右，脸红，吃完饭就是无力的感觉，可想而知这个年纪得了这个病对于我来说，有一种生不如死的感觉，全家人压力都很大，最后我们做了决定减肥吧，1米6的个子，我当时体重161斤，介绍下我自己毕业之前一直都是100斤左右，上班后体重飞速飙升，爱吃肉，特别能吃肉，血脂高，脂肪肝。这段期间正常吃饭，饭后父母陪着我一起运动，这个年过的挺糟心的，可我没放弃，体重瘦了几斤。2月28日，朋友说来看我，在星巴克喝了一杯抹茶拿铁，喝完了就感觉心跳加速，无力，已经坐不下的感觉，朋友说陪我走一会，大概走了1公里多，突然心跳更快，再次出现了低血糖的症状，朋友买了巧克力给我吃，赶紧叫老公来接我，回家后心跳一直很快，血压也高，到半夜症状也没缓解，赶紧去了潞河的急诊，做了心脏检查没问题，那时候血糖餐后是12 mmol/L（来医院之前以为低血糖喝了蜂蜜和可可）。隔天去了某三甲医院内分泌科，一个年轻女大夫，态度不是很好，看了我的报告，直接诊断高胰岛素血症，我问我的症状也没多说一句话，给我开个拜糖平。回家后每餐吃2片，一日3次。3月4日陪亲人医院做手术，中午时候低血糖症状又犯了。跑了医院食堂求大夫给我点饭，一直落泪，我觉得别人得病怎么没像我这样，感觉自己已经生活不能自理，这时候胃还是一直不消化，胀气，晚上回家喝了小米粥，接下来又开始出现血压高，心慌的症状。晚上睡觉时候心慌导致的我睡不着，整个人崩溃大哭，血压飙升到了170mmHg，心跳130次/分。叫上朋友陪着又去了急诊，心脏依旧没什么事，血糖8 mmol/L，那会已经饭后3-4个小时了，由于生病一直没怎么吃东西，大夫说我缺钾，出现了恶心的情况。3月5日一早又跑到了某三甲医院，这次是个老大夫，依旧态度不好，说我的症状不适合吃拜糖平，改吃二甲双胍。半信半疑的我对大夫失去了信心，同一个医院的大夫都给我开不同的药，后来在好大夫搜索找到了刘福平大夫，看到了评价真不错，赶紧联系咨询，刘大夫说我适合吃二甲双胍。从此我开始了记录病情，从3月份以后的记录大家可以看下我的病情详细的表格数据。刘大夫的话几次打动我，由于二甲双胍的副作用，几乎每天饭后都要流汗，心慌2小时，多次打扰到刘大夫，在我最难受的时候遇到一位好大夫，心理上是一种很大的慰藉。刘大夫：坚持饮食控制不放松，冰冻三尺非一日之寒，要减肥逆转糖尿病需要经历一些常人难以忍受的经历。总结：目前断药已经1个月，空腹血糖在4.2 mmol/L左右，饭后血糖在5.0 mmol/L左右，血压稳定。从2月份至今，我从81公斤瘦到62公斤，由于之前我特别爱吃肉，爱喝冰的饮料，身体湿气很重，现在戒掉了吃大油大肉的习惯，随之而来的尿酸与湿气都变轻了。每天坚持饭后走路或运动，可以根据自己的体质加强运动量。饮食建议：关于减肥，尤其是内分泌失调真的是件很难的事，我曾经试过无数次方法减肥，包括针灸中药，全部都失败，这次能减下来我总结了下，粗粮，少油，青菜，肉改吃鸡肉和牛肉，鸡肉其实少油也不是很难吃，还要少盐，喝白水，杜绝一切饮料。晚饭我是不吃主食的，如果饿了可以吃少许土豆和干豆皮炖一起，或者睡前脱脂牛奶加无糖麦片。人生说长不长，说短不短，人来世上走一遭，我想说的我们可以不用做的很好，但是我们也不要做的太差，也许会有人觉得我太在意了，我可以不care这些，我是一名旅游规划师，我想环游世界，我希望我有个健康的身体，支撑着我去看这个世界有多美好，生活到底有多美好。所以病友们感恩我遇到的好大夫和家人的关心，那让我们也对自己身体负责起来，相信你们也可以成功。