经常有听说扩张型心肌病(简称扩心病)等疾病的大心脏患者猝死的消息:有的病人是在出去逛街回来后,有的病人是在半夜排队挂号早上等就诊时,有的病人是在步行去做检查之际等等。除了白天在病房突然发生的室颤,因为医护工作者人多在病区,抢救及时且有成熟的救治经验,病人还有机会被救回,其他的病人就过世了。文献报道心衰住院患者的主要死亡原因为左心功能衰竭59%,心律失常13%,猝死13%。 过去的病人多数过不了心衰关,还没轮到发生后来的恶性心律失常,就已经先因为心衰就过世了。但现在因为心力衰竭症状明显改善,一部分扩心病等患者就放松的对疾病危害的恐惧,选择了随意的过度活动(虽然国外的指南是鼓励心衰患者活动,但我还是希望病人的活动量小一些,哪怕是心功能已经很快恢复到Ⅰ级的,即所谓的临床症状治愈。由于加大体力活动会导致大心脏的负荷加重,恰好会抵消我们药物的治疗作用。所以我要求的是只有随着心脏缩小时才能逐渐加大活动量)。劳累,消耗,出汗。发生呕吐,头昏,心悸等症状时又未引起足够重视。那么猝死的可能性就具备了。从理论和多年的实践经验判断,这些猝死的最可能的因素是发生了低血钾,以及过度的交感神经兴奋。 从书中的理论而言,血钾控制是3.5 mmol/L以上就是正常了。但我认为在中度以上大心脏时,只要钾在4.0 mmol/L以下发生恶性心律失常如室速、室颤的可能性就加大;当然也可能是在快速性房颤基础上,并发频发室早。病人很快脑供血不足,倒地,意识丧失,抽搐,昏迷等。从生理上看血钾低时会导致心室肌浦肯野纤维细胞膜处于超常期状态,静息电位离阈电位很近,所以细胞在钙离子内流下自动除极,大心脏的心室肌就很容易兴奋,导致了室早,以至于室速室颤。所以,我要求血钾一般在4.0mmol/L以上,对于左心室短径在80mm以上的,最好在4.5mmol/L以上,以降低心肌浦肯野纤维的兴奋性。 当为了患者改善心功能,而用了排钾类的利尿剂时,建议补钾,加用螺内酯等保钾类利尿剂预防低血钾,但注意当血钾在5.5mmol/L以上时,又会有发生缓慢型心律失常的危险性,所以,保钾的治疗措施及剂量因人而异。对已经发生室性心律失常的患者,可以口服盐酸胺碘酮(起效会稍慢一些)等治疗,如此发生室速室颤的机会会减少;对交感神经兴奋的患者,可以口服β受体阻断剂,也能减少室速室颤的发生(起效快一些,只是对多数患者的心脏功能改善会慢一些,心脏逆转也差一些);当然应用ICD(植入式心律转复除颤器)也对预防心性猝死有较大帮助。此外病人还要注意减少过多的活动,并将血压维持好。 在黔东南地区,扩张性心肌病是高发疾病,同时患者发病年龄较轻,大多在40-50岁左右,男性多见,患病后对个人及家庭,影响很大。对于医生来讲,个人认为主要要达到几个治疗目的:1、改善患者心衰症状,逐步提高活动能力,日常活动不让自己成为家庭的负担,更好的话可进行非体力劳动;2、减少猝死的机会,延长寿命;3、规范用药,逐步改善EF、心脏大小等心脏参数。 目前对于扩心病的治疗,主要是药物、CRT-D植入、心脏移植。对于心脏移植,首先是心脏源稀少,其次能够开展心脏移植的医院还不是很多,最后是费用极高。CRT-D植入,对于终末期患者,可以是个选择,可减少患者猝死机会,改善一定生活质量,费用在10-15万左右。故对于大多数扩心病患者,药物治疗是唯一的选择。当然这并不是说药物治疗效果最差,相反药物治疗是扩心病的最基础的治疗。初发患者,疗效是很好的。尤其是β受体阻滞剂、ACEI类药物、螺内酯。给患者调整药物是个漫长的过程,不可急于求成。加上基层医院医生对药物认识不够,很多时候药量不够,没有加到患者耐受的最大剂量。或者患者症状好转后就停药了,或者就不复诊了,很多时候导致了再住院、猝死等不良事件的发生。 所以提醒广大扩心病患者,建立个人病例档案,重视药物治疗,规范、规律的用药,不可急于求成,定期复查心脏彩超和心肌酶。祝大家活的好,活的久。
春雨医生“70后”创始人张锐10月6日凌晨因心梗去世,享年42岁。去年10月份,张锐接受《创业帮》杂志采访 ,曾表示他很焦虑,吃不好,睡不好,睡前总担心资金链断。精神上的压力使得他两鬓全白了,从医多年父亲曾告诫他,这是植物神经紊乱。夺走张锐生命的元凶“心梗”,全称为“心肌梗死”。过去,一提心肌梗死,大家都认为是“老年病”,而近几年心肌梗塞正逐渐向年轻群体扩散。专家表示,与老年人心梗相比,年轻人发病更具特色,且更易致命。什么样的年轻人是心梗的高发人群?心梗发生后如何救治?年轻人该如何预防心梗?《生命时报》(微信内搜索“LT0385”即可关注)采访专家告诉你。受访专家:北京大学第一医院心内科及心脏中心主任 霍勇首都医科大学附属北京友谊医院心内科主任医师 王雷心梗盯上了年轻人1男性比女性多虽然目前流行病学调查数据有一定差异,但青年心梗患者中男性大致占80%。这主要与雌激素对女性心血管的保护作用有关。青年男性往往工作压力大、应酬多,这可能也是诱发心梗的主要因素之一。值得注意的是,更年期后,雌激素对女性的保护作用逐渐减弱,因此老年女性心血管疾病发病率上升,需提高警惕。2危险生活因素多老人生活相对规律,退休后大多没有工作压力,他们的心梗多与高血压、糖尿病等慢性病,运动不足等有关。而青年人的工作压力大,生活不规律,易诱发心梗。我们在临床上经常见到连续几天睡眠严重不足的心梗患者。另外,大量吸烟酗酒也是青年人心梗的重要危险因素。3先兆表现常被忽视先兆表现常被忽视。老人往往更关注身体变化,出现异常多考虑是疾病引起的,会到医院就诊。有慢性病的老人,定期复查时也有机会发现疾病征兆,及时处理。但青年人多认为自己的身体好,有点小毛病扛一扛就过去了,即使出现胸痛、胸闷等表现,也常被忽视。青年人应保持好的心态,既不能太敏感,有点不舒服就怀疑自己得了大病,引起焦虑;也不能轻易放过,错过最佳诊治时机。正确的做法是:了解和心梗等疾病有关的知识,出现典型心梗症状时不要惊慌,及时到医院就诊;心梗高危人群可咨询医生后,备好硝酸甘油等急救药;重视定期体检,一旦发现高血压、高血脂等危险因素,积极控制,必要时遵医嘱服药治疗。4猝死率较高青年人身体的脏器功能较好,按照一般生理规律,他们的心梗发病率应该比老人低。但由于患者甚至一部分医生的重视不够,没有早期发现和预防,很多青年心梗患者就诊时症状已相当严重。这主要与两个因素有关。一是没有“适应”心肌缺血的过程。经历了血管老化,高血压、心脏病的老人,有一个“缺血预适应”的过程。他们在平时就可能出现心肌缺血,身体通过建立新的侧支循环和其他代偿方式,已经相对“适应”了这种情况。青年人多没有这个过程,一旦发生心梗,心肌缺血的程度可能更严重,猝死率高。二是运动时易发生心梗。现在很多青年人喜爱体育锻炼,尤其是跑马拉松、打篮球等剧烈运动,这可能造成不稳定的斑块破裂,形成血栓,引起心梗。青年人发生心梗,不仅严重损害健康,还会影响家庭幸福,因此,更要做好预防。尤其是秋冬季天气寒冷,心肌耗氧量增加,影响循环功能,肉和油脂的摄入也会增加,这些都是诱发心梗的危险因素。建议青年人合理安排作息和饮食,不要透支体力,也不要暴饮暴食,保持健康的生活方式,调整好心态,能很大程度上预防心梗。心梗救治要闯五道关“心梗”一旦发作,心脏的血液供应就会突然停止。若不及时抢救,往往意味着一个生命的消逝和家庭的破裂。临床研究证明,再灌注治疗早期开通血管是降低心梗患者死亡率的关键所在,从发病开始,理想的时间是120分钟内。患者一旦出现心梗,每分每秒都有成千上万的心肌细胞死亡,早一分开通,就多一份希望。令人担忧的是,我国大部分急性心梗患者的再灌注治疗都存在着不同的延误。霍勇介绍,目前我国每年有近70万例心梗发生,但仅约3.5万例获得了及时规范的直接PCI(经皮冠状动脉介入治疗),也就是说,95%的心梗患者没有得到有效救治。霍勇强调,心梗救治,概括来说需要闯五道关。第一关发现不典型心梗心梗的典型症状是胸骨正中间或中间偏左的地方出现剧烈疼痛,有濒死、压迫感,还有人会伴有出冷汗、恶心等症状。一般来说,胸痛超过5分钟就要警惕,持续20分钟还不缓解要高度怀疑心梗。另外,心梗也会表现出一些不典型症状,如后背疼、胃疼、牙疼、嗓子疼、意识丧失等,十分容易被忽视。出现上述症状时,最好马上送医院,决不能硬着头皮忍耐。第二关第一时间联系谁相关研究显示,约1/4的患者不是第一时间拨打120急救电话,而是给自己家人打电话,等家人赶来后才打120,从而延误抢救时机。另有统计发现,心梗患者中有近一半是自行到医院,认为这样更快捷,只有约1/4的患者通过呼叫急救车到达医院。美国调查发现,使用急救系统的患者,到达医院的时间可缩短31分钟,做心电图缩短了3分钟,接受冠脉治疗缩短了13分钟。而患者自己送医有很多弊端:随意搬动患者或患者自行走动,很可能加重病情,严重时可导致死亡。而打急救电话后,医生会在来的路上指导患者先行自救,运送病人过程中还可进行早期诊治。很多人不了解医院情况,第一时间赶去的医院可能没有救治心梗的能力,即使有能力,院方也可能因没做好人员、设备和床位的准备,延误救治。马上拨打120的意义在于医院能迅速启动有针对性的急救绿色通道,赢得救命时间。第三关保持气道畅通通知急救人员后,若患者之前没有心脏病史或不清楚具体情况,最好不要随便给他服药。应让病人平躺,保持安静,不受刺激。同时尽可能保持通风,让病人得到充分的氧气供应。发生心梗后,最坏一种情况是室颤,可能导致猝死。如果出现,要保持病人呼吸道畅通,并由受过专业训练的人做胸部按压和人工呼吸,防止脑缺氧,造成大脑细胞死亡。第四关信任并配合医生病人一旦确诊心梗就应马上进行手术,但临床上很多病人家属往往不太配合,迟迟不在手术协议上签字。有的病人家属缺乏对医生基本的信任,一听手术或做支架,就马上怀疑医生是为了多赚钱、多卖药。还有些家庭,要把各种亲属都叫过来一起商量,说好每家出多少钱后才做手术,导致宝贵的抢救时机白白浪费。因此,为了病人的安危,病人及家属一定要信任医生,配合医生工作,尽快签字,进行手术。第五关术后必须遵医嘱发生心梗后,患者再次发病的概率是之前3~4倍。因此,患者首先要在医生的指导下,进行专业的康复治疗,并调整生活方式,包括戒烟酒、低盐低脂饮食和科学的运动锻炼。其次,患者一定要按照医生的要求,定期复查,以便早期就能发现相关病变,降低复发风险。最后,患者还要遵医嘱辅以恰当的药物治疗,用于抗血小板聚集、稳定斑块、控制心率、血脂、血糖及血压,预防心绞痛等。此外,霍勇表示,心梗救助需要有关部门给予更多支持,建立更有效的急救体系,将心梗的医疗资源配置放在国家急救体系更重要的位置,医院也应更加规范救治流程。媒体应加强心梗宣传,让“有胸痛上医院,拨打120;救心梗通血管,相信医生”这个概念深入人心。还需注意,尽管心梗发病急、病情重,但90%的心梗可以预防。霍勇说,目前看来,高血压、高脂血症、吸烟是心梗的主要危险因素,糖代谢异常、肥胖、运动过少、蔬菜水果摄入不足、精神紧张等都会提高心梗风险。上述人群应从调整生活方式开始,积极预防心梗的发生。
经皮冠状动脉介入治疗冠心病常见的临床类型有心绞痛、心肌梗死等,也可以发生心律失常和心力衰竭等,是威胁人类健康的主要疾病之一。传统的治疗采用非药物治疗和药物治疗两种,非药物治疗包括休息、吸氧、止痛等,药物治疗包括扩血管药、抗凝血药、抗血小板药、调脂药、静脉溶栓等。我科采用介入治疗,即在DSA下,将球囊导管送到病变的冠状动脉,扩张狭窄的血管并植入支架支撑,这是内科治愈冠心病最有效的手段。这种方法创伤小、几乎无痛苦。 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械,解除冠状动脉狭窄或梗阻,重建冠状动脉血流的技术。经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)通过穿刺股动脉或桡动脉等方法将导管、导丝、球囊沿动脉送至冠状动脉相应的狭窄部位,进行扩张数秒钟~数分钟,消除冠脉狭窄。随着术者经验的积累、球囊性能的日渐精良,PTCA的成功率也不断增加。即便如此,普通球囊扩张的机理是由于球囊的高压扩张导致血管内膜、中膜不规则的撕裂,故PTCA仍有其自身的限制性:球囊扩张并不能总是使血管病变处充分扩张、血管内径充分增大,血管的弹性回缩,扩张处血管壁的撕裂、夹层和急性闭塞等。所以,单纯PTCA术后的再狭窄率仍有30%~35%。切割球囊技术(CBA)切割球囊是在普通球囊表面的纵轴上等角度地镶嵌着3~4枚、高度约为0.2~0.3mm的刀片,其扩张的机理首先是利用球囊的压力,使附着的刀片切开病变部位的内膜和中膜,继之由于球囊膨胀时的挤压作用,使支架内增生的内膜组织被推出支架的框架结构之外;所以CBA对血管壁的损伤较小,由此引起的血管壁的炎症反应轻,可以减少术后再狭窄的发生率下降至15%左右。冠脉内支架术(STENT)冠脉内支架是一种可被球囊扩张开的、多孔不锈钢(或其他金属如钴合金)的、起支撑作用的管状物,它附着在球囊的表面,由输送系统送至血管病变处释放。它完全解决了PTCA术后血管弹性回缩、负性重构所引起的再狭窄,使术后再狭窄率明显降低,约13%~18%。但由于其加重了局部内膜增生,支架内亚急性血栓形成等并发症仍然困扰着心脏科的医师们;随着冠脉介入治疗的进展,抗血小板药物(氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂)和抗凝药(肝素)的应用,使血栓的发生率明显下降,低于0.5%;而药物涂层支架(雷帕霉素、紫杉醇等)的出现,使支架术后的再狭窄率再次降低到10%以内,给人们以极大的鼓舞,但这还有待于长期、大样本、多种病变类型的疗效观察后的循征结果。即使出现了支架内的再狭窄,还可再次使用CBA和血管内近距离放射治疗。基因治疗目前正渐渐被临床所接受,从冠脉内注入干细胞,以促进心肌毛细血管和侧支循环的形成同时补充心肌细胞数;再以冠状动脉造影明确目标血管,对目标血管先行PTCA治疗,后以注入干细胞,或通过将干细胞从心内膜直接注射到心肌内,以期在数周后在心肌坏死部位重新分化成心肌细胞,从而改善预后。
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