超声医学科

“多亏了超声造影，让我及时发现很小的肝癌并及早治疗；要不然，这病肯定要被耽误了”，陈女士感慨地说。 陈女士是福建人，今年54岁，患有慢性乙型肝炎20余年。2007年4月份发现肝癌并进行局部酒精注射治疗后，自我感觉一直很好。她按医生的要求定期随访，每隔两三个月做一次彩超检查，抽血化验甲胎蛋白（AFP）。12月份，经朋友介绍她慕名来到中山医院超声科，进行常规彩超检查后不能确定以前治疗的肿瘤是否仍有存活，遂建议进行“超声造影”检查。仅仅20分钟后，检查结果就出来了，认为原来肿瘤仍有部分存活。回到当地后，陈女士又拍了增强CT，没有发现肿瘤强化；化验甲胎蛋白结果也在正常范围，均不支持肝癌存活的诊断。由于当时对超声造影不甚了解，她的医生综合各方面情况并慎重考虑后，决定先密切观察而没有立即治疗。两个月后，陈女士的甲胎蛋白缓慢升高了，核磁共振（MRI）检查也提示肝内肿瘤有部分强化，考虑为“肝癌复发”。随后她进行了超声引导下的局部酒精注射治疗，甲胎蛋白很快降至正常水平，肝癌病灶被彻底消灭了。陈女士感觉超声造影检查真是太神奇了，比CT提前2个多月就能发现肿瘤。 继续随访6个月后，陈女士的甲胎蛋白又逐渐升高，最高到248ng/ml，因为陈女士原来的肝癌病史，当地医生考虑可能有肝癌复发，但反复多次的彩超检查和增强CT均没有发现肝内有新的肿瘤。她的医生是当地最有名的，但对这样的情况却束手无策。陈女士虽然自我感觉并无异样，但升高的甲胎蛋白结果使她陷入了焦躁不安的困境，整天茶饭不思，忧心忡忡。 走投无路之时，陈女士再次来到中山医院要求做“超声造影”检查。造影结果显示肝左叶有一个很小的肿瘤病灶（1.1×0.9cm），该病灶在不注射超声造影剂的情况下与周围肝组织没什么区别，根本发现不了。根据超声造影结果，陈女士回当地就进行了局部酒精注射治疗4次，甲胎蛋白就很快又降下来了。目前陈女士仍然定期随访，一般情况很好，还正常上班。她对超声造影在她身上发挥的神奇作用感慨不已，超声造影对她的疾病起到了关键性的作用。 “超声造影真是太好了，要不然我可能就要白开一刀了”，这是袁先生逢病友必发的感慨。这是怎么回事呢？ 34岁的袁先生身体一向健康，不料今年单位体检时彩超检查发现肝内长了一个2cm左右的肿块，建议他到大医院做进一步的检查。袁先生及其家人都非常紧张，先后去过几家医院，最后还是不能得到较满意的结果。有的医院说是良性的，有的医院说恶性病变不能排除；有的医生则建议他手术，不管良性还是恶性的，切下来就放心了。袁先生自己也拿不定主意，因为肝脏手术毕竟是大手术，但是如果是恶性的，不手术又会耽误病情，左右为难。听说中山医院肝脏肿瘤方面比较好，遂来我院就诊，医生建议他做“超声造影”检查。半小时后结果出来了，认为是炎性假瘤，这是一种无明显症状的肝内局限性的炎症后坏死。这种病一般不需要什么特殊处理，随着身体抵抗力的增强，肿块会越来越小直至消失，所以建议袁先生随访就可以了。2个月后，肿块变小，只有1.2cm×1.3cm，再随访3个月后，病灶基本消失了。袁先生终于放心了，超声造影检查使袁先生免除了手术之苦。 大家对“黑白B超”及“彩超”现在都比较熟悉，那么“超声造影”又是一种什么样的检查和用途呢？下面就超声造影一些相关问题及其在肝脏方面的应用进行简要的介绍。 1、为什么要做超声造影检查？ 一般情况下，常规B超或彩超检查就能发现肿瘤，然后，根据肿块的“样子”（形态是否规则、边界是否清晰、在超声图像上是亮的还是暗的、内部及周边有无血流等）可以进行一些性质上的判断，即良性的还是恶性的。但是在有些情况下，仅仅依据常规的B超及彩超有时会漏掉一些肿瘤，有时对于肿块的性质不能做出很好的判断。如有些肿块很会“伪装”，在超声图像上与正常的肝脏一样，不容易被发现。还有一些肿块因为太小或离心脏太近受心脏搏动的干扰，肿块内部及周边部有无彩色血流就显示不清，这样对于肿块性质的判断就比较困难。这时，超声造影检查就能解决上述问题。 2、超声造影安全吗？ 超声造影剂的主要成分是微气泡。为使用安全并达到超声增强的目的，研究和制备超声造影剂时对微气泡的要求非常严格。目前在我国获批准用于临床的最安全的造影剂是声诺维（SonoVue），微泡的平均直径仅2.5μm，比红细胞还要小；微泡的成分是六氟化硫(SF6)气体，该气体为惰性气体，在人体内不发生反应。配制好的造影剂为乳白色溶液，通过周围浅静脉注射后，微气泡经肺毛细血管网进入体循环，多次循环后微泡破裂，微量气体经肺呼出体外，非常安全。该超声造影剂没有心肝肾毒性，不含碘，故过敏反应的发生率比CT或MRI造影剂要低得多，据报道仅为0.01%。自从2004年我科室开展超声造影检查以来，接受超声造影检查的检查者约4000余人，未出现过超声造影剂过敏者。其它副作用主要包括头痛、恶心、注射部位疼痛及感觉异常等，发生率也很低，约1％～5％。这些不良反应均为暂时性的，反应程度轻微，不需要特殊处理，消退后无后遗症。造影检查时，每次使用的剂量很小，无须皮试，对于肝肾功能不全者同样适用。当然，尽管超声造影检查没有绝对的禁忌症，但下列情况建议避免进行超声造影检查：对超声造影剂有过过敏者；严重心脏病、重度肺高压患者（肺动脉压>90 mmHg）；孕妇及哺乳期妇女。 3、超声造影、增强CT和MRI哪种检查方法好？ 每一种检查项目都有其优点，也不可避免地存在一定的不足。增强CT或MRI可以一次性显示肝内所有病灶，并且很少受肠腔气体干扰。但是CT具有放射性，不宜在短时间内重复检查，而且增强CT所用的造影剂一般为碘剂，用量大（一次注射量80ml~100ml），有一定的过敏反应发生率，肝肾功能不全者慎用。MRI虽然没有放射性，但随着医疗技术的进步，放置金属支架的人越来越多，这部分人就不能进行MRI检查。而超声造影检查可以实时动态扫查（即可不间断地观察到整个造影过程），避免信息遗漏，减少了病灶特别是微小病灶的漏诊和误诊。另外，超声造影剂使用剂量小，无心肝肾毒性，不良反应少，同样适用于肝肾功能不全者。因超声造影剂排泄较快，且超声造影检查无放射性，操作简便，对于诊断困难的病灶及多发病灶，短期内可重复多次造影。当然，超声造影毕竟属于超声检查方法，难以突破超声检查所固有的某些局限性。例如当检查部位位置较深或受肠腔气体干扰时，超声造影的灵敏度会显著下降。另外，当肝内局灶性病变较多时，例如肝硬化肝内有多个可疑的硬化结节，超声造影检查一次注射只能观察到一个切面内病灶。并且，对于超声造影表现不典型的病例，就需要检查医生有丰富的经验。总的来说，增强CT及MRI对于多发病灶诊断效果要好些，而对于单发病灶，特别是较小病灶超声造影要好些。医生会根据具体情况选择合适的检查方法，并结合化验指标等综合分析来正确判断。 总之，超声造影是一种简便易行的超声检查新方法，已显示出巨大的临床应用前景。超声造影检查诊断准确率高，可安全无创地对肝脏内肿块进行良恶性的诊断，尤其在检测微小病灶（1cm以下）方面，超声造影可弥补增强CT或MRI的某些不足。随着超声造影剂及超声造影技术的不断进步，超声造影的临床应用将会越来越广泛。

超声、CT和MRI等影像学检查各具特点，我们在选择何种影像学检查时应该综合考虑患者的不同病情和检查目的，而不是一味地迷信某一种检查或根据费用的高低盲目选择。例如超声检查具有简便、实时、费用低、可反复进行等优点，常用于一般患者的筛选、术后随访等，以早期发现肝肿瘤，发现有疑问时再选择超声造影或准确CT/MRI检查；超声的另一个用途是在肝肿瘤局部治疗前的定位，它可以引导穿刺过程和进行局部治疗；彩超和超声造影则用于判断肝肿瘤的性质和检测肝肿瘤治疗后有无残留血供。 CT和MRI一般不用于常规的筛选检查。平扫CT检查多用于肝癌经肝动脉栓塞化疗术后判断碘油的沉积情况，多在介入治疗后一个月时进行；增强CT则可以判断肝肿瘤的性质和判断肿瘤治疗后的疗效，但对碘过敏者或肾功能不全的患者不选择进行增强CT检查。MRI检查因其序列多，提供的信息更丰富，对发现肝内小病灶非常敏感，鉴别诊断肝肿瘤准确，而且，其对评估各种治疗后的疗效很有帮助，尤其可以判断使用碘化油介入治疗后的病灶情况，因为核磁共振影像不受碘油沉积的影响。唯一不足的是对肝左叶近心脏的病灶判断有一定困难，主要是受心脏搏动及主动脉伪影的影响。

超声通常可检查腹部的肝脏、胆囊、胰腺、肾脏等上腹部脏器，进食可使胆囊收缩而排出胆汁，胃里食物可影响超声对胰腺的观察，因此检查胆囊和胰腺，尽量空腹8小时以上再进行超声检查。 超声检查肝脏一般不需要空腹，随时可以进行。但在某些特殊情况下，医生常常会建议患者空腹，以便明确诊断。如怀疑胆囊有疾病，或肝脏的病变可能与胆囊、胰腺或胃肠道关系密切时。患者在进行肝脏、肾脏超声检查前，最好不要进食过多，即吃得太饱，尤其不要大量进食糖类等易发酵产气的食物。因为肝肾与胃肠紧邻，胃肠道内容物过多时会挤压肝脏，增加超声检查肝肾的难度。再者，刚进行食道钡剂检查、同位素检查的患者，不宜立即进行超声检查。