曾蒙苏
主任医师 教授
3.7
医学影像科林江
主任医师 教授
3.7
医学影像科张志勇
主任医师 教授
3.6
医学影像科吴东
主任医师
3.6
医学影像科叶晓丹
主任医师
3.6
医学影像科饶圣祥
主任医师
3.6
医学影像科周建军
主任医师
3.5
医学影像科徐鹏举
副主任医师
3.5
医学影像科金航
副主任医师
3.5
医学影像科吴卫平
副主任医师
3.5
张兴伟
副主任医师
3.5
医学影像科汤敏
副主任医师
3.5
医学影像科杨姗
副主任医师
3.5
医学影像科盛若凡
副主任医师
3.5
医学影像科王文涛
医师
3.5
医学影像科王颖颖
主治医师
3.5
医学影像科尹乐康
主治医师
3.5
医学影像科赵梦龙
主治医师
3.5
医学影像科杨舒一
主治医师
3.5
医学影像科杨丽
主治医师
3.5
蒋亚平
副教授
3.4
医学影像科王佩芬
副教授
3.4
医学影像科周康荣
教授
3.4
医学影像科高珊珊
医师
3.4
2019年1月3日,我对2013年发表的《肺小结节-我们怎么面对?》一文更新了。又过去了3年多,现结合文章发表后近9年来的门诊工作与线上咨询的体会,把文章做第三次更新。 近5年来,在我的高级专家门诊和线上接待的朋友中,因肺小结节接触到我的占95%以上,结合我的普通专家门诊(一直专注于肺结节),坚持了21年(2001到2022-8),精力集中在肺小结节的一个重要的原因就是从1990年读研究生开始,就在研究生导师的指导下,潜心研究肺部孤立结节到今天,特别是1990-1995年间,将患者肺小结节术前的CT薄层表现与术后病理标本一对一反反复复对照观察,积累了一定的基础与临床影像结合的经验,这个经验太重要,实际上就是当前智能诊断,就是AI诊断肺结节还不能替代人脑的片段,也就是建立健康爱好者对我业务能力信任度的根本所在。2001年的时候,开设影像诊断专家门诊的医院还不多,所以到今天来回顾,案例已经不少,大多数来我诊室或线上咨询的朋友们一个共同的问题是,我们怎么面对这些肺小结节呢?当然,每一位朋友自身的情况都不完全相同,所以需要有一定深度的交流,无论是面对面还是在好大夫等APP上开完成望闻问切中的“问”,对于肺结节性质的判断都是十分重要的。有些朋友会说,影像科不是看图像就可以了吗?是的,那是影像科或智能机器人,不是影像科医生!作为接诊的影像科医生,首先就要有情感表征,要理解来诊室或进到手机APP咨询的每一个朋友的心情;然后,我觉得至少有3方面的任务需要完成,首先是要研究朋友们的CT图像对疾病显示是不是满意?这是为什么呢?因为图像显示不充分会误导我们的诊断思维,就会误诊,这点要摆在我们影像诊断工作的首位,目前的电脑智能诊断,或者叫AI诊断还不能完全分辨,只要是图像,AI就可以诊断!?这是非医科的思维,也就是目前不能替代影像科医生的关键之一。第二步是分析结节的形态学表现,同时与朋友们交流,这就是将图像上的包络的信息收集到的病史挂钩,就是把病史(现在的与过去的生病经历)和临床体征结合起来,在我们医生的脑海中组建疾病谱,在结合其他的化验等资料思考(就是在脑海里形成最佳匹配),最后结合几十年的临床经验做出可能的诊断。第三,给朋友们一些合理也应该可行的还有效的建议。所以在我的诊室和线上的咨询中就围绕这三个方面与大家交流,每一个朋友平均要用我6-10分钟的时间,复杂的情况到15分钟以上。围绕上述3个重点任务,我也一直在思考,怎么来让非医学专业的朋友来听明白影像诊断的专业内容,在某种意义讲,就是科普,因为影像诊断的专业性太强,很多情况下要涉及到图像的产生原理,这个原理包含了物理学,电磁学,计算机信息技术学和基础医学知识,就是一个学医的朋友,非影像诊断专业的医生,也是看不透我们的医学图像所包涵的全部生物学信息,或者看不全图像上的关键信息。在我做研究生的时候,有一位现在名气很大的外科大夫,拿着一本CT诊断的专业书,挑好他专业领域的图像要和我们专业医生PK诊断符合率,结果测试下来,临床医生还是比不过我们的专业眼睛!何况根本没有医学基础(解剖学,病理学等)的朋友们要理解影像诊断报告书上的内容是多么不容易,但是,我还是只能尽力的回答朋友们的一些影像诊断常识性问题,其实,医院影像科出来的影像诊断报告是给所在医院的临床医生做业务指导或医疗业务参考的,不是给患者本人或家属看的!所以报告上会有很多专业术语,这个请朋友们务必明白。经过多年的努力,我现在回答大家的问题也有了一定的模式,形成了自己的处理流程,这些回复都是我亲自完成的。20多年来通过随访患友发现,大部分还是听了我的劝告,建议1年复查一次,和常规体检并行的朋友们已经越来越多,占到70%;建议3个月随访的朋友真的来随访的占到90%(包括在外院复查然后通过好大夫要我会诊);只有9%的情况建议马上手术;还有些朋友失去了联系,所以信息收集不全。这些百分比不一定特别可靠,样本量还不够,还有待进一步积累和总结。专家门诊的工作与在放射科发报告的工作的最大的差别就是直接将临床症状体征与影像所见关联起来,也就是在就诊的过程中,我会一边收集影像表现,一边不断与患者进行相关交流,有时候还会指导我的助手体格检查,这些实际上就是研究影像表现的病理学背景(基础),这个过程也是为我最后诊断梳理有益的信息。当然在问的过程中,随之也感受到,影像诊断报告书上的“肺小结节”,“毛玻璃”,“混合密度”,“不典型增生”,“原位”等字眼,着实让患者们感到痛苦不安,急躁,焦虑等。这些痛苦就是一连串的问号,例如,“医生,这个结节到底是良性还是恶性的?”,“医生,我的结节是不好的东西?是恶性的?“,“我应该怎么办?继续随访?隔多久复查?到你这里来复查?还是在当地做CT?MRI检查会不会更好?是不是需要做PETCT?肺部小结节的诊断为什么如此复杂?我应该注意什么?有什么特效药?”等等。大多数60后,70后,尤其是80后的朋友,体检发现了肺结节,就上网找度娘查相关网络信息,因为心情急躁,大多数在网上越看越怕,怕的同时也知道了一些专业名词,例如,密度,毛玻璃(纯,混),CT值等,但都是一字半解!于是就在好大夫或其他APP上找医生咨询。还看到用手机对着天空、墙壁等,将CT片子上的图像拍几张照片传给医生,就与医生就拍下来的图像开始了问话!还有的50后朋友们就带着一堆资料到处寻找医生诊断,当然寻找医生的方法中80后最多的是到网上找,年纪大些的朋友是通过子女上网找,列出来一堆专家,然后就一个个跑,到了医院就挂号,排队,咨询,再检查,再化验,几乎就没完没了的开始折腾;有的医院还挂不了号,有的号被黄牛买了造成挂号紧张,真的是人也折腾得疲劳,忧心忡忡,夜间失眠,饮食不下。这真是一场痛苦的煎熬。我自己做过病人,非常理解!为什么今天的肺小结节会如此之多?有两个最主要的原因,其一是中国社会经济的发展了,有条件定期体检的人多了,所以肺小结节好像比原来多了。其二是当今的检测技术高了,即便是胸片,都是数字化的胸片,分辨率比普普通通的平片高多了,而且还有图像后处理技术,就是图像数据采集好后,在电脑里通过软件优化图像质量,或改变显示角度。更多的是CT扫描机的普及,特别是螺旋CT,尤其是多排螺旋CT的使用和普及,使得肺小结节,特别是5mm一下的肺小结节的检出率大大提高。当然还有其他原因,那就是肺小结节的“生产”增多了,人,接近自然,与某些动物等亲密接触,感染的机会增加了;环境污染,经常有毒有害气体或不卫生的媒介等;加上抗菌药物、激素的滥用;还有免疫力低下或免疫抑制性疾病增多等原因,肺部小结节形成多起来。这就是为什么近些年找我的几乎都是这种最大径小于1cm,近来发现3mm左右的肺小结节多起来了!还有一种情况就是AI诊断软件的使用,帮助影像诊断医生对肺小结节的检出水平提高了。面对这些肺小结节到底如何是好?就是患上肺小结节,我们怎么面对?根据几十年的影像诊断经验,给大家提供一些参考意见。体检偶然发现肺结节后,要重视肺结节,这是对的,首先应该带着体检报告到呼吸科门诊,有的医院是肺科门诊或影像科门诊就诊;如果医生认为是良性情况,就会非常肯定的建议复查随访,或者不要任何处理。如果这些门诊的医生难以明确,会建议看专家门诊,由专家给你处理意见,少数情况普通专家门诊定不下来,会建议高级专家门诊,这是一般的处理思路。当然现实情况是,大家都很忙,不愿意按照常规路线,直接在网上咨询或直接就挂高级专家门诊,这当然可以理解。到我的诊室来,我一般的处理是这样的,如果影像资料上恶性表现多,例如,肺结节6-8mm以上,纯毛玻璃结节边缘清楚,有毛刺或分叶趋势,临近胸膜有牵拉而增厚不明显;或混合毛玻璃结节,就是密度不均匀的毛玻璃结节,有实性成份,没有钙化表现,毛刺和分叶趋势,胸膜没有增厚,结节临近血管不规则,这些就是帮助我判断有恶性趋势的CT表现,用时髦的说法就是以微浸润可能性大,这就有了手术指征,我就会建议抓紧外科治疗。如果是良恶性模棱两可的建议3-6个月第一次在本院随访或外地按照我们的要求随访,然后根据随访的情况决定第二次随访时间;如果是良性表现,3cm以下1年随访一次(常规体检)。如果3cm~5cm,哪怕就是良性表现,有手术条件也建议手术治疗。因随访过程中,患者的心理压力重,对于定性模拟两可的肺结节,我也会建议外科会诊。问题的关键是怎么判断肺小结节的生物学行为?也就是说凭什么判断它的良恶性?我在有关文章中已经强调过,不在此赘述。在我介绍的或要求的扫描技术下出来的图像资料,再做必要的扫描后数据处理,处理的目的就是以最好的角度把对定性诊断有价值的征象显示出来,这样做了之后,对图像分析起来心中的把握才大些,这就是为什么外地的资料我在(病历本)报告书写时会注明外地资料所作的结论供本院医生参考。原因就是资料的可靠性是低的!我总是有一种不放心感觉。不少的单位对CT的扫描技术不够重视,所有的病人都是差不多的扫描方法,读片分析的时候就会觉得检查技术不到位,不放心!扫描技术中要紧的是扫描的层厚,就是X线束在Z轴上的宽度,这个厚度一般原则是要小于肺小结节最小径的一半!当然现在的CT扫描机,在扫描结束后,可以通过电脑来调整图像的层厚,作为病人你要清楚的是,所谓检查到位和图像后处理都是要占用有限的资源的,特别是医生的时间,图像后的处理都是下班后电脑才能空出来,硬盘才能够使用,所以我的研究生一般利用中午和晚上做这些处理。上海现在片子都没有了,原来有片子,但是仅一张片子要装载那么多图像,所以片子上的图像都很小,我建议应该在拍片的时候要把重点部位放大处理,尽管如此,我们还是难以就5mm以下的结节进行有效的分析,这是非常遗憾的事情,因此,有时候不得不建议在本院再复查一次,以便能够比较放心的把图像看清楚。有很多病人CT扫描之后总是希望有一张片子,就不知道现在这张片子已经没有了诊断价值!实际上如果手机有好的照相功能可以直接拍在手机里,随时可以给会诊的医生看。满足了基本的技术条件扫描出来的CT图像,才好仔细分辨一些征象,分析良恶性才会心里感觉踏实。对于肺微小结节(最大径在5mm以下)MRI因为成像原理的关系,常规的扫描系列无能为力,近期研发的新的扫描系列,能够更好的显示肺部的病灶;PETCT扫描对于8mm以下的肺结节也不会比CT多出更有价值的诊断信息,当然有条件的朋友PETCT可以做,因为它是全身的扫描,也许有肺外其他部位额外的发现,可以帮助全面思考。(2022-8-28上午更新,还将继续完善)
在新冠肺炎疫情刚刚开始的时候不久,就是2020年3月9号,我写过《在疫情防控战役中的一点思考》,匆匆忙忙写的,当时还留下伏笔说要补充的。两年过去了,这个新冠在全球兜了好几圈后,专家说这是第五波了,本月开始又来袭击上海,两个礼拜的时间,使得上海学校停课改为线上教学,卫健委昨晚新闻发布会要求2+12上午防控措施落地,我工作了11年的上海新冠主战场,腾挪所有空间接受感染者,好像近十年前所未有,微博上还传出市级某三甲医院新冠防控乱象。一时间害苦了我还在防控一线工作的兄弟们。他们真的辛苦了!这场公共卫生遭遇战,起始于2020年新春佳节、万家团圆之际,来势汹汹的新型冠状病毒感染的肺炎疫情,显得格外的壮烈,武汉“封城”,医护人员“请战出征”,全民“戒备”,不断攀升的确诊数字,时时刻刻都牵动着亿万华夏儿女的心。作为曾经在上海市公共卫生临床中心工作过多年的老同志,因不能亲自参战,或是在战争的后方做些后勤的工作,感觉有些沮丧,有隔山观战的感觉!当然疫情起始阶段我还在大学工作,大学里的疫情防控工作的大部分的工作落实在总务处,当然,我分管,记得我在2020年春节前,也就是武汉封城前,我就给大后勤的同志们写了一封邮件,就是2020年的1月20日这天,根据网上的消息和来自老同事的医疗业务交流,我就觉得不该重复的公共卫生故事即将要来临,这封邮件告诉我的后勤人,要科学对待疫情,要做好系列疫情控制预案和必要的物质准备,包括体温测量设备,口罩,隔离衣服等。那时候疫情不明朗,有的朋友问我,这个邮件可不可以群发,我说限于我分管的范围,不惹事。3天后武汉封城。封城前3天,就是21号,我高铁回长沙,路过武汉车站,我特别留意了车站站台,只有下车的,已经没有上车的了!说明当时的武汉已经对人流开始管控了!实际上从给大后勤同志们写那封信开始,我个人已经进入了紧急状态,这是过去职业敏感性造成的,医科生,有SARS的经历,最重要的是在2003年上海新建的上海市公共卫生临床中心做了11年的法人代表,在金山山阳镇白手起家,经历过5次大型的疫情防控工作,所以有了很多的工作体会。这次疫情初期有关媒体朋友要采访我,我拒绝了。我想好汉就不提当年勇吧,不在其位,不谋其职!新形势下,我离开了这条线,再讲公共卫生管理工作,一定跟不上新时期的新要求。不过,在全民隔离的日子,给了人类充足的时间思考公共卫生安全问题,尤其在这个领域摸爬滚打多年,自然要参与思考,无所谓谁听还是不听,一吐为快,非常高兴的是,疫情一开始,党中央习主席就做了深入思考,要加强我国的公共卫生体系建设!相应法律法规也出来了,这真是大快人心事!实际上,上海在2003年SARS疫情还未结束就已经开始了公共卫生的体系建设,也就是改革开放40多年来SARS疫情是给全国人民上了第一堂公共卫生的小学课程,实际上课后大家都应该有相应的“作业”,全国很多地方,像上海一样,启动了公共卫生体系建设,但是有些城市就没有上海,北京等城市的作业做得优秀,才免掉了那些城区的主要领导或分管领导!上海还是不一样,当年的市委市政府高度重视,从公共卫生突发事件应对的全链条的各个环节着手建设,包括了社区公共卫生防疫,哨点单位建设,CDC设施设备更新,软件升级(从处级调整到副局级),信息网络的强化,120设施设备更新,例如负压救护车,专用车辆消洗,定点医院建设,就是上海市公共卫生临床中心的建设,所有这些链接起来就是一个完整的公共卫生突发事件的反应链!这就是2003年SARS袭击上海的时候,上海人的觉悟,不得不佩服当年上海市市委市政府的决策英明。通过近20年的不断完善,上海市的公共卫生突发事件的防控能力在不断提升,所以在遇到新冠第一二波的时候,上海做到了从容应对,人力财力和空间设备都是一流!2004年我受市委市政府和复旦大学的委托,亲自带领原上海市传染病医院的同志们,在上海防控公共卫生突发事件的反应链中的最后一站,就是复旦大学附属上海市公共卫生临床中心不断夯实基础,从未知病原体的检出到临床综合业务的开展。医教研,按照大学附属医院的要求建设发展,曾一度攀升到专科全国第二。2015年前,那里的一草一木都刻下我和我的团队的印记,这是用我们自己血汗书写的记忆。那种打鸡血的精神源自当年分管卫生的杨市长语重心长的谈话,那是我就任公卫中心主任前的谈话,分管市长亲自谈话,杨市长说,“这不多见,说明做这个医院的院长不一般”,因此,建设中遇到困难,就会想起首长的教导,也就是公共卫生临床中心的使命,那就是为上海这座国际化大都市的公共卫生安全保驾护航!记得,我在好大夫的其他文章中表述过,11年的心路历程,这里不赘述了。但是我们在公卫中心的建设过程中,政府的有些职能部门,认识水平跟不上分管卫生工作的市领导,在项目审批过程中扭扭捏捏!动不动就是问投入回报!动不动就拿过时多年的指标来软压,记得最清楚的是2009年,运行了5年后的公卫中心,需要有外科的支持,就需要有外科空间,分管市长都支持,审批的部门说,公卫中心的空间,根据1000床的要求已经满标准了,不批,我每年都报,最后落地的时候,我离开公卫中心。还有2006年我们需要空间作为医务人员隔离区,一砍再砍,现在使用起来就知道太小,施展不开!第五波疫情,坐在电脑前,反反复复温习党中央有关疫情防控的指示发现,党中央习主席做出了很多重要指示,各级地方政府应该要落实到位。要未雨绸缪,要居安思危,养兵千日用在一时!你看看这次疫情持续2年多,给全球带来多少损失,那些搞形式主义,不接地气,吹牛拍马的不负责任的官员,应该尽快清除。我常常想,如果说,2003年的SARS给我们上的只是幼儿园公共卫生课程,那么今天的新冠肺炎疫情就是中学课程。政府部门再不重视公共卫生建设,医院主要领导没有应对公共卫生突发事件的可操作的预案,或者有了预案不经常演练,不重视人才培养,队伍不稳定,设施设备不及时更新的话,等待人类的是有关公共卫生的大学课程,抑或研究生课程!作为公共卫生工作的老同志,真的不愿意看到当下某些医院的乱象再在上海出现。(未完待续)
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