妇产科

子宫颈上皮内瘤变（CIN）是与子宫颈浸润密切相关的一组癌前病变，常发生于25—35岁的妇女，它反映子宫颈癌发生发展中的连续过程。人乳头瘤病毒（HPV）感染是CIN发生发展中最重要的危险因素，90%的CIN和99% 以上的子宫颈癌组织发现有高危型HPV感染，其中约70%与HPV16和18型感染相关，同时多个性伴侣、初次性生活早，多次分娩及吸烟均易患宫颈癌。CIN有两种不同的结局，一种是病变自然消退很少发展为浸润癌，另一种是病变具有癌变潜能，可能发展为浸润癌。 子宫颈鳞状上皮内瘤变无特殊症状，偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味，也可在性生活或妇科检查后接触性出血，检查见子宫颈可光滑或仅见局部红斑、白色上皮、或宫颈糜烂表现，未见明显病灶。 诊断包括子宫颈细胞学检查、高危型HPV-DNA检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查。 治疗低级别子宫颈上皮内瘤变（CIN I）：约60%CIN I可能会自然消失，如病变发展或持续存在2年，需进行治疗，推荐子宫颈锥切术，如子宫颈环形电切术。高级别子宫颈上皮内瘤变（CIN II和CIN III）：约20%CIN II会发展为CIN III，5%发展为浸润癌，故所有CIN II和CIN III均需治疗，推荐子宫颈锥切术，经子宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并其他手术指征的妇科良性疾病的CIN III也可行全子宫切除术。妊娠合并子宫颈上皮内瘤变，大部分妊娠患者为CIN1,仅约14%为CIN II或CIN III，一般认为妊娠期CIN仅做观察，产后复查后再处理。 重庆三峡中心医院妇产科医生冉霞告诉您，每年按时行妇科体检，包括阴道镜检查、宫颈LPT、彩超、宫颈HPV_DNA检查，远离宫颈疾病！

自然流产很常见，大约1/3的妊娠早期可发生自然流产，妊娠6周胎心搏动出现后发生自然流产的概率为8%，其定义为妊娠不足28周或胎儿体重不足1000g而终止者。12周前称自然流产，12周或之后称晚期流产。根据妊娠结束的方式，流产可分为自然流产和人工流产。 一、病因 　　 1.胚胎因素 　　 胚胎本身的缺陷是导致自然流产的主要原因，占70%～85%。染色体异常占50%以上，最常见的是三体；45X是最常见的单个染色体异常，占20%。 　　 2.母体因素 　　 常见的母体因素有高龄、自然流产病史、放射线损伤、肥胖和营养不良、吸烟、酗酒和吸毒、有害药物和化学物质、子宫畸形以及感染性疾病包括巨细胞病毒，细小病毒B19，风疹病毒、弓形虫及黄体功能不足。 　　 二、临床表现与诊断 　　 早孕妇女出现下腹阵痛伴阴道流血，即提示流产，诊断主要依靠临床表现，必要时做盆腔超声以及检测血β-hCG。早期妊娠行阴道超声，诊断不明确时动态检查盆腔超声和血β-hCG。 &盆腔超声 　阴道超声是诊断自然流产并排除异位妊娠的主要方法，其胚胎停止发育的超声特征 　　 1. 妊娠囊大于或等于25mm时无胎芽或卵黄囊。 2. 头臀径≥7mm时无胎心搏动。 3. 超声见妊娠囊但无卵黄囊，2周后仍不见有心动的胚胎。 4. 超声见妊娠囊和卵黄囊，11天后仍不见有心动的胚胎。 　　 &绒毛膜下血肿 　阴道流血患者超声有时发现绒毛膜下血肿，胎盘早剥和早产的风险增高。多数患者无妊娠并发症，不需任何特殊治疗。 　　 三、治疗 　　 1、先兆流产 　　 仅需严密观察，无有效的治疗方法。通常建议卧床休息、避免性交和黄体酮治疗。 　　 2、完全流产 　　 症状已消失，不需要治疗。如果有疑问，可做超声检查，或2～4周后做尿妊娠试验，阴性提示妊娠已完全结束。 　　 3、难免流产、不全流产和稽留流产 　　 治疗方法包括宫腔吸刮术、前列腺素药物和期待治疗，出血多、生命体征不稳定或合并感染者，需要入院治疗，并及时清宫。 　　 4、宫腔吸刮术是传统的、有效的治疗方法，国内最常用。直径大的吸管清宫快、出血少。并发症包括子宫穿孔、感染、宫颈裂伤和麻醉意外，宫腔粘连为远期并发症。 　　 5、期待治疗 　　 组织物自然排出的成功率取决于等待时间的长短。一般允许患者等待一个月，每周复诊一次。4周期待治疗的成功率：不全流产为91%，稽留流产为76%，空囊妊娠为66%。期待治疗结果不易预测，患者常会忧虑。 　　 6、流产合并感染 　　 需立即给予广谱抗生素同时尽快行清宫术。 　　 四、随访和指导 　　 1、完全流产后2～4周血hCG通常转为阴性。完全流产不确定时，可监测尿妊娠试验至阴性或血清β-hCG达正常。建议避孕2～3个月后再尝试妊娠。 孕前每天口服叶酸800mg可能减少流产发生，流产多由胚胎本身缺陷所致。 　　 2、复发性流产 　　 2～3次以上的流产称为复发性流产，3次流产者应全面检查。 重庆三峡中心医院妇产科医生冉霞愿与您一路同行！祝您健康！

紧急避孕药是指在无防护性生活或避孕失败后的一段时间内，为了防止妊娠而采用的避孕方法，药物避孕是其中最常用的方法。 常见的紧急避孕药有两种。一种含有大剂量的孕激素（通常是左炔诺孕酮），剂量可达口服短效避孕药的5-10倍。大剂量的孕激素可以迅速地起到抑制排卵的作用，并且可以使宫颈粘液变粘稠，阻止精子通过。此外，它还能够影响子宫内膜，阻止受精卵着床，通过这些效应的共同作用防止怀孕。这类药物的原理与短效避孕药类似，但作用更快更强，同时由于剂量大副作用更多，不适合长期使用。 另一种紧急避孕药通过拮抗孕激素发挥作用。这种紧急避孕药的成分通常是小剂量的米非司酮，它可以阻止受精卵在子宫内膜着床，从而防止妊娠的发生。作为补救措施，它与大剂量孕激素同样有效，但长期使用表现如何尚不清楚，因此也不是常规避孕的推荐方法。 紧急避孕药有激素和非激素两类 激素类： 　　①雌孕激素复方制剂：毓停（左旋18甲基炔诺酮0.5mg＋炔雌醇0.05mg），首剂2片，12h后加服2片 　　②单纯孕激素制剂：炔诺孕酮，首剂半片，12h后再服半片 　　③单纯雌激素制剂：53号避孕片，性交后即服一片，次晨加服一片。 非激素类：米非司酮（单剂量600mg可达100％，单剂量25mg 这效果为74％－84％，也可用25－50mg顿服，效果可达100％） 紧急避孕药具体服用方法如下 　　毓婷：首次4片，然后相距12h再服四片。服药后可能使下次月经提前或延期，愈期一个月月经未来，应及时作检查，以排除妊娠。 　　53号探亲片：性生活后立即服一片，如当时没药可在第二天早晨服药，服药越早越好。当晚再服一片，连续服三天，以后隔一天服一片，连服四片，总量八片。 　　复方配伍雌激素：炔雌醇2片(每片0.05Mg)加炔诺酮2片(每片0.5Mg)，性生活后服用，服药12小时后，同样剂量的药物再服一次。 　　雌孕激素联合法，以减少因服单纯雌激素引起的恶心、呕吐等副作用。用法：在性交后72小时内服1片(每片左旋十八甲基诀诺酮0.25Mg、乙炔雌二醇50Mg或每片左旋十八甲基诀诺酮0.25Mg、乙诀雌二醇30Mg)。 　　“息隐”、“含珠停”即“米非司酮”也可作为紧急事后避孕药。其服法是，性生活后内服一片(25Mg)，一日二次，连服2天，共100Mg，第三天上午口服米索0.4Mg(2片)。 紧急避孕药适应证 　　女性在遭受意外伤害或因其他原因进行了无防护性生活，或者避孕失败如安全套破损、滑脱以及错误计算安全期等可以考虑服用紧急避孕药物，房事后72小时内有效，如果在服药期间又有性生活那时间要重新推算。育龄期健康妇女排除妊娠后，应在性生活后72-120小时内应用，越早服用效果越好，超过72小时往往失败率较高 八类女性不适宜服用紧急避孕药 ⒈重大疾病患者 　　由于激素类药物要在肝脏代谢，从肾脏排出，用药会加重肝肾功能负担，故急、慢性肝炎或肾炎患者均不宜使用。 ⒉ 血液病及内分泌疾病患者 　　避孕药会使凝血功能亢进，并增加血栓形成的危险，可使血糖升高，影响甲状腺功能，所以各种血液病、血栓性疾病、内分泌疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进等患者均应避免应用。 ⒊妇科肿瘤患者 　　由于妇科肿瘤、乳房疾病大多为激素依赖的疾病，服用含有雌孕激素的避孕药可加重病情，应禁用。 ⒋精神病患者 　　生活不能自理的精神病患者，可能会发生误服错服等情况，产生不良后果。 ⒌月经稀少者 　　避孕药可能会使月经进一步减少。 ⒍ 年龄在45岁以上者 　　该时期激素水平波动较大，一般不宜用避孕药避孕。 ⒎年龄在35岁以上但是吸烟的妇女 　　不宜长期服用，以免卵巢功能早衰。 ⒏哺乳期妇女 　　避孕药可抑制乳汁分泌，并可经乳汁分泌而影响新生儿的发育，因此，哺乳期妇女不能使用。 紧急避孕药副作用及处理方法 　　（1）恶心：不同的药物发生率不同，其中米非司酮最低，为6％—7％。恶心一般持续不超过24小时。 　　（2）呕吐：不同的药物发生率不同，左炔诺孕酮约5％，米非司酮约1％。通常认为，与食物同时服用或睡觉前服药可以减少恶心、呕吐的发生率，但无确切的临床资料。 　　（3）不规则子宫出血：有些妇女用药后会有阴道点滴出血，一般无需处理。 　　（4）月经改变：多数妇女月经会按时来潮，也有一部分妇女月经提前或延迟。延迟时间长短因人而议.如果月经延迟1周，应该做尿妊娠试验，以明确是否是紧急避孕失败。 　　（5）其他：郛房胀痛、头痛、头晕、乏力等，这些症状一般较轻微，持续时间不超过24小时。乳房胀痛、头痛严重者可用阿司匹林或其他止痛药对症处理。 紧急避孕药使用注意 服药越早 效果越好 　　在月经周期内不同时期服用紧急避孕药，可产生三种不同的作用：抑制排卵；干扰受精过程；或阻止受精卵在子宫内着床。当受精卵在子宫内着床，怀孕便正式开始，这时再吃紧急避孕药也不能产生避孕作用。因此，紧急避孕药一定要在72小时内服用，服药时间越早，效果越好。 　　少数人吃紧急避孕药后会有轻微的恶心、呕吐、乳房胀痛、头痛、头晕、乏力等副反应，但一般无需处理，症状持续时间不超过24小时。如果服药后两小时内出现呕吐，应将药物吐出，并补服同等剂量的药物一次。多数女性吃药后月经会按时来潮，也有一部分人月经提前或延迟。如果月经延迟1周，应该做尿妊娠试验，以明确是否是紧急避孕失败。 孕激素：1片=常规避孕药6片 　　与常规避孕药的原理完全不同，事后紧急避孕药的原理是利用了孕激素的负反馈作用。一片事后紧急避孕药的孕激素含量相当于6片常规避孕药的剂量，会把人体内的孕激素含量先一下子提高到相当于正常水平的六倍以上，然后又猛然下落到远低于正常水平。当孕激素下降到远低于正常水平时，子宫内膜得不到孕激素的支持就脱落出血，从而使胚胎不能着床，相当于小流产。 一年最好不要超过一次 　　紧急避孕药只是一种临时性补救办法，绝对不能作为常规避孕方法反复使用。一个月内最好不服用第二次，否则不仅损害健康，而且可能会使药失效。一年内最好控制在三次以内，过量服用对女性危害性大，可导致月经紊乱等副作用，还潜在有致癌危险。 只能用于事后“救急” 　　在性生活后1-2天内服用，成功率可达到90%以上。尽管如此，这种避孕方式仍不应不提倡，因为它毕竟只是一种事后的“补救”，绝对不可作为常规避孕方法;不到万不得已的时候千万别使用。 可能对卵巢功能有危害 　　俗话说，“是药三分毒”，有关专家指出，这体现在紧急避孕药方面尤为明显。除有如恶心、呕吐、头痛、头昏、乏力、乳房肿胀、出血、月经延迟等一些常见的副作用以外，专家还特别强调，由于紧急避孕药的药剂量是常规避孕药的十多倍，采用大剂量的药物来干扰卵巢的功能，控制排卵，因此，对女性的卵巢功能、肝肾的代谢等系统产生危害，这种危害有时甚至很难估量。即使选用，一年最好不要超过一次。 　　紧急避孕药只能偶尔服用一次，虽然现在还没有具体数据和相关研究直接表明紧急避孕失败而妊娠者，新生儿畸形发生率会升高，但可以肯定的是，它会导致女性月经紊乱，这实际上已经间接地影响了以后的正常怀孕。 重庆三峡中心医院妇产科冉霞医生愿与您在健康之路同行！祝您健康！