上海市肺科医院

近期，据新安晚报报道，57岁的安徽蚌埠的苏阿姨（化名）七年前因为卵巢占位接受了双侧卵巢子宫附件全切手术，术后病理结果显示弥漫大B细胞淋巴瘤。在确诊后的几年时间里，苏阿姨辗转多地的医院进行治疗，但效果都不太理想，病情一直反反复复发作。今年2月，苏阿姨再次住院进行治疗，入院时苏阿姨面部肿胀疼痛明显、左侧脸部有个明显的包块，呼吸不畅，无法正常躺平休息。专家团队考虑到苏阿姨曾进行过多项综合治疗，效果均不理想，综合考虑决定为苏阿姨进行CAR-T细胞治疗。注射仅10天，苏阿姨面部肿块逐渐消失，在一个月后复查PET-CT显示疾病得到完全缓解（CR所有目标病灶消失，无新病灶出现，且肿瘤标志物正常，至少维持4周），苏阿姨的生活逐渐恢复如常。2021年09月，关于120万一针天价抗肿瘤药物的新闻铺天盖地，大部分人惊讶于它的天价，也有不少人质疑它的有效性，当然也有一些晚期肺癌病人感觉抓住了救命稻草，并来咨询是否能用于肺癌。自从2021年06月，售价高达120万元的CAR-T产品—阿基伦赛注射液上市之后，已经有超过100位患者花了巨资使用这个药物。实际上，除了阿基仑赛注射液之外，2021年9月，另一款CAR/T也已在国内上市，名字叫瑞基奥仑赛注射液。适应症为弥漫大B细胞淋巴瘤。CAR-T为何如此昂贵？CAR-T疗法属于细胞治疗，与传统肿瘤治疗的化疗、放疗以及免疫治疗不同，CAR-T主要是通过基因工程技术，人工改造肿瘤患者的T淋巴细胞，在体外大量培养后生成肿瘤特异性CAR-T细胞，再将其回输入患者体内用以攻击癌细胞，进而达到治疗疾病的目标。虽然PD1/PD-L1免疫治疗药物也涉及基因工程技术，但属于可以批量生产的药物，CAR-T则不同，从抽血、分离T细胞、人工改造、体外培养到回输体内，这个制备及治疗过程相当漫长，技术和设备要求都很高，高昂的成本必然造就了治疗的昂贵，真正属于“高端私人订制”。CAR-T到底能不能用于像肺癌这样的实体瘤？已经上市的大多数的CAR-T疗法针对的是CD19这个抗原，而CD19只表达在B淋巴细胞上，所以它能够杀B淋巴细胞衍生出的急性淋巴细胞白血病和非霍奇金淋巴瘤。在实体瘤方面，肿瘤细胞异质性决定了CAR-T疗效受限。不过也有一些研究获得可喜的成果，2022年5月9日，北大肿瘤医院副院长沈琳教授团队公布了一项临床试验结果，显示出一种新型的疗法—CLDN18.2特异性CAR-T细胞疗法在消化道肿瘤中有巨大的潜力。研究共选取了37名癌症患者的数据，其中28名罹患胃癌/食管胃结合部腺癌、5名罹患胰腺癌，这些患者体内均有CLDN18.2蛋白中高度表达。首次对这些患者进行CAR-T细胞注射后，观察到的安全性是可接受的，接受治疗的患者总缓解率达到了48.6%、疾病控制率达到了73%，胃癌患者中分别为57.1%和75%。总之，在实体瘤方面，CAR-T未来的路还很漫长，我们期待有更多的新的研究成果问世。也希望能早日研发出应用更广泛、价格更亲民的药物，改变癌症患者的困境。

这是一位老年男性，吸烟四十年，每天一包，今年五月我院CT显示左肺上叶软组织肿块伴多发淋巴结肿大，肝脏多发结节。查看患者上一次CT是21年一月份，距现在一年四个月，当时CT显示肺气肿改变，其他肺部情况正常，肝脏正常。在此之前，连续三次，每次间隔在半年多左右于我院CT体检显示肺气肿。患者病理确诊小细胞肺癌，伴淋巴结转移，同时伴有肝脏转移。小细胞肺癌恶性度高，与吸烟相关，同时肺气肿是肺癌的高危因素，吸烟伴有肺气肿的尤其是老年男性，体检时间最好不超过一年一次。

当发现肺结节，需要定期复查随访，复查的方式就是做胸部CT，那么复查到底需要做什么CT？很多人对低剂量CT、普通平扫CT、高分辨CT、增强CT等各种CT方式分不清，也不太清楚不同CT作用是什么。今天一文总结一下各种不同类型的胸部CT。低剂量CT低剂量CT，顾名思义就是辐射剂量比较低的CT。很多人知道做CT是有辐射的，随着健康意识的提高，不少人甚至因为担心辐射拒绝做CT。于是，1990年Naidich首次提出了低剂量的概念：在其他条件不变的情况下，降低管电流来降低辐射，同时保证图像诊断要求，其辐射剂量约是普通CT的1/5，约1mSv。低剂量CT并不是特殊的机器，而是通过改变了普通CT机器（一般是64排CT）的参数，但降低了辐射剂量同时，也损失了一部分清晰度，所以他主要用于肺癌高危人群的筛查。低剂量CT仅能用于肺部检查，其他部位不可以用低剂量CT。普通平扫CTCT平扫是目前临床应用最广泛的，CT平扫对设备要求比较低，绝大多数基层医院也有配备，价格也最便宜，扫描速度快，一般体检和急诊所做的胸部CT就是这种。普通肺部CT也能观察患者肺部是否有占位或者结构上的变化，也可以观察到肿瘤、淋巴结肿大、转移病灶、肺部炎症等等。通常普通CT层厚在5-10mm，所以对于观察有病变的细小肺部结构有时候就显得力不从心。普通平扫CT辐射剂量比低剂量CT要高一点，但也是在人体可接受的范围内。高分辨CT（HRCT）高分辨CT为薄层(1-2mm)扫描，高分辨率算法重建图像的一种检查技术。HRCT主要用于病灶的微细结构，是普通胸部CT平扫的一种补充。HRCT能清晰地显示肺组织的微细结构，如肺小叶气道、血管等，几乎能显示与大体标本相似的形态学改变。主要是用于诊断肺弥漫性病变、肺小结节等肺部疾病，尤其是判断肺结节良恶性有很大帮助，可以判断直径1.5mm以下的异常影像。在相应软件辅助下，还可以进行三维成像，能更清晰的多角度的观察肺结节的细微结构。增强CT增强CT是静脉内注射一定剂量的含碘水溶性造影剂，然后在CT机上扫描。做增强CT的目的是强化病灶与周围组织的对比，更有利于发现病灶，同时可以更清晰地显示病灶的范围和性质，为影像科医生提供更多更清晰的信息。比如纵隔部位，由于CT平扫中血管和淋巴结都是等密度，不能很好的区别，做增强CT后血管内有造影剂显示出高密度，如果不做增强扫描，很可能会把一些畸形血管误以为是淋巴结转移，或者把转移淋巴结当做正常的血管。值得一提的是，对于肺部结节，做增强CT意义不大。增强CT的造影剂极少数人可能会过敏，需要注意不做增强或者更换不过敏的造影剂。增强CT由于扫描时间长，所接受的辐射量比CT平扫要高。造影剂最终通过肾脏排泄。所以对于严重肾功能不全的人不能做增强CT。做完增强CT后多饮水，促进造影剂排泄。