脉管炎科

【前言】糖尿病，这个“富贵病”，已成为危险人类健康的杀手。当今社会不愁吃不愁穿，人们因工作生活的忙碌而忽视了锻炼，而且饮食讲究多、精、好，导致糖尿病发生率逐渐增高。全球糖尿病联盟统计数据显示，2017年全球糖尿病患者已达4.25亿人，其中我国已超过1.14亿人，约占全球糖尿病患者人数的1/4。单纯糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病引起的各种并发症。在临床中，大多数糖尿病患者都出现各种并发症，如糖尿病肾病、糖尿病下肢溃疡（糖尿病足）、糖尿病性心脏病、糖尿病视网膜病变等。 其中糖尿病患者在血管外科中，最常见的就是糖尿病足。 可怕的糖尿病足 糖尿病患者一旦发生过溃疡，虽然经过治疗后痊愈康复，但再次发生足部溃疡的风险会增加10倍左右。数据显示，第1年复发率高达34%，随后5年复发率更是超过70%。 笔者在临床中常遇到糖尿病足患者前来住院就诊，他们发生足趾、足背溃疡是常事，甚至有些已经溃烂至足底、跟腱，仍不知道的患者。溃烂？仍不知道？是的！因为糖尿病引起的周围神经病变，已经把患者足部的痛觉神经破坏，往往出现麻木感，甚至出现足部溃烂时感觉不到任何的疼痛。病房中有不少患者是因为冬天泡脚，水温度太高都未能察觉，最后把脚“烫熟了”，出现整只脚溃烂坏死才来就诊的。发生糖尿病足的患者，往往住院时间长、伤口容易感染细菌、需要截趾甚至进行大清创，一些患者最后还往往会面临截肢。我国糖尿病截肢率调查显示，城市三甲医院糖尿病足导致的截肢，占了所有非创伤性、非肿瘤性截肢的56.5%！ 糖尿病足康复患者回家后，如果没有后续的持续随访随诊，没有控制饮食和特别的护理，溃疡的再发是显而易见的。 糖尿病足与生活、饮食 预防糖尿病足，首先要控制血糖。血糖控制不好，不管有没有糖尿病足，日后发生其他糖尿病肾病肾衰竭、糖尿病性心脏病、糖尿病眼病等并发症的风险都非常高。 不良的生活习惯，是糖尿病足发生的重要危险因素。如过度修剪趾甲、赤脚走路、从不用护肤霜、使用热水袋取暖、鞋袜过紧、运动不当等。因此，有糖尿病的患者应该比常人更需要增强足部的护理，任何有损于足部皮肤的动作都应该谨慎。 控制饮食。糖尿病被称作“富贵病”，就是管不住嘴吃出来的，当然先天性和特殊情况的除外。但往往糖尿病患者是管不住嘴的，一是因为数十年的饮食习惯一时半会更改不了，二是大部分病人觉得无所谓，一副“大义凛然”的样子，老子血糖高一点点有什么所谓？又不见我有什么事！其实有这种意识是大错特错的，糖尿病的并发症就是一个慢性累积、短期突然爆发的过程，往往发现的时候很多患者是肾衰竭晚期、失明、冠心病、心肌梗塞，以及糖尿病溃疡。笔者虽不在糖尿病专科，但在临床中经常遇到血糖超标的患者，其中一个是酒店大厨，饮食不控制，后来住院住了3个多月才把他的小腿保住了，最终溃烂的地方长肉长皮愈合。这是活生生的残酷案例！ 日常生活注意事项 保持足的干净、卫生：可以每天用温水洗脚，水温最好不超过40°，洗脚之前必须先用手试探水温，以免造成足部的烫伤。一般不要用刺激性强的洗剂，以免灼伤皮肤。洗后用毛巾尽量擦干足部皮肤，尤其是趾缝中的水分，足跟及皮肤干裂的地方，可以涂护肤品或润滑油。 检查：可每天自行检查足部情况，看是否有皮肤破损、肿胀。 预防外源性伤口：尤其是冬天，糖尿病足患者因为容易出现足部发凉，而用热水袋或直接烤火取暖，甚至烤灯取暖，都是不可取的。修剪趾甲不宜过短。不要自行处理足部干裂皮肤，尤其是自行撕扯外翻的硬皮，也不要用利器切割、用腐蚀性药物外敷。不要赤足在地毯、沙滩、鹅卵石上行走。在人多的地方如车站、地铁、购物广场等，以免被人误踩。笔者临床中曾发生过2例患者康复回家后，在家和孩子玩耍时被孩子误踩引起溃疡的情况。 选择合适的鞋袜：鞋袜不宜过紧，户外活动最好穿着有保护作用的鞋，不能穿拖鞋、凉鞋外出。 专科随诊：每年应到医院随诊，有条件应进行下肢及双足检测，了解足部有无明显神经、血管病变。对诊断和预防糖尿病足非常重要。 【结语】糖尿病足是一种慢性代谢性疾病，以高血糖为特征，其产生的并发症是影响人类健康的主要因素。糖尿病足因其致溃、致残性而显得特殊，糖尿病足也是周围血管病专科的常见病。任何糖尿病患者都应该积极控制血糖、控制饮食、注意生活细节，才能得到更好的晚年生活。

如今外出旅游的人越来越多。搭乘飞机、火车或长途汽车旅行时经常会遭遇一种现代病的侵袭，出现腿肿、疼痛、胸闷、气喘甚至呼吸困难的现象，严重的还会危及生命。这种病就是所谓的“经济舱综合征”，又称“下肢深静脉血栓”或“旅行血栓症”。什么是“旅行血栓症”“旅行血栓症”是指乘客由于长时间坐在相对狭小的座位上不动，导致双下肢静脉血液淤滞发生凝固形成血栓，活动后血栓脱落，并随血流经右心室到达肺动脉，阻塞肺动脉，即医学上所说的“肺栓塞”，其后果是轻者引起呼吸困难、胸痛等，重者可引起猝死。血栓形成的原因 引起血栓形成的一个重要因素就是血液黏稠问题。血液流得慢并不一定会形成血栓，但如果同时伴有血液黏稠，发生血栓的几率会大大提高。一般来讲，体重过重和高血脂、高尿酸、糖尿病患者及正在服用避孕药的妇女，患“旅行血栓症”的概率会高一些，应特别注意血栓的预防。 值得注意的是，医学上还有一部分称为“易栓症”的人群，往往存在一些预先未知的先天性因素或自身免疫性因素，导致血液异常高凝而特别容易形成血栓，常常在青壮年时期发病，因血栓发生猝死的病例中有不少属于这类病人。旅行中易诱发血栓的原因 久坐令“肌肉泵”罢工：旅途中长时间坐在飞机或汽车上不动，可引起下肢静脉血流淤滞。因为腿部静脉血液需要克服额外的重力作用才能回流到心脏，因此，下肢静脉血流速自然也慢些，特别是位置较低的小腿肚静脉血液，最容易淤滞。正常情况下，被称为人体“第二心脏”的小腿“肌肉泵”可以在一定程度上帮助下肢静脉血回流。而如果坐着不动，则“肌肉泵”自然也不工作，就会引起血流缓慢。另外，长时间一个姿势坐着，容易引起静脉压迫，比如坐着时膝关节后方和大腿下段的主干静脉容易受到坐椅垫的压迫变窄甚至暂时阻断，使静脉血流更加缓慢，更易凝结成血栓。 暴走令“老毛病”加剧：与“长时间坐着不动”相反的情形是，旅行途中“长时间行走”有时也可诱发下肢静脉血栓形成。不少人在长时间走路后会感觉小腿肚特别发胀，其实发胀的主要原因就是静脉淤血。前面提到活动可以促进静脉回流，那么，为何走路又会导致静脉淤血呢？这其中的原因是小腿“肌肉泵”必须要有完好的静脉内瓣膜配合，才能很好地发挥作用。正常情况下，这些瓣膜起到单向阀门的作用，当小腿“肌肉泵”挤压静脉血向上流时，瓣膜打开血流可通过，当“肌肉泵”松弛时，瓣膜关闭可以防止血液倒流，通过这种机制，保证下肢静脉内血液只朝上流动。但是当瓣膜功能不全时，静脉血就可重新倒流回小腿肚。因此，如果本来存在静脉瓣膜功能不全，长时间行走就可使这种倒流效应不断累积，使小腿静脉血淤滞，进而诱发血栓，这类病例在临床非常多见。如何预防肺栓塞 肺栓塞的表现可从无症状到突然死亡，因此，做好预防措施很重要。长时间搭乘交通工具、久坐不动，易导致下肢静脉血栓形成，进而诱发肺栓塞。其实，一些简单的措施就可以很好地预防，医生建议大家在长途旅行中别忘记多喝水、常活动。 多喝水：一些人在长途坐车时，由于感觉上厕所不方便而不敢喝水，但体内缺水会使血液处于高凝状态，这是静脉血栓形成的原因之一。又由于不喝水，很少上厕所，在座位上坐着的时间更长了，更易导致肺栓塞。因此，不要把多喝水当成一种负担，换个角度想，多喝水既是一种很好的保健方法，也能因为起身上厕所而增加活动四肢的机会，从而更好地预防肺栓塞。 多活动：旅行途中条件允许的话，最好每隔一小时起身在车厢里走走路，活动数分钟。如果交通工具非常拥挤，哪怕在座位上有意识地把腿抬高一会儿，促进静脉血回流，也比坐着不动好。 少睡觉：特别需要提醒的是，坐飞机或长途车最忌讳的是一上去就睡觉，坐着睡的状态不仅缺乏有意识的肌肉活动，连无意识的肌肉收缩也会大大减少，再加上有些体位可导致下肢主干静脉的压迫，因此更易形成血栓。 抬高腿：旅途中一旦怀疑下肢静脉血栓，应避免按摩理疗，以免引起血栓脱落或诱发肌肉内出血，为进一步治疗增加障碍。正确的做法是卧床休息，并抬高下肢，再到医院接受进一步的抗栓治疗。最后，来一组“足部操”让血栓远离您。摘自：《中老年时报》，图片来源于网络。

血栓闭塞性脉管炎后期溃疡疼痛剧烈，正确处理好溃疡能有效缩短治疗时间。我科采用蚕食法治疗脉管炎溃疡，现介绍如下：1973年，我科创始人凌兆煕根据多年的实践摸索并总结出蚕食法。所谓蚕食法即对创面的坏死组织进行分期分批逐日清除，其优点在于不会引起局部创伤，由于此手术操作根据蚕食形式进行，故称蚕食法。现此法已经写入《中医外科学》教材，并在全国各地广泛使用。蚕食法适用于趾或指坏疽，跖趾关节以上的足背或足底、足跟大块坏疽，局部炎症尚未完全消退以及侧枝循环尚未建立之前的局部处理。能使坏死组织逐渐消退，溃疡日渐缩小，疼痛减轻，并能促进侧枝循环的建立，将保肢率提高到96%。我科将此法应用于临床40余年，对下肢坏疽的治疗疗效明确。蚕食法步骤：1.对局部坏死组织以蚕食方式清创处理，同时配合抗感染及中医中药治疗；2.清除腐骨，进行皮肤缝合，无条件皮肤缝合者行点状植皮。蚕食法操作特点如下：1.原则:坏死组织应分期分批清除，健康组织尽可能保留，避免不必要的创伤；2.指征:控制局部炎症及水肿，软化创面痂皮；3.先后顺序：远端的、疏松的、无血无痛的、露出的骨残端宜先清除，近端的、牢固的、有血有痛的、埋藏的骨断端宜后清除。附经典案例1例患者入院后采用蚕食法换药：清除坏死组织后肉芽生长，创面逐步缩小：后期溃疡愈合