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库欣综合征诊断试验怎么用？库欣综合征诊断试验怎么用？库欣综合征，诊断3步骤又称皮质醇增多症，由HarveyCushing教授于1912年首先报道。是由多种病因引起肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素从而出现一系列临床症状和体征的综合征，主要表现为满月脸、水牛背、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。库欣综合征的病因分类步骤一：库欣综合征的筛查试验美国内分泌学会指南推荐对高度怀疑库欣综合征的患者，应同时进行下述至少两项试验作为初筛检查：24小时尿游离皮质醇测定（至少2次）、午夜唾液皮质醇测定（2次）、血清皮质醇昼夜节律检测，初筛结果如正常可基本除外库欣综合征。??皮质醇分泌特点正常人皮质醇分泌呈脉冲式，具有明显的昼夜节律，上午8时最高正常值范围为140~690nmol/L，午夜12点时最低，下午4时介于两者之间，正常值范围为80~330nmol/L。库欣综合征的患者，早晨皮质醇浓度正常或轻度增高，夜间入睡后1小时升高且与早晨皮质醇水平相当，即午夜皮质醇低谷消失，昼夜节律紊乱。1.?午夜血清或唾液皮质醇（1）进行午夜血清皮质醇测定时，应尽量保证采血时，患者处于睡眠状态，若午夜血清皮质醇?≥50nmol/L（1.8μg/dL）；清醒状态下的血清皮质醇>7.5?μg/dL（207nmol/L），诊断库欣综合征的可能性较大。（2）唾液中皮质醇呈游离状态，能反映血液中具有生物活性的游离皮质醇水平。在收集唾液前应保持安静状态，避免食用甘草、吸烟、刷牙、使用牙线。研究显示：午夜唾液皮质醇＞2ng/mL时诊断库欣综合征的敏感性为100%，特异性96%。2.?24小时尿游离皮质醇测定（UFC）24小时UFC正常值为20~100?g/24h，正常上限波动范围为220~330nmol/24h（80~120??g/24h）。当排泄量超过304nmol/24h（110??g/24h）即可判断为升高。注意：饮水量≥5L/d、任何增加皮质醇分泌的生理或病理状态都会使UFC升高而出现假阳性结果；在肾功能不全患者（GFR<60mL/min）可出现UFC明显降低的假阴性结果，因此建议至少检测2次24小时UFC以增加诊断的敏感性。3.血清皮质醇昼夜节律检测测定8:00、16:00和午夜0:00的血清皮质醇水平，但午夜行静脉抽血时必须在唤醒患者后1~3min内完成并避免多次穿刺的刺激，或通过静脉内预置保留导管采血，以尽量保持患者于安静睡眠状态。如将睡眠状态下0:00血清皮质醇切点提高至>7.5??g/dL（207nmol/L），则特异性增至87%；如将清醒状态下0:00血清皮质醇>7.5??g/dL（207nmol/L）的标准用于肥胖患者时，特异性仅为83%；如将切点提高至8.3~12??g/dL（229~331nmol/L），则敏感性为90%~92%，特异性为96%。注意：检测血清皮质醇昼夜节律需要患者住院48h以上，以避免因住院应激而引起假阳性反应。??当初步检查结果异常时，应进行1mg过夜地塞米松抑制试验（DST）、低剂量地塞米松抑制试验（2mg/d，48小时）来进行库欣综合征确诊。步骤二：库欣综合征的确诊实验1.小剂量地塞米松抑制试验（1）1mg过夜地塞米松抑制试验（DST）方法：第1天晨8:00测血浆皮质醇留为对照，于当日午夜0:00口服地塞米松1mg，第2日8:00?再次采血测血浆皮质醇。结果判读：服药后8:00的血清皮质醇水平正常切点值为1.8??g/dL（50nmol/L），如服药后，血皮质醇不能被抑制到50nmol/L以下，则提示皮质醇增多症。（2）经典小剂量地塞米松抑制试验（LDDST）方法：第一天8:00采血测血浆ACTH和皮质醇留作对照，并留24小时尿测UFC；第二天口服地塞米松0.5mg，q6h，连服2日；第三天，再次留24小时尿测UFC；第四天8:00采血测血浆ACTH和皮质醇。结果判读：正常人服药后血清皮质醇<1.8??g/dL（50nmol/L），24小时UFC<27nmol/24h。库欣综合征患者服药后，24小时UFC、血浆ACTH及血清皮质醇均无明显下降。抑郁症、肥胖、酗酒和糖尿病患者的HPA轴活性增强，LDDST试验较单次测定血、唾液或尿皮质醇对这些病例更有意义。??小剂量地塞米松抑制试验原理在下丘脑-垂体-肾上腺轴功能正常时，小剂量的地塞米松足以抑制垂体分泌ACTH，使肾上腺皮质醇分泌减少，以致血和尿皮质醇、尿皮质醇代谢产物含量均降低。库欣综合征患者的皮质醇呈自主性分泌，不能被小剂量地塞米松所抑制，不能下降到正常对照值的50%以下。??如筛查试验提示有皮质醇增多症，那么下一步选用筛查试验的另一项作为确诊实验；如库欣综合征诊断确立，接下来则需进行病因检查或定位诊断。步骤三：库欣综合征的病因诊断1.血ACTH测定血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）可用于区分ACTH依赖性和非ACTH依赖性库欣综合征。一日之中最具鉴别意义的时间点在23:00~凌晨1:00，此时ACTH和皮质醇均最低。如午夜的ACTH>22pg/mL可考虑ACTH依赖性库欣综合征；如上午8:00~9:00的ACTH<10pg/mL（2pmoL/L）则提示为ACTH非依赖性库欣综合征；如上午8:00~9:00?的ACTH>20pg/mL（4pmoL/L）则提示为ACTH依赖性库欣综合征；如上午8:00~9:00?的?ACTH浓度在10~20pg/mL（2~4pmol/L），建议检测促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）。注意：库欣病、异位ACTH综合征患者的血浆ACTH?常异常增高（>300pg/mL），肾性疾病引起的非ACTH依赖性库欣综合征患者则会降低甚至测不出（<5pg/mL）。02.大剂量地塞米松抑制试验（LDDST）方法：第一天8:00采血测血浆ACTH和皮质醇留作对照，留24小时尿测UFC；第二天口服地塞米松2mg，q6h，连服2日；第三天再次留24小时尿测UFC；第四天8:00采血测血浆ACTH和皮质醇。结果判读：与基础血清皮质醇、24小时UFC、血浆ACTH及皮质醇相比，服药后48小时的血、尿皮质醇抑制率>50%?则提示为库欣病患者，<50%提示为异位ACTH综合征、肾上腺肿瘤或皮质癌。??LDDST原理库欣病患者，糖皮质激素对ACTH的负反馈依然存在，只是其功能设定点高于皮质醇正常反馈设定点，因此不能被低剂量地塞米松抑制，但能被大剂量地塞米松抑制。异位ACTH综合征和肾上腺肿瘤患者的皮质醇分泌呈自主性，伴下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍，故大剂量地塞米松不能抑制其ACTH分泌。3.促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）兴奋试验方法：静脉注射合成的羊或人CRH1??g/kg或100??g，于用药前（0min）和用药后15、30、45、60、120min分别取血测定ACTH和皮质醇水平。结果判读：在CRH刺激下，与基线相比——正常人ACTH和皮质醇可升高15%~20%；库欣病患者ACTH在15~30min升高35%~50%，皮质醇在15~45min升高14%~20%；异位ACTH综合征患者大多对CRH无反应；亦有少数异位ACTH综合征（如支气管类癌）患者对CRH有反应，故该项试验需联合其他检查来进行综合判断。4.鞍区磁共振显像（MRI）指南推荐对所有ACTH依赖性库欣综合征患者进行垂体增强MRI或垂体动态增强MRI。对临床表现典型及各项功能试验均支持库欣病诊断的患者，如检出垂体病灶（>6mm）则可确诊，不需再做进一步检查。注意：在正常人群中，MRI检出垂体瘤的比例亦有10%。5.肾上腺影像学对诊断?ACTH非依赖性库欣综合征患者有重要的意义，包括B超、CT、MRI。指南推荐首选双侧肾上腺CT薄层增强扫描。肾上腺B超：对于>1.5cm的肾上腺腺瘤，体积较大的皮质癌，B超比较容易检出，可做初筛检查。肾上腺CT薄层扫描或MRI可发现绝大部分肾上腺肿瘤：单侧肾上腺腺瘤或腺癌因自主分泌大量皮质醇，反馈抑制垂体分泌ACTH，故CT或MRI显示该肿瘤以外同侧肾上腺及对侧肾上腺细小、甚至萎缩；ACTH依赖性库欣综合征的双侧肾上腺呈现不同程度的弥漫性或结节性增粗增大；ACTH非依赖性大结节增生患者双侧肾上腺也明显增大，有单个或多个大小不等的结节；或双侧肾上腺弥漫性增大、单侧肾上腺大结节等；半数原发性色素结节性肾上腺病患者肾上腺大小形态正常，典型病例的CT表现为串珠样结节改变。6.岩下静脉窦采血（BIPSS）BIPSS是创伤性介入检查，在经验丰富的医疗中心由有经验的放射科医师进行。结果判读：库欣病患者垂体附近的ACTH浓度较周围静脉高，岩下窦与外周静脉ACTH的浓度比值有明显的梯度。当ACTH比值在基线状态≥2以及在CRH刺激后≥3则提示库欣病，反之则为异位ACTH综合征（通常<1.4）。来源内分泌时间任卫东医生的科普号
小器官，大学问——肾上腺皮质醇增多症大家好，今天我带领大家认识一个器官—肾上腺，它虽然很小（两侧共重30g），但却是人体相当重要的内分泌器官，由于位于两侧肾脏的上方，故名肾上腺(见下图)。但是，就是这样一个小小的器官，它出了问题，后果却很严重，比如之前讲到的肾上腺嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症，今天给大家介绍另一疾病—肾上腺皮质醇增多症：彭阿姨今年60岁，最近2年体重不断增加，尤其是脸型也明显发生了改变，呈现满月脸，也出现向心性肥胖、水牛背、皮肤紫纹、糖尿病、高血压、骨质疏松症、痤疮、月经不调等症状。患者疫情期间，给女儿照看孩子，曾就诊深圳市某家医院，完善了肾上腺CT和垂体MRI检查，发现左侧肾上腺占位，肿瘤直径2.5cm,现在，为进一步就诊到我院内分泌科，完善肾上腺相关内分泌检查发现24小时游离皮质醇水平明显升高，同时，骨密度检查提示骨质疏松。依据患者典型临床表现，血皮质醇浓度早晨高于正常，晚上不明显低于清晨(表示正常的昼夜节律消失)。尿游离皮质醇多304nmol/24h以上。小剂量地塞米松抑制试验第二天尿17-羟皮质类固醇不能被抑制到对照值的50%以下。初步诊断：肾上腺皮质醇增多症，请我科会诊，考虑左侧肾上腺肾上腺肿瘤皮质醇增多症，建议手术治疗，经过术中、术后补充氢化可的松，控制血压，彭阿姨顺利完成了腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术（下图为术后大体标本），术后彭阿姨的血压、血糖恢复到了大致正常，体重和体型也慢性恢复以前，口服泼尼松也逐渐减量中，现在她也回归正常生活了。???那么，什么是肾上腺皮质醇增多症呢？它是肾上腺分泌过多皮质醇激素而引起的综合征，又称为库欣综合征（即Cushing综合征）。可以出现满月脸、向心性肥胖、多血质外貌、皮肤变化、高血压、性激素水平异常等临床表现。测定24小时尿17-羟类固醇或17-酮类固醇及CT（如下图）等检查可做出定性、定位诊断。理想的治疗应达到纠正高皮质醇血症，使之达正常水平，既不过高也不过低；解除造成高皮质醇血症的原发病因。病因不同，库欣综合征的治疗方法有不同的选择。大部分患者经过积极的治疗是可以治愈的，预后较好。?????????目前，肾上腺皮质醇增多症的外科治疗，肾上腺肿瘤通过手术切除可根治，选择经腹腔镜切除一侧肿瘤恢复较快，术后需根据情况长期应用氢化的可松或可的松治疗，本患者选择肾上腺肿瘤切除术，完整的手术切除肾上腺肿瘤，术后短期应用泼尼松治疗，逐渐减量，直至完全停药。腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术是治疗肾上腺皮质醇增多症的标准术式，具有创伤小、恢复快等优势。因此，提醒大家，如果短时期内，出现血压升高，血糖高，满月脸、向心性肥胖、水牛背等症状。一定要除外一下肾上腺疾病所致的肾上腺皮质醇增多症可能，最后，愿大家身体健康，工作愉快！作者介绍???苏世强，石家庄市人民医院泌尿外科，主任医师，医学博士，石家庄市医学重点学科泌尿外科学科带头人，先后毕业于华中科技大学同济医学院和解放军总医院泌尿外科，研究生导师，河北省三三三人才工程人才，河北省第九批优秀援疆干部人才，石家庄市政府特殊津贴专家。学会任职：中国医师协会中西医结合医师分会泌尿外科全国青年委员、河北省医学会泌尿外科分会青年委员、河北省中西医结合分会泌尿外科分会委员、河北省健康学会泌尿生殖管理分会委员、河北省医药协会泌尿男科协作专业委员会常务理事委员、河北省儿科学会泌尿外科专业常务委员、河北省中医药学会老年病专委会常务委员、河北省儿童健康学会小儿泌尿外科专业委员会委员。技术擅长：曾在武汉同济医院、北大医院及解放军总医院泌尿外科系统学习，擅长微创技术治疗泌尿生殖系肿瘤、泌尿系结石及前列腺增生等疾病，擅长复杂性肾囊性疾病、肾上腺肿瘤、肾肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺癌、阴茎癌、睾丸肿瘤及腹膜后纤维化等疾病的诊治。以第一作者在国际期刊ClinicalGenitourinaryCancer、Urologiconcology及InternationalJournalofSurgery、Frontiersinoncology发表SCI论文5篇、在中华及中文核心等期刊发表论文20余篇，主研省市级课题5项并获河北省医学科技进步奖一、二、三等奖各1项；参与河北省中医药学会科学技术奖二等奖1项、河北省医学科技进步奖三等奖1项。?石家庄市人民医院科普号