疼痛科

骨质疏松症是老年人常见的一种骨骼疾病，以骨量低下、骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。天津医科大学总医院疼痛科陈亚军作为老年人常见疾病，其最严重的后果是发生脆性骨折，即日常生活中受到轻微的创伤即可导致的骨折。骨质疏松性骨折常见骨折部位为椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等部位。脆性骨折一旦发生将会严重影响患者生活质量，同时骨质疏松性骨折后其再骨折的概率会增加。下图解释了老年人驼背及身高变矮的原因。因此，骨质疏松症应引起我们的重视！

带状疱疹是一种临床很常见的急性炎症性皮肤病，民间俗称“缠腰龙”、 “蛇盘疮”等。带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的，初次感染是通过呼吸道粘膜进入人体，在皮肤上出现水痘。临床上多数人为隐性感染，不出现水痘，成为病毒携带者。由于此种病毒具有嗜神经性，在穿过血液-神经屏障后，可沿着外周神经移动到脊髓后根的神经节中，并潜伏在该处。当人体免疫功能低下时，如感冒、发热、过度劳累以及恶性肿瘤时，病毒又被激发，致使神经节发炎、坏死。同时，再次激活的病毒可以沿着周围神经纤维再移动到皮肤，发生疱疹。由于带状疱疹典型的临床表现就是疼痛和随后出现的表皮成带状或者簇状分布的疱疹，所以门诊首诊通常都是选择皮肤科。经过规范的应用抗病毒药物、抗炎和营养神经、镇痛和对症治疗；有的还可以联合应用中药针灸等传统医学方法，多数患者随着疱疹的消退痊愈，疱疹引起的疼痛也逐渐消失。但是总会有一些病例经过治疗后疱疹消退了，但是疼痛仍然存在甚至加重，给患者和医生都造成了很大的困扰。带状疱疹后神经痛(PHN)定义为带状疱疹(HZ)皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。PHN是最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。据报导，带状疱疹发病率为人群的1.4‰-4.8‰，约有10%的患者会遗留有神经痛。而以60岁以上的老年患者带状疱疹后遗神经痛的发生率为最高，可达50%-75%，且随年龄增长带状疱疹转变为带状疱疹后遗神经痛的几率明显增加。该病是医学界的疼痛难题，是中老年人健康潜在的杀手。PHN的发生机制目前不完全明了，神经可塑性是PHN产生的基础，其机制可能涉及：外周敏化、中枢敏化、炎性反应、去传入。PHN疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。疼痛特征为自发痛、痛觉超敏、感觉异常。30%～50%患者的疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。诊断主要依据带状疱疹病史和临床表现，一般无需特殊的实验室检查或其他辅助检查。需要鉴别诊断的疾病包括原发性（三叉神经痛、舌咽神经痛、颈神经痛）、肋间神经痛、脊柱源性胸痛、椎体压缩后神经痛和椎体肿瘤转移性疼痛等。指南推荐治疗PHN的一线药物包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、三环类抗抑郁药（阿米替林）和5%利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。疼痛科的特色治疗技术包括：1、神经介入技术①神经阻滞：在相应神经根、干、节及硬膜外注入局麻药或以局麻药为主的药物以短暂阻断神经传导功能，既能达到治疗作用，又对神经无损伤。②选择性神经毁损：用化学方法或物理方法（射频热凝和冷冻等）阻断脑、脊神经、交感神经及各类神经节等的神经传导功能，神经毁损为不可逆的治疗。③鞘内药物输注治疗：通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，直接作用于脊髓或中枢，达到控制疼痛的目的。2、神经调控技术①脉冲射频治疗：脉冲射频通过影响感觉神经能量代谢以及离子通道的功能，持续、可逆地抑制C纤维兴奋性传入，从而抑制的受累神经的痛觉传导。脉冲射频对神经纤维结构无破坏作用，更适合用于带状疱疹后遗神经痛的治疗。②神经电刺激：目前临床上使用的神经电刺激方法包括脊髓电刺激(SCS)，外周神经刺激(PNS)和经皮神经电刺激(TENS)等。为了有效防止带状疱疹演变成PHN，我们建议要做到以下两点：1、带状疱疹的治疗，一定要在抗病毒、营养神经的同时早期充分镇痛。因为早期镇痛可以有效的打断疼痛的恶性循环。不能等到已经有明显的神经痛出现后，才考虑进行镇痛治疗，错过了最佳的治疗时机。2、疱疹消退后仍有剧烈的疼痛，包括自发痛和触诱发痛，说明已经演变成PHN这时必须尽快到疼痛专科进行治疗，除了药物治疗以外，还需要进行神经阻滞、神经根射频、硬膜外镇痛乃至脊髓电刺激等治疗方式。研究表明，出现带状疱疹后神经痛6个月以后再进行镇痛治疗，多数效果不理想。

“医生，我的疼痛是肿瘤导致的，可为什么我通过治疗肿瘤却缓解不了疼痛呢？”2017-12-22疼痛医生谢广伦河南省癌痛诊疗及姑息康复联盟 查完房，和往常一样，下级医生匆忙的处理着医嘱，而我，则根据查房的情况，让病人和家属到医生办公室，依次开始和他们的“话疗”。--------肿瘤疼痛，每个人原发病不同，疼痛部位、性质和程度都不一样，治疗非常个体化。因此，和病人沟通病情，讨论治疗方案，交代治疗注意事项显得特别重要。 这次“话疗”的病人是一个中年男性患者，肺鳞癌术后两年，现在伴有多发骨转移，先后经历了十几次的化疗、原发部位和骨转移部位的放疗以及粒子植入手术，这次复查和上个月相比肿瘤也还算稳定，但是疼痛却仍然越来越重。主要表现为胸肋部疼痛剧烈，芬必得、西乐葆、曲马多、吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴......一年多来前前后后用了许多止痛药，剂量也越来越大，可疼痛仍然控制不住。目前止痛药的用量换算成口服吗啡达到了近600mg，每天仍然是疼痛难忍，夜不能寐，翻身困难，痛的连饭都不想吃，也没胃口。 其实病人家属在两月前已经通过病友介绍找过我了。当时病人刚做完化疗以及放疗，止痛药用到口服吗啡大约300mg仍然控制不佳。我建议使用微创镇痛治疗，在疼痛控制以后，保证生存质量的同时，进行后续治疗。可家属回家和病人商量后，觉得还是控制肿瘤最重要。结果又继续用了各种治疗手段，花费了将近十万块钱后，病情虽然没有进一步进展，可疼痛却依然让一家人苦不堪言。为了进一步止痛，才不得不来到我这里。目前病人和家属对治疗方案依然意见不一，家属在初步同意我的治疗方案的同时，还在向我咨询PD-1的止痛效果。 我把病人和家属召集到一起，和他们开始了“话疗”。还好，病人非常了解自己的病情，是家里的顶梁柱，平时说一不二。这样的病人沟通不容易，但一旦沟通好，病人的配合倒是会很不错（为叙述方便，我用“王哥”代替病人名字）。我问他们：“你们都知道现在王哥的病情吧？”王哥和家属都点点头。“那你们现在主要是什么想法？”王哥：“我知道我的病是治不好了，虽然说这次看起来稳定，但说不定又像以前一样很快又进展了。我也想的很开，看得很开，早晚就是个死，可儿子刚结婚不久，儿媳妇刚怀孕几个月，只要让我看到孙子出世，别让我受罪就行。谢主任，说出来不怕你笑话，我要不是想看到孙子，我早自杀了。这疼痛太折磨人了，活的太受罪了！”王哥爱人：“你也别想的那么悲观，现在不是肿瘤没再长大吗？不是还有治疗方法吗？前两天孩子不是说现在的新药PD-1治疗癌症效果挺好的，虽然说还得好几十万，但咱们家条件还行，可以考虑让孩子们买点来用用试试看。说不定到时候你还可以带着孙子到处转呢！”王哥儿子：“是的谢主任，别人都说你是止痛专家，我想你把我爸的疼痛止住了，我们再试一试别的治疗方案，让我爸早点好起来。我前两天也咨询过PD-1治疗的专家了，有的专家说像我爸这样如果疼痛控制不好，估计PD-1治疗效果也不会太好。说起来也是挺奇怪的，谢主任你看，我们手术也做了，化疗也做了，放疗也做了，粒子也做了，前前后后花了几十万，现在病情还算稳定，咋就控制不住这烦人的疼痛呢？”哎，又是这样一个问题。有这样想法的病人和家属太多了！我问：“王哥我记得你说你的疼痛是从发现肿瘤转移就开始了，现在已经有一年多了，对吧？” "是的，虽然手术后我胸部也疼了一段时间，但很快就过去了，我知道那是伤口痛。一年半以前胸部又疼痛了，我做了个复查就发现肿瘤转移了。”“你还算很及时了，有的病人以为疼痛是手术切口损伤引起的，就一直拖，结果到最后全身都转移了才发现。”我又问他们：“那你们知道肿瘤治疗有有效率吗？”王哥点点头：“是的，每次化疗的时候都和我们说过。当时一线化疗的时候说有效率还挺高的，能在50%以上，当时前几个疗程确实挺有效的，肿瘤缩小了，疼痛也减轻了一些，可过了不久肿瘤又长大了，又开始了二线化疗，当时说有效率不到30%，上次三线化疗的时候就和我们说可能有效率不到10%。不过我们运气还算不错，这次通过三线化疗加粒子，肿瘤至少没有再长大。就是疼痛却越来越重了。”“你们想过为什么吗？”他们都摇摇头。“既然肿瘤治疗有有效率，那么反过来想就会有无效率。比如，对你来说，放疗和一线化疗的有效率是50%左右，那么就是说无效率也将近50%，同样，二线化疗无效率在70%以上，而到了三线，无效率则有可能达到90%以上。也就是说，如果想单纯通过化疗或放疗来控制疼痛，一开始就可能只有一半的成功率，而到后来就会越来越不好，最后的成功率可能连10%都不到。”“哎呦！这个问题还真没想过，真是一语点醒梦中人啊！”王哥立马醒悟过来。“我一直在想着用治肿瘤的方法来治疼痛，想着肿瘤治好了疼痛自然就消失了，原来有效率这么低！”“可是谢主任，我们现在肿瘤暂时控制稳定了，为啥疼痛还越来越重，止痛药越吃越多还控制不住呢？”王哥儿子问道。“这就是另外一个问题了。”我回答，“有一种疼痛叫神经病理性疼痛。你们简单点理解也可以叫神经痛，就是肿瘤把神经破坏了，神经不能正常传导导致的疼痛。王哥你的疼痛很大的一部分原因是因为肿瘤把肋骨吃了，然后肋间神经也受到了破坏，产生了传导异常。所以你看虽然你的肿瘤部位在背部这个地方，但是你的疼痛不只是背部，还向前胸部传，而且有时候还一阵一阵的像过电一样，就是肿瘤把肋间神经吃了导致了神经痛的缘故。这就像老鼠把电线啃了导致漏电是一个道理。虽然肿瘤稳定甚至缩小，但是已经破坏的神经却无法修复，或者在修复过程中产生了修复紊乱，引起神经传导紊乱，跟发疯了一样到处乱窜，时间越长，越难以控制。结果就导致了你现在这样，肿瘤虽然稳定，疼痛却仍然加重。”我对着电脑上王哥的CT片子解释道。“另外，我们现在治疗癌痛主要用的药物就是阿片类药物，这种药物对于神经病理性疼痛反应不敏感，也即是说，一般的癌痛用10mg吗啡就可以控制住，但是这种疼痛可能30甚至50mg的吗啡才能够控制。同时，阿片类药物还有一个特点就是随着用药时间延长，治疗效果会下降，用药量也会越来越大，我们叫产生了耐受。”“这个我知道，就是耐药了，是吧？”王哥的爱人问道。“不完全一样，不过你们可以这样理解。”我继续解释道。“你看，第一，单靠肿瘤治疗来控制疼痛，治疗有效率低；第二，你的疼痛成分里有神经病理性疼痛，肿瘤即使控制了，但是已经破坏的神经却不可能恢复如初；第三，神经病理性疼痛本身对止痛药反应就不敏感；第四，你用药的时间比较长，身体对阿片类药物产生了耐受。这些原因都导致了你现在用了这么多止痛药，止痛效果仍然不好。”“那怎么办呢？是不是一点办法都没有了？”王哥着急的问道。“那倒不是。你原来疼痛控制不好的原因是光关注治疗肿瘤，没关注治疗疼痛，所以虽然也在用药，但是止痛治疗还是不够专业专注。”我回答道，“人们常说疼痛不是病，疼起来真要命，其实这句话只说对了一半。对于肿瘤病人来说，疼痛确实很要命，而且实际上也是一种疾病，只是这个疾病是和肿瘤一起互为依存，紧密联系的。肿瘤会导致疼痛加重，疼痛反过来也会影响肿瘤治疗的继续进行。如果肿瘤病人伴有疼痛，一定要把它当做两种病：一种病是肿瘤，一种病是疼痛，两种病要同时进行治疗。你只要从心底里重视起来，把疼痛当做一种疾病，积极配合我们进行治疗就行了。只不过，你现在属于难治性疼痛，对药物反应不够敏感，可能需要采用一些微创治疗手段来进行治疗。放心，我们疼痛科采用的这些手段有效率很高，创伤也非常小，只要你积极配合治疗，疼痛一定很快就会缓解的。”“谢主任，没问题，我一定配合治疗。”王哥连忙答应道，“原来他们说你们疼痛科治疗癌痛效果好，我还半信半疑的。因为这两年我去了好多医院好多科室，整个人已经折磨的没有多少信心了。不过今天听你一说，我一下子明白了很多，也有了治疗信心了。我以前光想着治肿瘤，这些东西真没在意，早知道这些原因，我就早找你，估计会少受好多罪了！”我笑了笑：“经常有人一开始光顾着治肿瘤，不关注治疼痛，结果肿瘤和疼痛都没控制住，最后来找我的时候连侧卧都侧卧不了了，后续治疗都没法上了，我也就没办法了。不过你还好，你还不算太晚，还有很大的几率来控制。我看了你的片子，根据你的情况，可以采取鞘内镇痛治疗，有80%以上的几率能够让你疼痛得到控制，让你晚上能睡个安稳觉，翻身、活动不受太多影响。”“是吗？那太好了！谢主任，就按你说的办吧。”王哥很干脆地拍板。这是半月前的事情了。“话疗”很成功，病人也很配合。在详细向病人告知了鞘内镇痛治疗的注意事项后，病人很快做了微创手术。术前每天600mg吗啡控制不住的疼痛，术后每天从蛛网膜下腔应用5mg左右的吗啡就得到了很好的控制。病人一扫之前的阴霾，每天能吃能睡能休息，已经顺利出院。祝愿他能开开心心地看到孙子的顺利出生！