小儿神经专科

在上一篇提到我们为什么要使用激素治疗，使用糖皮质激素对DMD患儿的好处，那么家长们问题就来了，那我孩子什么时候开始用激素？该怎么用？既然激素可以延缓肌肉功能减退，还有保护心肌、肺功能的作用，那么是不是一诊断这个病要马上开始激素治疗呢？本文我们就这个问题和大家一起讨论研究一番。中南大学湘雅医院小儿神经专科彭镜激素时机选择的临床试验虽然DMD的家长非医务人员，但在长期管理孩子的过程中已经具有一定的知识背景，因此我们的公众号虽然是科普推文，但会尽量提供一些专业数据供大家参考。首先数据说话，我们来看一组关于激素开始使用时机的临床研究：2012年，Merlini et al 在Muscle&Nerve杂志上将他们对5名2-4岁就开始使用激素治疗的DMD患儿长达14年随访研究结果发表。其中一名患儿10岁时便丧失了行动能力，而其余4名患儿，在16～18岁时行动能力均存在，其中3名患儿还可以爬楼梯。两名患儿肺功能明显下降。从Merlini的研究看来，早期使用激素似乎是可取。到了2017年时，Kim et al 对MD STARnet数据库内的726例DMD患儿研究结果发现，激素用得越早，其临床效益并不见得越好。其结果发现早期接受皮质类固醇治疗的DMD患者（接受激素治疗时间5岁）与晚期接受皮质类固醇治疗（接受激素治疗时间>5岁）或不接受治疗的患者相比，发生早发性心肌病、骨折风险的更高（见图1）。而从丧失行动能力及发生脊柱侧弯的发生率来看，早期治疗组和晚期治疗组之间并没有统计学意义上的差异。由此可见，激素选用时机并不是越早越好。图1 Kaplan-Meier图 激素使用时机和患儿行动能力(ambulation)、心功能(cardiac function)、脊柱侧弯(scoliosis)、骨折(fracture)之间的关系。Nave:未接受激素治疗组；Early:早期接受激素治疗组；Late:晚期接受激素治疗组。实际临床工作中激素时机的选择根据美国2010年DMD Care Considerations Working Group，2016年美国神经病学会DMD皮质类固醇激素治疗指南及2018年DMD家庭指南-激素的管理中对DMD诊断与管理提出的建议。首先，开始使用糖皮质激素治疗的时间一定基于每个患者个体情况来考虑，要综合评估其疫苗接种情况、运动功能情况、年龄、已存在的不良反应等风险因素，建议首次使用激素在面诊评估后再开始。不建议在患儿其运动功能发育仍处于进步期，尤其是年龄小于2岁时开始激素治疗。而当其运动发育处于平台期时，若年龄小于2岁时，这种情况并不常见，可以暂时不启用激素治疗，但是一定要密切进行临床监控。若年龄超过两岁，处于平台期时我们就应该及时启用激素治疗。对于运动发育处于减退期的患儿，一经诊断我们就要立刻开始激素治疗（见下图）。而对于已经丧失运动能力的患儿而言，正如我们之前关于“为什么使用激素”文章里面讨论的，此时使用激素治疗对其心肌、肺功能等方面仍然有一定的保护作用，所以也是可以考虑使用激素治疗的。激素治疗方案选择目前来说，每日疗法的应用最为普遍，同时其效果较其他替代方案好。常见的泼尼松治疗方案见表1。但是DMD的激素治疗方案还是需要个体化制定，建议定期随访，由专科医生评估后调整。若患儿体重或行为问题持续存在，可考虑改为间歇疗法；若患儿依从性差可考虑改为周末疗法。如果患儿出现无法耐受的不良反应，如肥胖、严重感染时需减量，原则为1月内减少每日剂量25～33%，若仍无法耐受可继续减量，最低有效剂量为0.3mg/kg/d。对于病情恶化出现不能行走等情况，则建议可以按照0.3～0.6mg/kg/d继续服用泼尼松治疗。此外，地夫考特0.9mg/kg/d等效于泼尼松0.75mg/kg/d，而地夫考特具有不易引起患儿体重增加，但在改善心脏功能方面优势不明显。小结关于激素开始使用时机选择，是临床医生与家长们共同关注的问题。在实际生活中，要密切观察患儿运动功能的变化情况，把握好进步期、平台期与恶化期的精准判断，定期随访，充分解释患儿肌酸激酶和肌肉核磁改变，制定合理的激素治疗方案。但是总的来说，对于DMD患儿，激素治疗是必要的。在后期我们会推出激素治疗中常见的副作用及防治指导，大家关注的温和激素等，敬请关注。参考文献[1] Merlini, L., Gennari, M., Malaspina, E., Cecconi, I., Armaroli, A., Gnudi, S., Franzoni, E. (2012).Early corticosteroid treatment in 4 duchenne muscular dystrophy patients: 14-year follow-up. Muscle & Nerve, 45(6), 796802.[2] Kim S, Zhu Y, Romitti PA, Fox DJ, Sheehan DW, Valdez R, Matthews D, Barber BJ; MD STARnet. (2017). Associations between timing of corticosteroid treatment initiation and clinical outcomes in Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul Disord. 27(8):730-737. [3] Bushby, K., Finkel, R., Birnkrant, D. J., Case, L. E., Clemens, P. R., Cripe, L., Constantin, C. (2010).Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and pharmacological and psychosocial management. The Lancet Neurology, 9(1), 7793.[4] Gloss, D., Moxley, R. T., 3rd, Ashwal, S., & Oskoui, M. (2016). Practice guideline update summary: Corticosteroid treatment of Duchenne muscular dystrophy: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 86(5), 465472. [5] Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, et al. (2018). Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. Lancet Neurol.17(3):251-267.

治疗药物的陆续出现给 DMD社区带来了希望。DMD病友群中关于治疗进展的咨询逐渐增多。国内相关DMD关爱中心、罕见病和基因治疗的公众号如：“湘雅儿科DMD关爱中心”、“健点子ihealth”、“北京至爱杜氏肌营养不良关爱中心”、“集爱肌病关爱中心”、“肌营养不良诊治交流”、“赛基论道”和“DMD最新消息”等均有系列介绍，大家可以关注一下。但由于治疗方法众多，尤其是各种基因治疗让DMD家长既激动也茫然。因此，小编就目前针对DMD的治疗药物做一个简单概述，后期将按照DMD不同类型的治疗方法逐一推文介绍，希望能帮助DMD患者及家属快速理顺，并对每种治疗方法有正确的预期。中南大学湘雅医院小儿神经专科彭镜中南大学湘雅医院小儿神经专科彭镜目前在研的，针对DMD的治疗药物大致分为五大类：一是外显子跳跃治疗；二是迷你蛋白基因治疗；三是抑制肌肉炎症反应的对症治疗，包括激素疗法和激素替代疗法；第四是减轻肌肉纤维化和细胞治疗；第五是针对无义突变和基因编辑的治疗方法。一、外显子跳跃治疗外显子（exon）是基因中编码蛋白质的DNA片段，相邻的外显子由内含子（intron）分隔开来。在基因转录为信使RNA的过程中，内含子被剪切掉，只留下外显子拼接在一起成为信使RNA。DMD是人类基因组最大的基因之一，共79个外显子，指导机体合成抗肌营养不良蛋白，以保护肌肉纤维膜在肌肉收缩过程中免受损害。DMD最常见的突变类型为一个或多个外显子缺失（约占60-70%），导致信使RNA产生无义突变，生成蛋白质的终止信号——终止密码子（stop codon），提前出现，机体只能产生无功能的截短蛋白，极易被降解，导致机体缺乏抗肌营养不良蛋白，产生严重的临床症状。外显子跳跃治疗是通过反义寡核苷酸（antisense oligonucleotides, AON）结合信使RNA，遮盖提前产生的终止信号，鼓励细胞在蛋白质生成过程中忽略这个终止信号，继续对其它外显子序列进行读取。尽管此时的蛋白质产物比正常产物稍短，但仍有功能，使疾病变得不那么严重。虽然这种治疗方法并不能治愈本病，但可以显著改善症状，可能适用于60-80%的DMD患者。外显子跳跃治疗的局限性在于一种药物只能针对特定突变的DMD患者，所以获批的Exondys 51能治疗大约14%的DMD患者，而Vyondys 53 和casimersen（外显子45）能分别治疗8%的DMD患者。且这些药物都是静脉给药，需要反复输注。二、迷你蛋白基因疗法基因疗法是将正常的DMD基因装载在腺相关病毒（AAV）载体中注入患者体内。病毒可以被用作向我们细胞传递“修正作用”的基因工具，而不是导致疾病。AAV能够将DMD基因导入患者的肌肉细胞中，生成正常的抗肌萎缩蛋白。从某种意义上来讲，基因治疗的竞争就是病毒载体的竞争。AAV是一种非常小的、非致病性的病毒，剂量较低，影响不大。但对于高剂量的基因疗法，要进行毒理研究，需要严密关注肝脏、肾脏、造血系统和横纹肌溶解等毒副作用。迷你蛋白基因疗法对突变类型没有严格要求，治疗适用于绝大部分DMD患者。由于编码抗肌萎缩蛋白的DMD基因是人类基因组中最大的基因之一，而递送基因疗法的AAV病毒载体能够容纳的基因长度有限，因此，目前装载进入AAV载体的DMD转基因表达的为“迷你抗肌萎缩蛋白”。辉瑞公司利用迷你肌营养不良蛋白作为治疗手段的PF-06939926将在春季或夏初进入临床三期。Seprapta公司的SRP-9001是一款使用从非人灵长类动物中分离的AAVrh74载体的基因疗法，2019年公布的早期临床试验数据表明具有良好的安全性，而且在所有患者中都能够驱动微抗肌萎缩蛋白的表达，其平均值达到正常水平的74.3%。静脉途径给药，一次输注。三、抑制肌肉炎症的药物，包括激素疗法和激素替代疗法 肌肉损伤后肌肉炎症、水肿和坏死，导致肌肉反复纤维化和功能进行性下降。激素治疗可以减轻炎症反应，因此适用于整个DMD人群。PTC公司的Emflaza（Deflazacort地夫考特）是2017年2月获得FDA批准，成为第二个获批的DMD新药。VAMOROLONE（温和激素）是一种治疗DMD的新型化合物，药物的设计理念是达到目前传统激素的疗效，而没有那么多副作用。这种新研制的药物在对DMD实验鼠的研究中显示了积极的效果，用温和激素后，这些实验鼠肌肉细胞中的炎症显著被清除，同时没有看到使用传统激素时产生的严重的副作用。EB002，口服合成黄烷醇，具有抗氧化和抗炎特性，2020年获得美国FDA孤儿药资格。Becker MD患者仍能够产生肌营养不良蛋白，但蛋白功能失调或水平不足，可导致肌肉无力和心脏问题。BeckerMD患者不建议常规使用激素治疗，而EB002可能促进新的线粒体形成，并可能刺激肌肉健康所需的蛋白质产生，适用于DMD和BMD。Catabasis公司的edasalonxenet（CAT-1004），Edasalonexent是一种核因子NF-kB抑制剂，其在DMD患者骨骼肌和心肌病理中扮演了基础的角色，持续72周的二期临床试验的结果显示Edasalonexent药物保护了患者的肌肉功能，实质性的减缓了疾病的进程，而该药的三期临床试验目前正在开展中。TAS-205：该药物的二期临床结果表明，服用TAS-205使PGD2（前列腺素D2本身参与调节DMD患者的炎症反应和肌肉组织的坏死）产物被抑制、DMD患者小腿肌肉退化程度减少、6MWD（6分钟步行距离）下降得以减缓。四、抗肌肉纤维化和细胞治疗肌营养不良的主要症状，就是反复的肌肉纤维化，导致肌肉炎症和功能下降。Italfamaco公司正在临床试验的新药，是专有的组蛋白脱乙酰酶（HDAC）抑制剂Givinostat（吉诺维司它）。和外显子跳跃的治疗不同的是，Givinostat不分突变类型，针对所有DMD患者，包括那些适合DMD基因靶向治疗的患者。有研究发现，使用Givinostat治疗后，可显著提高了肌肉活检中肌肉组织的分数，并减少了纤维化组织的数量。此外，Gininostat还大大减少了组织坏死和脂肪替代。此外，这个药物的安全性良好，患者依从性高。至今为止，FDA已经授予吉维诺司它治疗DMD和BMD的孤儿药物资格，该药目前已经进入三期临床试验阶段。其它药物包括FibroGen的Pamrevlumab，Santhera公司的艾地苯醌；安斯泰来公司的ASP0367；Caprico公司的CAP-1002心肌衍生细胞疗法；Cumberland公司的心肌细胞保护药物Ifetroban。五、针对无义突变和基因编辑的治疗方法携带DMD基因无义突变的患者约占DMD患者总数的13%，无义突变导致信使RNA提前产生终止密码子（premature stop codon），使蛋白生成提前结束，机体只能生成截短的抗肌萎缩蛋白，易被降解。Translarna能使细胞忽略提前终止密码子，继续表达完整蛋白质。该药目前在欧洲部分上市，日前，Ataluren在中国临床实验正在进行中。2020年最新公布结果显示，与国际神经肌肉合作研究小组的DMD自然病史研究数据相比，Translarna的中位行走能力下降年龄为14.5岁，相比自然病史队列的12年，能够延长独立行走3.5年。其他受益还包括肺功能和日常活动能力的提升。口服，长期给药。CRISPR/Cas9基因编辑：Exonics公司正在使用AAV将基因编辑CRISPR/Cas9的质粒送入DMD患者体内。只需一次注射，就能得到长期改善肌肉功能的效果。目前没有出现脱靶等不良反应，还在临床前研究阶段。

确诊为CDKL5综合征对孩子而言是成长道路上的一重大挫折，对整个家庭来说也是相当艰难的时刻。在中南大学湘雅医院小儿神经专科，我们诊治和随访了大量此类患者，深深感受到了患者家庭的焦虑和诊治需求。因此，我们将致力于建立这个平台来传递CDKL5的基础知识和前沿进展，并为患者家庭交流沟通提供平台。在这里，您可以获得知识、结交朋友；在这里，您可以分享您和孩子成长奋斗的故事；在这里，我们会定期更新知识和解答问题；在这里，我们将为每一名患儿有针对性地制定治疗方案，并持续跟进不断优化诊疗过程；我们会专注于临床研究，服务于家庭，在这条荆棘的道路上与您携手前行。为了孩子健康，为了让他们拥有美好的未来，欢迎您加入CDKL5综合征大家庭。1.什么是CDKL5？CDKL5为类细胞周期蛋白依赖性蛋白激酶5基因的简称，定位于Xp22.13，基因组坐标为ChrX：18,425,604-18,653,628，包含21个外显子，编码1030个氨基酸，编码的蛋白广泛分布在所有组织中，脑，胸腺和睾丸中表达水平最高，在神经元细胞内CDKL5主要位于细胞核中，参与树突极化、轴突生长、脊柱形成，是大脑发育的必须蛋白。CDKL5模式图2.什么是CDKL5综合征？CDKL5综合征是2004年首次被提出，是由于CDKL5基因突变导致的一系列神经系统症状，包括癫痫发作、发育迟滞、自闭症、肌张力低下、厌食症、脊柱侧凸畸形、喂养困难、手失用、语言落后等临床表现。近十年来CDKL5常被人们同Rett综合征、癫痫脑病联系在一起。目前CDKL5基因突变所致神经系统疾病均被统称为CDKL5综合征。其遗传学方式为X染色体显性遗传（XD），发病人群主要为女性患儿，但男性患儿不能排除该病。3.CDKL5综合征具体临床表型有哪些？2003年Kalscheuer等人在2例女性婴儿痉挛患儿中分别发现t(X;7)(p22.3;p15)、t(X;6)(p22.3;q14)，上述易位导致CDKL5异常表达，2004年Weaving等人在一对诊断为婴儿痉挛的双胞胎姐妹中发现CDKL5c.183delT，导致CDKL5编码在第75位氨基酸提前终止，2006年Bienvenu and Chelly首次在不典型RETT综合征中发现CDKL5突变。下面对CDKL5综合征具体表型进行阐述：1）早发型癫痫脑病2型（EIEE2）：早发性癫痫脑病（EIEE）是指于新生儿或婴儿早期发病的一类癫痫，其频繁的癫痫发作与痫样放电对大脑发育和成熟极为有害，严重影响婴幼儿的认知功能及感觉和运动发育。随二代测序技术的快速发展，越来越多单基因被发现与癫痫脑病发病相关，OMIM数据库上目前与EIEE相关的单基因已有56种，如CDKL5、KCNQ2、STXBP1、SCN1A等，目前将CDKL5所致EIEE定义为早发型癫痫脑病2型（EIEE2）。EIEE2是CDKL5综合征的核心临床表型，CDKL5基因突变率在癫痫脑病女性患者中可达8%-16%,在男性患者中可达5.4%，同时CDKL5突变可以解释10%婴儿痉挛（早发型癫痫脑病的常见类型）患者的病因。Bahi-Buisson等人研究表明CDKL5致癫痫脑病的癫痫发作可大致分为3个阶段：（1）生后数周出现、反复发作的强直发作，间期脑电图正常；（2）逐渐发展至婴儿痉挛，发作间期脑电图示高度失律；（3）最后发展为难治性强直、肌阵挛发作。同时可合并有严重精神运动发育迟滞如竖头不稳、不会说话等，常有肌张力低下的表现。2）早发癫痫变异型Rett综合征：2006年Bienvenu and Chelly首次在不典型RETT综合征中发现CDKL5突变，除了有典型Rett综合征的临床表现如精神运动发育倒退、手刻板动作、手失用、自发微笑、进展性小头畸形等，该类患儿多在出现精神运动发育倒退前已有癫痫发作，被归为早发癫痫变异型Rett综合征。3）其他表型：除上述两种常见表型外，目前在Lennox-Gastaut综合征（LGS）、类Angelman综合征（类AS）、自闭症等患儿中也可见CDKL5突变。LGS是药物难治性癫痫脑病，好发于3-5岁儿童，目前已知致病基因有18个，如CDKL5、ALG13、CACNA1A、CHD2等。Angelman综合征（快乐木偶综合征）是指由于大脑中UBE3A表达缺乏引起精神运动发育迟滞，癫痫，共济失调，过度运动，语言缺乏为主要临床表现的一类综合征，但在临床上有接近10%的患者有AS的临床表现，却不伴UBE3A突变，被称为类AS，在这类患者中发现有CDKL5基因突变，同时伴随早发癫痫变异型Rett综合征临床表现。类似的报道在自闭症患者也存在，近年来在青春期早熟的患儿中也有CDKL5基因突变的报道。4.是否还有其他病人？随着基因诊断的进步，越来越多的CDKL5综合征被诊断，至今国内外确诊患者已经超过两百例，目前国内已知的相关网站有湘雅医院儿童遗传性癫痫病友会，除了此网站外我们还组建了微信群、论坛，为大家咨询及交流经验提供平台，你们可以注册账号或加入微信群，分享你们的故事；国外也有相关网站（http://curecdkl5.org/news/category/cdkl5-research-ID-4、http://www.supporting-cdkl5.co.uk/）可供浏览。5.如何诊断CDKL5综合征？目前CDKL5综合征的诊断依赖于临床特点及分子遗传学检测。临床特点：1）癫痫起病年龄早，多在生后数小时或数天内，发作形式多为部分性发作、强直发作、肌阵挛发作，大多数患者有痉挛发作，首次脑电图检查常正常，出现痉挛发作后脑电图可表现为高度失律；2）有类似Rett综合征表现如自闭症、手失用、语言发育落后；3）有严重发育落后，如3月不能竖头，不会追光追物，6月不能独坐，7月不能抓物，对外界反应差；4）部分患儿有睡眠障碍、喂养困难、消化功能障碍；5）患儿常有肌张力低下、足小、小头畸形表现；分子遗传学检测：取患儿外周血提取DNA，通过分子遗传学诊断（二代测序或全基因组CNV检测）二代测序的方法检测是否存在CDKL5突变或CDKL5缺失，若存在变异，需进一步行父母基因验证，根据结果判断该变异来自父母还是新生突变，有些机构可通过提取唾液中的DNA进行检查；基因检测是该病诊断的金标准，但基因检测结果正常不能排除该诊断，异常结果需经具备遗传学知识的专业人士解读后方可诊断。6.预后：CDKL5综合征患儿临床表现严重程度与突变位点、突变形式等密切相关，如大多数位于2-12号外显子的突变更为严重，19-21号外显子的变异被认为非致病性或轻度致病性突变。预后与临床表现严重程度密切相关，同时该类患儿需积极抗癫痫治疗同时需细心护理，未规律用药及积极治疗患儿常因癫痫持续状态、肺部感染等疾病早夭，癫痫症状控制后患儿智力发育可出现进步。7.我可以做什么？1）学习知识孩子一旦患病，家长肯定是着急又心疼。正所谓关心则乱，癫痫不同于其他普通疾病，为了更好的帮助孩子，我们要学习癫痫相关知识，在诊疗过程中积极配合医生，才能更好地让孩子早日康复。2）理性就诊在临床上，癫痫的病因表现往往是多样化的，治疗过程复杂又困难。因此，癫痫的治疗不仅仅要求医生采用先进的治疗方法，同时也对病患家属提出了更高的要求。如果家属对癫痫知识了解很少，那么就很容易相信偏方，或者失去信心，甚至造成误解产生医患矛盾。幸运的是，我们有一群具有奉献精神的专业的医生和研究人员，只要我们相信科学、相信医生，理性就诊一定可以战胜病魔。3）加入我们癫痫虽然是小儿神经科最常见的疾病之一，但是特殊致病基因导致的癫痫脑病报道数目少如CDKL5综合征、KCNQ2-EOEE、PCDH19-相关癫痫等，其发病率低，属于罕见病，需要大家一起努力，贡献自己的宝贵经验，帮助自己的同时也帮助他人。8.常见问题解答1）我的孩子诊断为CDKL5综合征，这会给我们的生活带来怎样的影响？CDKL5综合征多数患儿在生后数月内即出现抽搐，常常合并严重精神运动发育迟滞，同时可出现类似Rett综合征的表现如语言能力丧失，手部功能失用，重复刻板动作，也可出现睡眠障碍、过度通气、脊柱侧弯等现象。大多数CDKL5综合征患者在日常生活的各个方面都需要家人最大化的帮助，如喂养，洗浴，穿衣，如厕以及喂药。患儿不能自主活动，需要家人抱、背、扶，休息时调整姿势，更换口水巾。家人需要知道如何设置语音设备如手机或MP3，全天播放音频用以培养孩子的语言能力。家长也需要了解如何找到适合的专家，合适的疗法，寻找合适的学校或者活动，并且为孩子提供特殊设备。家长需要用心去处理疾病，以及它给家庭带来的影响。尽管目前我们无法根治CDKL5综合征，但是我们可以一起面对。诚然，我们要尽一切努力去做到最好，同时也要意识到目前医疗水平的不足。湘雅医院收集了上千位家长、护师、专家的意见，全力改进现有治疗及护理，与您一块共创孩子的明天。2）宝宝的基因突变意味着什么？血样基因检测出CDKL5突变可以为诊断提供依据，但确诊CDKL5综合征仍然要考虑患儿是否有相应临床表现和病史。同时因为CDKL5综合征具体表型复杂，与RETT综合征等疾病的临床表现之间存在交叉重叠部分，因此在部分高度怀疑CDKL5综合征患儿但未检测到该基因突变者需进行MECP等基因检测。3）孩子的突变类型会决定他/她的临床特征（症状）吗？任何疾病的病情都有轻重。就目前医疗水平来说预知个人的病情症状轻重程度有一定难度。目前研究表明，孩子的突变类型、突变位点会影响疾病的严重程度，如位于C端的突变常比N端突变临床表现严重，但是即使是同一突变在不同患者中临床表现会存在差异。4）如果这是遗传性的，是否意味着我的下一个孩子也会有CDKL5综合征？CDKL5综合征的遗传方式为X连锁显性遗传，大多数患者均为新生突变，再生育出现CDKL5综合征患者的几率很小，如果患者基因突变来自父母，请向有经验的遗传学家咨询。5）其他家庭成员需要接受基因测试吗？在孕育下一个孩子之前，父母双方应当接受胚系突变的基因测试。如果母亲携带有突变基因，其表型正常的女儿可能为无症状携带者，应在其生育年龄时接受相关基因检测。对于家族中其他成员来说，相关的产前检查可以考虑。这些检查的必要性请咨询有经验的遗传学家。