风湿免疫科

一直在蜜罐中长大的叶子（化名）没想到在5年前遇见了“狼”，成了一名“狼友”。 当时，叶子产假休满回单位上班后，就感觉精力体力大不如前，甚至连孩子都抱不动了。去医院就诊后，诊断书上显眼的“红斑狼疮”几个字将叶子打入了深渊。治疗过程中病情时好时坏，但叶子发现身体状况却越来越差，不仅肾出了问题，而且眼睛也看不清东西了，经常跌倒，最近胳膊还骨折了。叶子感到非常痛苦，觉得自己成了全家的负担。如何能减少红斑狼疮对身体的损害，成了叶子最大的心愿。 疾病复发会给器官带来长远“伤害” 系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫疾病，如果反复复发可导致肾脏、心血管、肺、消化系统、血液系统、血管、眼部等多器官、组织的损伤，并显著增高患者的死亡风险。SLE复发在临床上比较常见，有将近60%的患者出现病情持续活动或者疾病反复复发。中华医学会风湿病学分会青年委员、浙江大学医学院附属第二医院风湿免疫科主任医师薛静博士介绍：SLE复发在症状上并不一定非常严重，但每一次复发，都可能给身体脏器造成一定的损害，由于反复复发和药物毒性，SLE患者常存在多器官系统不可逆损伤的风险，损伤的严重程度和频率随时间推移而增加，患者死亡风险增加。 薛静博士介绍：“但是，许多患者往往不太知道或者低估这个疾病长期带来的一些严重后果，比较排斥在疾病活动期使用大剂量激素、免疫抑制剂或生物制剂的联合治疗，这种误区在患者中比较常见。” 如果病情的复发是由于患者药物减量使用造成，这种情况首先要评估患者病情的严重性，或是根据患者的病情，增加一定的激素用量，或加用免疫抑制剂或生物靶向制剂联合治疗。 如果患者的病情是由于患者完全停用药物导致，针对这种情况要根据患者病情复发的严重程度，重新评估治疗方案。若患者病情较轻，比如仅仅是累及到皮肤、关节，则可以加用小到中剂量的激素进行治疗，如果患者的病情复发比较严重，累及到了肾脏、神经系统等重要脏器，则需要给予足量的激素，同时联合免疫抑制剂或生物靶向制剂进行治疗。 “今年，作用于SLE致病因素B淋巴细胞的生物靶向药物贝利尤单抗在我国上市，使患者有了更多的治疗选择。贝利尤单抗可以使‘咬人的’自身反应性B细胞死亡，达到预防脏器损伤的目的。由于贝利尤单抗是针对病因进行治疗，因此，可以将那些激素减不下来的患者的激素剂量减下来，减少由激素引起的副作用，而且可以比较好的控制疾病进展，长远来看对器官保护是有利的。“ 薛静博士介绍。 同时，对于SLE的复发，薛静博士也明确表示，病情的反复就需要长期服用激素以及免疫抑制剂，这会对患者产生一些长远的副作用，比如，长期大量服用激素，会使患者发胖、长痤疮，甚至长出小胡须，这对于一些青年患者，尤其是女性患者，是一个沉重的心理负担，长期大量激素甚至会给一些患者带来诸如股骨头坏死等的不可逆伤害。 而大剂量的应用免疫抑制剂也可能导致患者的骨髓抑制，出现肝肾功损害等。还有的患者，由于红斑狼疮的病情一次又一次的复发，最终导致了不可挽回的脏器功能障碍，比如出现肾功能异常、严重的肺动脉高压、右心功能衰竭等。 专家支招：规范治疗，减少复发；定期检测不可少 薛静博士介绍：虽然现有的药物治疗并不能治愈SLE，但是用药合理的话，可以使疾病得到比较有效的控制，有的患者最终还能实现在脱药治疗的情况下，也能保持身体各项指标的平稳。但是如果治疗不规范，或者病人用药依从性比较差，这个病复发的机率也是很高的；还有感染或者是压力比较大，以及一些环境因素的影响，也会加速复发，有些复发比较隐匿，患者如不坚持定期检测，可能发现不了。 值得关注的是，与欧美人群相比，中国SLE人群的发病年龄更早，病情更为严重，在长期的“战狼”过程中，减少疾病复发和药物副作用对于保护重要脏器确实非常重要。 所以第一，治疗一定要规范。红斑狼疮之所以会发生器官损害，第一是体内的免疫因子处于活动状态，一直在“咬人”，因此，预防器官损害，先要降低疾病活动度，通过激素、生物制剂或免疫抑制剂的联合治疗，降服这个“咬人”的魔鬼，将疾病一直控制在缓解期，减少疾病复发。 第二是治疗药物使用要合理，特别是权衡各种药物利弊应用。现在有了生物制剂，对于激素的减量是很有帮助的。第三，患者要坚持定期检测，一旦发现疾病有活动的迹象，及时应对。 既然复发带来的伤害不容小觑，那患者是否可以自行预先判断复发征兆，以便能及时得到治疗？对此，薛静博士表示，SLE的复发会“因人而异”，比如有的病人发现出现了新的皮疹、关节疼痛、脱发、口腔溃疡等症状，就很容易能通过这些体表现象判断出病情复发了。但有的复发现象会比较“隐蔽”，比如蛋白尿增多、白细胞减低等，也预示着病情的复发，这就需要通过定期化验检查得知。 薛静博士提醒：“从理论上讲，如果我们通过生物制剂的联合治疗能够降低B细胞的活性，减少抗体的生成，进而减少B细胞对靶器官的损伤，对于主要器官来说是有很好的保护作用的。但是具体对每个病人的保护作用有多强，还要从整个就诊和随诊的过程来看。因此，患者要注重定期的体检和随访，对于处于稳定期的患者，我们建议每1到3个月甚至可能更久一些，做一次血液和尿液的检查。”

狼疮妊娠似乎是一个争议不休的话题？争议不休，话题不止。狼疮是否遗传也一直备受关注，但似乎大家又知之甚少？今天，余医生跟大家一起谈谈狼疮备孕的那些事儿。 一 狼疮对生育有影响吗？ 狼疮是一种慢性系统性自身免疫炎症性疾病，可累及全身多脏器。除曾使用累计量较大的环磷酰胺或雷公藤制剂外，无证据证明患狼疮的女性生育能力较正常人下降。 二 狼疮妊娠的并发症会增加吗？ 狼疮妈妈妊娠并发症如子痫前期和早产的发生率较正常人群增高，抗磷脂抗体阳性者流产和死产的风险增加。妊娠前病情控制稳定时间超过六个月且狼疮肾炎已缓解的患者，狼疮妈妈和宝贝预后最佳。所以准妈妈应在有经验的风湿免疫专科医生指导下病情控制稳定超过半年才考虑开始备孕，并且备孕期间严格风湿免疫科及产科联合随诊，把妊娠风险降到最低。 三 狼疮妊娠增加复发风险吗？ 在过去数十年中，狼疮的治疗有了很大的进步，得益于医学的发展，对于妊娠期病情稳定超过六个月的患者，现在妊娠期病情复发几率已下降到33%，复发率与非妊娠狼疮患者相比无统计学差异。差异显著的，是病情活动情况下就怀孕的狼疮妈妈，妊娠期病情加重、复发风险超过60%。 四 狼疮会遗传吗？ 这个问题应该是最受关注的了。在谈遗传前，我们先谈谈狼疮的人群发病率。报道的狼疮人群发病率是20-150例每10万人，其中，女性的发病率为164-406例每10万人。 关于遗传问题，现在已明确的数据如下： 1.狼疮具有遗传相关性，研究表明，同卵双生孪生儿中，具有很高的共同发病率（14-57%）。 2.一项在台湾超过2千万人参加的大数据研究表明，一级亲属患狼疮者，狼疮患病率为正常人群17倍。 虽然余医生的数学是体育老师教的，这里也帮大家计算一下，狼疮妈妈生的小孩，狼疮发病率有多高？20-150*17/10万，即340-2550/10万人，所以，狼疮妈妈生的小孩，狼疮发病率最高为2.55%。如果生的是女儿，发病率会增加吗？一样是数学问题，164-406*17/10万，即2788-6902/10万人，所以如果生的是女儿，则发病率会相应增加到2.788-6.902%。也没有想象中的那么高，对不对？ 3.有研究表明，狼疮妈妈生的195个小孩中，有27个抗核抗体ANA阳性，即有13.85%的概率ANA会阳性，但是ANA阳性并不意味着就一定是狼疮。 五 备孕建议 1.应给予营养补充，包括：每天至少补充400mg的叶酸，叶酸的补充可以减少一种叫做神经管缺损的先天缺陷。叶酸补充应从备孕阶段就开始，至少持续到早期妊娠以后。 2.在备孕开始前应停止吸烟、饮酒。 3.如需服用处方药或非处方药，均应咨询专业的医生的意见。有些药物在妊娠期使用是安全的，在一定要用药的情况下，医生会尽量选择妊娠期可以使用的药物来替代有禁忌的药物。 4.每日咖啡摄入应少于200mg。 5.应进行风疹病毒、水痘病毒、HIV、乙肝等一些需要的一般血液化验筛查。 6.狼疮肾炎患者应推迟妊娠计划直到狼疮肾炎控制稳定至少半年以上。 7.妊娠期使用硫酸羟氯喹患者妊娠结局较未服用者好，因此鼓励妊娠期继续使用此药。 8.糖皮质激素及免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环孢素的应用可能会增加低出生体重儿或胎膜早破的风险。另外，早孕阶段使用糖皮质激素，会增加腭裂的风险。尽管如此，妊娠期如病情需要，还是推荐使用糖皮质激素及妊娠期可使用的免疫抑制剂治疗，因为从中的获益远大于风险。当然，妊娠期间治疗方案的制定，应由有经验的风湿免疫专科医生与患者商量后共同决定。 9.其他可能引起出生缺陷或先天畸型的药物应在怀孕前3个月停用。 10.在接受甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、环磷酰胺治疗的男性患者，也应在备孕前提前3个月停药。 11.狼疮妊娠问题是个系统工程，如一一罗列可以写一本书，今天暂且探讨这些问题。以后有时间，再继续慢慢探讨其他问题。