心脏大血管外科

浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院心脏大血管外科徐鸿飞心脏大血管外科徐鸿飞主治医师这个科普知识从一个患者的故事说起，患者陆小姐是一位IT女职员，名牌大学毕业，在杭大企业工作，工作时间大部分都坐在办公室电脑前，偶尔也出远门去旅游。最近5年，陆小姐发现自己经常不明原因头晕头痛发作，也到很多医院的神经内科检查，做了CT，磁共振，超声，脑电图等一大堆检查，都没有发现原因，但是头痛头晕的问题一直存在，严重的时候晚上无法入睡，白天无法集中精神工作，只能靠着止痛片才能缓解，严重影响了工作和生活。患者陆小姐后来通过网上咨询找到了我们团队，李伟栋主任给她开了右心超声造影（发泡实验），发现了问题所在。原来陆小姐的心脏里有一个“小洞”，叫做卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale，PFO），这个洞其实是心脏里面的两面柔软的墙壁（房间隔原发隔和继发隔）之间的缝隙，出生后绝大部分人两个墙壁融合在一起了，而25%的人墙壁之间的缝隙一直存在。所以当墙壁右侧的压力变化的时候，这个缝隙就变大了，使得一部分有害物质就可以通过这个缝隙跑到脑袋里去，因此引起反复头晕头痛。确诊了PFO之后，我们团队为陆小姐做了经股静脉介入无疤痕卵圆孔未闭封堵治疗。之后通过门诊的复查了解到，封堵后的1年里，陆小姐生活质量得到了极大提高，不仅丢弃了止痛片，还能经常加班到凌晨，第二天照样精神饱满。图1:红色网格的两个竖直的结构就是左右心房之间的墙壁，中间有一个缝隙通道就是卵圆孔未闭。PFO为什么会引起反复头晕头痛？大部分人群的PFO为“良性 ”，没有任何影响。但是，PFO可增加血凝块(例如来自于下肢深静脉或盆腔静脉的栓子或消化道的物质)从右心系统进入到左心系统，从而进入动脉循环而造成体循环栓塞的风险。如果这些微小的血凝块或其他物质进入脑袋内的血管就会引起头晕头痛。那么为什么不是时时刻刻头晕头痛而是每隔一阵子发作呢？那是因为正常情况下人体的左侧心脏压力大于右侧（如下图2所示），所以右侧的静脉血中的有害物质无法通过PFO到达左侧心脏，也就无法到达脑袋血管。其次有害物质如微血栓和小气泡并不是时时刻刻存在于人体的静脉系统中。因此，发作头痛头晕常常需要满足三个条件，第一个就是静脉系统中需要存在有害物质，那么经常久坐，长途旅行，潜水运动，容易形成血栓的体质等人群就容易产生这些有害物质。第二个条件就是要让右侧心房压力大于左侧心房，那么劳累，咳嗽，便秘，体力活动后、洗浴或抬重物等就容易诱发右侧心房压力大于左侧心房，从而使得PFO开放。那么第三个条件就是通过PFO的有害物质通过主动脉和颈部血管到达颅内血管，从而引起局部颅内小血管堵塞，诱发头晕头痛。因为不是颅内大血管堵塞，随着微血栓等有害物质的自行吸收，头痛头晕一般持续数分钟或数小时就可以自行缓解而很少引起严重的瘫痪等症状。图2:左图显示正常情况下左房（LA）压力大于右房（RA），PFO处于闭合状态；右图显示当右房（RA）压力大于左房（LA），PFO通道开放。那么PFO如何诊断呢？这个就要解释下前面的发泡试验是什么了。发泡试验是通过静脉注射带微气泡颗粒的生理盐水，通过心脏超声检测有无气泡到达左心房左心室的方法（图3），是诊断PFO的重要方法，特别是经食道超声更是诊断的金标准。图3:左心室内可见大量的微泡确诊PFO如何治疗？治疗分为两个方面，第一个是药物治疗，对于初发临床事件，无解剖学或临床危险因素的患者，推荐合适的药物治疗。可以使用阿司匹林或华法林来预防卵圆孔未闭脑栓塞事件复发。第二个也是目前最有效的治疗方法是卵圆孔未闭封堵，根据“卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识”， 卵圆孔未闭封堵的适应证:(1)CS/TIA合并PFO，有1个或多个PFO的解剖学高危因素;(2)CS/TIA合并PFO， 有中~大量RLS，合并1个或多个临床高危因素; (3)PFO相关脑梗死/TIA，有明确DVT或肺栓塞，不适宜抗凝治疗者;(4)PFO相关脑梗死/TIA，使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发;(5)CS或外 周栓塞合并PFO，有右心或植入器械表面血栓; (6)年龄>16岁(有明确反常栓塞证据者，年龄可适当放宽)。 相对适应证是(:1)CS/TIA合并PFO，有下肢静 脉曲张/瓣膜功能不全;(2)PFO伴颅外动脉栓塞;(3)正在使用华法林治疗的育龄期妇女伴PFO，中~大 量RLS，有怀孕计划，既往发生过CS者。禁忌证是(:1)可以找到任何原因的脑栓塞(;2)抗 血小板或抗凝治疗禁忌，如3个月内有严重出血情 况，明显的视网膜病，有其它颅内出血病史，明显 的颅内疾病;(3)下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致 完全梗阻，全身或局部感染，败血症，心腔内血栓 形成(;4)合并肺动脉高压或PFO为特殊通道(;5)4周内大面积脑梗死。封堵器长什么样子？永久留在体内还是可以吸收？图4:多种不同设计理念的封堵器PFO封堵器在全世界有多种款式和产品（图4），国内运用最多的还是双盘封堵器，基本都是不可吸收的产品。现在已经有可降解的封堵器在进行临床试验，相信不久就会上市，为广大患者带来更多的选择。卵圆孔未闭的术后管理术后用药与随访:术后常规肝素抗凝48 h，口服阿司匹林3~5 mg/(kgd)，6个月及氯吡格雷75 mg/d，3个月。6个月内，若有侵入性操作或手术， 则预防感染性心内膜炎治疗。结束语：卵圆孔未闭是一种常见的解剖异常，发病率很高，每4个人中就有一个卵圆孔未闭。对于存在右向左分流的患者，特别是反复头痛头晕找不出其他原因的，建议行卵圆孔未闭药物或封堵治疗。封堵治疗可以在局麻下完成，无需气管插管，痛苦小，创伤小，恢复快，如无特殊情况封堵后第二天即可出院，不影响工作和生活。以上手术可以在浙江大学医学院附属第一医院心脏大血管外科完成。庆春院区门诊时间：倪一鸣：周三上午；马量：周二上午；李伟栋：周五上午；徐鸿飞：周五上午如有疑问，或者文中有错误之处，欢迎大家通过以下二维码或者我的好大夫主页和我联系，我会在第一时间回复大家。谢谢。

生物瓣衰败了怎么办（目前免费介入置换项目招募中）浙江大学医学院附属第一医院心脏大血管外科徐鸿飞主治医师有不少患者因为多年前心脏瓣膜疾病无法修复，最后选择了生物瓣置换。我们知道生物瓣膜有一个最大的缺点就是使用寿命有限，平均只有15-20年左右，而部分患者因为存在尿毒症、血液系统或免疫系统等疾病而导致生物瓣膜老化速度加快，最后只用了5年甚至更短的时间就坏了，出现了瓣膜中度狭窄或关闭不全。那么当出现这个情况怎么办？ 其实出现生物瓣膜衰败是每一个生物瓣置换手术后的患者需要面对的问题，不管当年手术时候患者年龄多大，因为随着医疗、经济、环境的改善，国人的寿命越来越长，用到瓣膜的最长年限都是可能的。以前出现生物瓣膜衰败，只能通过再次开胸手术解决，后来有了微创胸腔镜技术，可以通过经过右侧乳房下的切口完成新瓣膜植入手术，但是这两种手术都有几个共同的问题，就是需要把原先坏的瓣膜切下来取出来，并且需要在心脏停止跳动下完成。 而现在，有了介入瓣膜技术，也就是经导管瓣膜植入术（TAVI、TAVR），也可以说是瓣中瓣技术，适合于主动脉瓣生物瓣膜衰败，也适用于二尖瓣生物瓣膜衰败。可以在原先衰败的瓣膜中间通过介入的办法放进去一个新的瓣膜，而不用正中开胸把原先的瓣膜取出开，并且心脏无需停止跳动下就可以完成，极大的缩短了手术时间和风险。当然最大的问题就是费用相对昂贵一些。 我们科室完成了浙江省首例瓣中瓣植入手术，并且拥有衰败生物瓣膜标本库，这也是外科医师做介入瓣膜技术的巨大优势之一。手术后患者恢复效果良好，生活质量得到了明显提升。下面以图片形式介绍手术过程，图例中为介入二尖瓣置换，且目前介入二尖瓣的瓣膜免费（临床试验招募中，2022年1月25日更新此文，具体可好大夫在线咨询），如果为主动脉瓣介入瓣中瓣植入，过程类似，则手术更简洁一些。 最后生物瓣膜衰败到底能否做介入手术需要做心超，心脏CT等进行评估后决定。如有疑问，请在好大夫随时给我留言，我会尽快回复。