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心血管内科

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疾病： 心肌病
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法布雷病心肌病科普法布雷病是一种X连锁的遗传性疾病，因位于Xq22.1的GLA基因突变，导致其编码的α半乳糖苷酶A活性降低或完全缺乏，造成代谢底物三己糖酰基鞘脂醇Gb3以及衍生物Lyso?Gb3在心脏、肾脏、神经和皮肤等器官中大量贮积，造成相应临床表现。心脏受累是法布雷病患者死亡的主要原因，因此早期诊断和治疗法布雷病心肌病对于改善患者预后非常重要。法布雷病心肌病可分为经典型和迟发型。经典型多在儿童期发病，迟发型以成年后发病为主。女性患者起病通常较男性延迟10年左右，但是器官受累发生率与男性患者无明显差异。法布雷病心肌病表现为心肌肥厚、心律失常和心功能不全。心肌肥厚以向心性为主。心律失常包括房室传导阻滞等缓慢型和房颤室速等各种快速型，甚至恶性室性心律失常。心功能不全以舒张性为主，随着疾病进展，可伴发收缩性心功能不全。法布雷病心肌病患者常伴发二尖瓣主动脉瓣增厚和关闭不全，少见狭窄。法布雷病心肌病患者可以伴发其他系统等表现，值得引起重视的有：皮肤血管角质瘤；肢端感觉异常；少汗；早发卒中；角膜涡状浑浊；肾功能异常伴蛋白尿；听力减退。如果仅累及心脏称为心脏变异型。心超是筛查法布雷病心肌病最重要的工具，可发现各种肥厚类型和双边征，也是随访的关键手段。心脏增强磁共振中nativeT1值降低是法布雷病心肌病的特异表现，钆延迟显像通常见于左心室前外侧和下外侧壁基底段和中段的肌层内。疑似男性患者需要进行α?GalA活性检测，如果正常可以排除。但是α?GalA活性对于女性患者的诊断价值有限。血浆Lyso?Gb3水平比Gb3灵敏度更高。基因检查是法布雷病的重要确诊手段，目前已报道1000多种GLA基因变异。法布雷病心肌病的治疗包括心脏对症治疗和对因治疗。对因治疗包括酶替代治疗、分子伴侣治疗和基因治疗。外源性补充α半乳糖苷酶A，促进Gb3分解以避免Gb3和Lyso?Gb3储积，也是目前首选的治疗方法。法布雷病心肌病患者需要进行家系调查，育龄期患者遗传咨询。儿童时期建议每2-3年复诊，多学科团队随访，男性患者超过20岁，女性患者超过30岁，建议每年至少随访1次，随访项目包括心肌酶谱、利钠肽、心电图、超声心动图和动态心电图检查，每2年复查CMR检查。浙江大学医学院附属第二医院于2021年1月26日成立了法布雷多学科诊疗团队，并于周三下午设立了法布雷病心肌病专科门诊，以方便患者得到专业及时的诊治。（附：题图为本团队一例法布雷病心肌病心肌活检透视电镜图片，呈特征性髓样小体）
用药对比：琥珀酸美托洛尔 vs 酒石酸美托洛尔临床中常用的「倍他乐克」，主要成分为美托洛尔，包括两种剂型：琥珀酸美托洛尔缓释片及酒石酸美托洛尔片，经常出现混淆。1）溶解度不同酒石酸美托洛尔（平片）溶解度＞700mg/mL，进入血液中迅速释放。而为了得到缓慢持久释放的目的，应用琥珀酸盐代替酒石酸盐使得琥珀酸美托洛尔溶解度约为200mg/mL，有效缓解溶解速度，并通过多单位微囊系统稳定持续释放。2）剂型不同琥珀酸美托洛尔为缓释剂型，由微囊化的颗粒组成；每个颗粒?聚合物薄膜包裹，以控制药物的释放速度。药片接触液体后快速崩解，颗粒分散于胃肠道表面，药物的释放不受周围液体pH值的影响，血药浓度平稳以几乎恒定的速度释放约20小时。3）体内过程不同酒石酸美托洛尔在服药后1～2小时达到最大β?受体阻滞作用。血浆半衰期为3～5小时。琥珀酸美托洛尔缓释片服药后平稳释放，血药浓度无明显峰?现象。相同的给药剂量，缓释片的峰浓度仅为平片的1/4，控制心率更平稳，安全性更?。4）服用方法不同酒石酸美托洛尔：口服，2～4次/日；受?物影响较?，应空腹服药。琥珀酸美托洛尔缓释片：口服，1次/日；最好在早晨服?，可掰开服?，但不能咀嚼或压碎，同时摄入食物不影响其?物利用度。5）平片与缓释片的剂量转换美托洛尔常用的剂型和规格：平片（酒石酸美托洛尔）规格有：25mg/片、50mg/片、100mg/片；缓释片（琥珀酸美托洛尔）规格有：23.75mg/片、47.5mg/片、95mg/片。两种剂型的剂量换算为：平片?50mg=缓释片?47.5mg，若平片改用缓释?，应遵循日总剂量1:1的转换原则。6）临床应用比较①心律失常根据动态心电图检查结果，对比平片及缓释片两组患者的QT离散度（QTd）以及心率变异性（HRV）水平，HRV包括RMSSD（相邻RR间期差值的均方根）、SDNN（全部窦性心搏RR间期的标准差）以及SDANN（RR间期平均值标准差）。结果显示缓释片组患者的?QTd显著低于平片组；缓释片患者的SDANN、SDNN以及RMSSD显著高于平片组[1]。由此证实缓释片对于心率的稳定性优于平片，对于心律失常的控制更为安全有效。②心力衰竭在一项比较琥珀酸美托洛尔缓释片与酒石酸美托洛尔片治疗慢性心力衰竭临床疗效的Meta分析中显示：琥珀酸美托洛尔缓释片的有效率、LVEF、不良反应发生率均优于酒石酸美托洛尔片[2]。
曲美他嗪原研、仿制区别大吗？