耳鼻喉科

医脉通临床指南 2017-08-23 中华医学会呼吸学分会哮喘学组牵头召集呼吸科、耳鼻咽喉头颈外科、儿科、变态反应科等相关领域专家，结合国内外最新的循证医学依据，制订《上－下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识》。 以下主要为该共识中关于慢性鼻－鼻窦炎(CRS)的诊断和治疗部分内容。 诊断 主要症状为鼻塞和黏脓鼻涕，次要症状为头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。 主要体征为来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。 鼻窦CT扫描显示窦口复合体或鼻窦黏膜病变，鼻腔鼻窦内软组织密度影。 治疗 1患者教育 CRS为复杂易复发疾病，且CRS常与下气道疾病关系密切，患者对疾病的知晓和对治疗的理解，是提高依从性和减少复发的关键因素。 2药物治疗 (1)鼻用糖皮质激素(INCS)：一线治疗药物，具有明显的抗炎和抗水肿作用，疗程至少3个月，喷鼻1～2次/d。布地奈德混悬液雾化吸入治疗亦为可选方案。 (2)口服糖皮质激素：可在术前使用3～5 d。有助于减少局部血管生成及毛血管通透性，进而减少术中出血及手术时间。 (3)抗生素：在慢性鼻窦炎患者的脓涕或分泌物病原学检查中发现金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或是其他病原菌时才推荐使用(EPOS2012指南推荐阿莫西林克拉维酸钾口服不少于2周)。大环内酯类抗生素的使用，目前看法有分歧。在血清IgE水平正常且EOS数量不多、不伴有息肉、手术后复发、炎症迁延不愈的患者，可酌情使用。但应密切关注该药的耐药性和不良反应。 (4)白三烯拮抗剂：适用于合并哮喘的CRS患者。 (5)鼻腔冲洗：EPOS将鼻腔冲洗列为CRS不伴息肉的A类推荐，冲洗可以将鼻腔的变应原、分泌物清除，改善黏膜纤毛清除功能，减轻涕倒流。推荐使用温生理盐水。 鼻腔鼻窦术后可短期使用3%高渗盐水，以减轻鼻腔黏膜水肿，但其对鼻黏膜的刺激比生理盐水高，黏液毡电解质失平衡，故不建议长期使用。 (6)黏液促排剂：此类药物可能具有稀化分泌物、改善纤毛活性、促进黏液排出等有助于鼻腔鼻窦生理功能恢复等作用，但需循证医学证据支持。 3手术治疗 药物治疗3个月症状无改善可采用鼻内镜手术，手术目标是切除不可逆病灶并恢复鼻腔和鼻窦的通气引流功能，有助于药物到达窦腔控制黏膜炎症，鼻腔鼻窦黏膜应充分保留。如患者伴有明显的结构不良应同期处理。合并哮喘、阿司匹林不耐受等疾病的难治性CRS患者，术后复发率较高，需强化长期随访和术腔管理，并与下呼吸道炎症协同治疗，加强术后换药、全身及局部抗炎症治疗，以减少复发。

每年3月21日为世界睡眠日，今年的主题是“规律作息，健康睡眠”。睡眠呼吸障碍疾病不仅可以引起白天嗜睡、记忆力减退、注意力分散，驾驶疲劳、工作效率下降，还是诱发脑梗塞、糖尿病、高血压，心源性猝死等疾病的元凶。青年人“打呼噜”尤其需要引起重视，特别是肥胖者，这其实也是一种疾病：睡眠呼吸暂停低通气综合征。其病因包括：1、咽喉疾病，如咽喉肿瘤、扁桃体肥大、悬雍垂及软腭松弛、舌根肥厚；2，鼻部疾病，如鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔肿瘤、腺样体肥大；3，甲状腺功能减低；4，脑垂体功能异常，肢端肥大症；5，不宁腿综合征；6，肥胖低通气综合征；7，工作劳累，吸烟饮酒。所以青年人出现睡眠打鼾及呼吸暂停症状，应该到耳鼻喉科睡眠诊疗中心行全面检查，并积极诊疗，避免出现并发症，我们在临床中曾遇到一个男性，35岁患者，睡眠打鼾憋气10年，血压：收缩压最高220mmHg，在多家三甲医院心内科控制血压，除外继发性高血压，口服三种降压药，血压仍控制不佳，一直以为是家族性高血压，精神萎靡，工作不振，后来在我科咨询时了解到打呼噜也是病，才引起重视，经住院检查治疗后血压在不服药的情况将至正常，人也焕发了活力。目前鼾症的治疗措施主要为无创呼吸机治疗，和在严格掌握适应症情况下的手术治疗。本文系宋富存医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

对于腺样体肥大患儿，轻症者首选保守治疗，即通过鼻喷激素（不必过分担心，其安全性和有效性已被验证）、口服粘液促排剂和鼻腔局部理疗等手段治疗，大多能够有效的控制症状。但是，如果病程较长（超过3个月）或者症状较重（有严重的打鼾甚至出现睡眠呼吸暂停）就应该考虑及早手术治疗。 通常4岁以后手术更为安全（重症患儿应及早），目前手术均为内镜下微创手术，时间短，恢复快，痛苦小。过度拖延手术时机，往往造成家长不愿看到的后果。因为4-7岁是孩子面型发育的高峰期，而长期的张口呼吸，影响骨发育，会形成“腺样体面容”，即上颌骨变长，颚骨高拱，牙列不齐，咬合不良，上切牙突出，唇厚，下颌下垂，表情淡漠。还会造成营养不良，发育矮小，反应迟钝等全身表现。因此，我们建议4-7岁彻底治愈腺样体肥大，以免影响今后的学习。 孩子一旦确诊腺样体肥大，父母应尽早积极治疗，根据病情严重程度，选择适宜的治疗方法，不要当断不断，给孩子带来终生的遗憾。