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- 发现这么多肺结节,报告上写还是不写?
门诊来了一位年轻人,他在半年前的体检中发现肺部有一枚实性结节,当时没有注意;在三个月前一次感冒中又做了一个胸部CT,报告提示有3枚肺结节,其中1枚是磨玻璃影;小心起见,这次跑到省医院又做了一次胸部CT扫描复查,报告显示一共有9个结节,3个是磨玻璃结节!年轻人很生气,为什么当时的CT报告漏了这么多肺结节? 其实这种情况很常见,因为他三次CT检查的方法不一样,第一次是普通CT检查,第二次是薄层CT检查,最后一次是薄层检查加人工智能肺结节筛查。2017年以来,人工智能识别的广泛临床应用,使低剂量胸部CT体检如虎添隐翼!再隐蔽的肺结节,在人工智能面前也隐藏不了1分钟。接下来的数字触目惊心:以浙江省人民医院为例,2017年到2021年期间,大约有80万人参加了胸部CT低剂量扫描,80%的检查人群中有肺结节,发现大于2个以上结节的又占到80%以上。所幸的是,这么多结节中,恶性肿瘤的比例不到1%,更多的是炎性增殖性病变,其次是腺体前驱性病变,而后两者都是良性病变。 那么问题来了,这么多肺结节是不是一定要放射科医生在报告中体现出来?如果一一体现,一张有10个以上肺结节的CT报告,保守估计要2个小时以上(普通CT诊断医生一天的工作量大约是120个病人左右);如果不写,病人会认为医生的报告不仔细,更有甚于认为“不负责任”!前一张报告写了,后一张报告没有写,后一个医生肯定是不仔细!这也是近年来困扰放射科医生的一大难题。本来说好的,让人工智能来帮助医师工作,现在反过来害了医生。 事实上,这个问题不仅病人感到困惑,医生同样也是左右为难,报还是不报?我们从下面几点来分析: 1.为什么会有这么多肺结节?随着螺旋CT的普及和胸部CT筛查的广泛开展,使越来越多普通人群纳入体检的范围。传统X线胸部摄影只能发现1cm以上的实性结节,逐渐退出历史舞台;普通CT扫描一般使用3-7毫米层厚的扫描,很多7毫米以下的肺结节会被遗漏;医生肉眼观察片子,再好的医生也会有漏诊。低剂量薄层CT扫描,采用1毫米的层厚,无间隔扫描,使肺内几乎所有的肺结节都能一览无遗;再配上人工智能,所有的肺结节都能被发现。所以说,设备的先进,为肺结节的发现打下了基础,这也解释了为什么前几次检查没有肺结节,今年用了人工智能,一下子查出大量的肺结节。 2.这些肺结节都是什么性质的肺结节?十年前,我们曾经做过一个统计,用普通3毫米的扫描层厚,当时没有人工智能:在45-80岁的人群中,43%的人群发现肺结节,27%的结节是磨玻璃结节,5%的磨玻璃结节需要警惕肺癌,1-2%的肺结节需要手术干预,在所有手术干预的结节中,92.3%的结节是肺原位腺癌及以上的肿瘤。但是,在应用人工智能后的今天,80%以上的人群发现有肺结节,且多数为多发。从以上数据中,我们也可以发现,绝大多数的肺结节都不是肺癌,而是炎性肉芽肿结节,也就是平时一个普通感冒发烧留下的疤痕。这类结节在普通人群中大量存在,就好像脸上的皱纹,随着年纪的增大而增多,这个肺其实也就是正常的肺,不能因为有瑕疵,而认为是肺部疾病;第二类多见的是磨玻璃结节,这类结节目前连街头巷尾的大妈们都知道,大家都“谈磨色变”,应该讲,体检发现的磨玻璃结节,绝大多数是炎性结节或者腺体前驱病变,这类结节在以后的随访中,大多不进展或者非常缓慢的进展,也不需要过早的手术干预。所以说,这类结节如果很小,在报告上没有写出来,不会带来重大的后果。与其聪明,不如难得糊涂! 3.报告了这么多的小结节,会有什么好处?正确答案是除了带来焦虑外,再没有任何好处!每一次的门诊工作中,总会有几个年轻人愁眉苦脸地进来,为了几个增殖病变或微小的前驱病变,已经几天几月没有睡觉了,甚至于对象吹了,工作也丢了。费了九牛二虎之力,苦口婆心的告知,这是良性的,结果下个月又过来了。如果没有这个偶然的检查,也许到了他们变成老爷爷老奶奶的时候,他们也发现不了这个肺结节。 4.人工智能能代替医生诊断吗?目前为止,人工智能在肺结节诊断上,还停留在寻找肺结节的数量上。几年前,曾经有个“大咖”在学术大会上宣称,他的人工智能准确率在本院肺结节联合门诊之上,结果非常打脸。人工智能公司宣称的诊断水平可以达到主治医师水平,也是吹牛的。“左上肺尖后段磨玻璃结节,70%的可能性是恶性”,这样的报告显然不能满足临床的要求;对于微小结节,人工智能所提示的征象,多数是不正确的。当然,目前人工智能在肺结节的诊断上,也是在不断进展,包括靶重建、三维重建和手术前精准定位等。 肺结节的诊治中,我们一直追求着“早诊早治”和精准诊治,但是也要避免过度诊治,不能因为有1%的可能性,而让99%的人来陪绑。同样,在诊断报告中,也不能光凭着人工智能来诊断,而是要对人工智能所发现的肺结节进行甄别,及时发现高危结节,并在报告中及时提示,对一些微小的良性结节不做重点提示。 个人观点,欢迎讨论!
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