心血管内科

虽然有很多房颤患者只有心悸、头昏等症状，经过治疗后可以耐受，但是房颤带来的危害是触目惊心的。 房颤最直接的不良后果是中风（脑卒中）和心力衰竭。此外，还可以导致老年痴呆，心动过缓，寿命缩短等。 房颤患者的脑卒中（中风）风险显著高于非房颤人群。非瓣膜性房颤患者，其发生卒中的比率要比普通人群高5倍；而瓣膜性房颤患者，其卒中发生比率高于普通人群7倍。在脑卒中的患者中，约四分之一患者的病因不是脑血管疾患，而是心房颤动。 中国房颤患者脑卒中的发生率显著高于欧美患者。房颤导致的卒中给国家和老百姓都带来沉重的经济负担。在中国房颤相关脑卒中患者每年的直接成本达30,438元/人，间接费用超过15,000元/人。中国在房颤相关脑卒中方面的治疗成本每年达到49亿元的巨额资金。 房颤导致患者心功能降低。房颤时，心房的收缩功能丧失，使整个心功能下降。房颤时心房纤维化加重，导致心肌病发生，心功能严重受损。很多患者早期就出现心脏舒张功能不全的表现，发展到一定程度，出现收缩功能障碍，患者会有严重的呼吸困难和活动受限。 此外，房颤患者老年痴呆发生率增加，可能和其反复发生脑部的微血栓栓塞有关。房颤的各种导致患者致残率增加，生活质量下降，死亡率增加，寿命缩短。

心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)，是各种心脏疾病的终末阶段。 慢性心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率。本期主要介绍指南推荐的药物治疗[1]。 （一）利尿剂 利尿剂通过抑制肾小管特定部位对钠离子和氯离子的重新收，消除心衰时的水钠潴留。对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。 1.适应症：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂(I类，C级)。 2.使用方法：小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每天减轻0.5-1kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。 3.剂型选择：常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂。首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。 4.不良反应：电解质紊乱较常见，如低钾血症、低镁血症、低钠血症。 (二)ACEI/ARB类 ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是公认的治疗心衰的基石和首选药物。当ACEI类不能耐受时，可选择ARB类药物。 1.适应证：所有LVEF（左心室射血分数）下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(I类，A级)。阶段A（前心衰阶段）为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰(Ⅱa类，A级)。 2.使用方法：小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1-2周剂量倍增1次，调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。 3.禁忌证：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女禁用。以下情况慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐＞265.2μmol/L，血钾＞5.5mmol/L，伴症状性低血压(收缩压＜90mmHg)，左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病 4.不良反应：常见有两类，一类是与血管紧张素Ⅱ抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾；另一类是与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。与ACEI相比，ARB类药物不良反应(如干咳)少，极少数患者也会发生血管性水肿。 （三）β受体阻滞剂 由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，使之上调。 1.适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI（心肌梗死），均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAⅡ-Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA IVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。 2.使用方法：小剂量开始，逐渐递增，最终要达到目标剂量或最大可耐受剂量。静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55-60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。LVEF下降的心衰患者一经诊断，症状较轻或得到改善后应尽快使用β受体阻滞剂，除非症状反复或进展。 3.剂型选择：β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既往临床试验中采用，并证实有效的剂量 4.禁忌症：伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者。 5.不良反应： ①低血压：一般出现于首剂或加量的24-48h内，通常无症状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。 ②液体潴留和心衰恶化：用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与β受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量；如病情恶化与β受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因。 ③心动过缓和房室传导阻滞：如心率低于55次/min，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。 （四）醛固酮受体拮抗剂 长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。 1.适应证：LVEF≤35％、NYHAⅡ-IV级的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者(I类，A级)；AMI（急性心梗）后、LVEF≤40％，有心衰症状或既往有糖尿病史者(I类，B级)。 2.使用方法：从小剂量起始，逐渐加量,尤其螺内酯不推荐用大剂量：螺内酯，初始剂量l0-20mg、1次/d，目标剂量20mg、1次/d。 3.禁忌证：血钾＞5.0mmol/L、肾功能受损者不宜应用。使用后定期监测血钾和肾功能，如血钾＞5.5mmol/L，应减量或停用。 （五）地高辛 洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+一Ca+交换，提高细胞内Ca+水平，发挥正性肌力作用。地高辛能够减轻症状，降低住院率，但不能降低死亡率。 1.适应症：适用于慢性心衰已应用利尿剂、ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45％，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合(Ⅱa类，B级)。 2.使用方法：用维持量0.125—0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0.375-0.50mg/d。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。 (六)伊伐布雷定 1.适应证：适用于窦性心律的慢性心衰患者。使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min，并持续有症状(NYHA Ⅱ-Ⅳ级)，可加用伊伐布雷定(Ⅱa类，B级)。不能耐受β受体阻滞剂、心率＞70次/min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定(Ⅱb类，C级)。 2.使用方法：起始剂量2.5mg、2次/d，根据心率调整用量，最大剂量7.5mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。 3.不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。 （七）中药治疗 我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报道，研究显示[2]，在西医常规治疗基础上加生脉注射液或生脉饮口服液，对改善心衰患者的NYHA心功能分级具有潜在的益处，还可能提高患者的LVEF和心输出量，适用于慢性心衰(NYHAⅡ-Ⅳ级)患者。

冠状动脉的支架一旦安装上去，在6~8个月内可能存在着一个支架内再狭窄的现象，这个时候应该怎么处理？支架里面还可以再植入支架吗？理论上来说支架里面是可以在支架的，并且实际操作中也有这种操作方法，但是随着目前材料和技术的进步，出现了药物球囊，一般用药物球囊仔在狭窄的支架里面进行扩张，出现支架内扩张后再狭窄的概率是非常小的，其疗效不亚于支架内再装支架，避免了支架内再装的支架材料的方法，毕竟支架内再装入支架，支架内支架管腔会逐渐变小。