大肠外科

人生无常，不如意事十之八九。命运有时像一个杠精，喜欢跟愿望对着干，人们越是想努力避免的事情它越是要发生。 比如生病，每个人都希望自己永远健健康康、家人无病无灾，但现实呢？现实是病魔就像六月天的暴雨，随时随地都会降临，不论男女老少，我们每个人不经意间都可能遇到。 前两天上手术，有护士妹妹说手术室里来了个只有几岁的肿瘤病人，她帮病人输液时，孩子一直不停地叫着“不要不要”，听得她心口一阵阵地刺痛，眼泪都要掉下来了。 我最见不得小孩子生病、听不得小孩子哭喊，虽然没亲眼看见那凄厉的场面，但是听着她的描述，心里也是一阵阵地揪紧，默默祈祷小病人手术后能完全恢复，以后别再遭受这样的不幸！ 同时，也在心底告诉自己，一定要竭力提高自己的技术和水平，精益求精，成为患者遇见便觉得是极大幸运的人！以自己专业的知识和学识，用自己丰富的经验和技术祛除病痛，纠正他们的不幸，成为他们不幸中的万幸！ 曾经有个中年男性病人，从入院到手术都没说过几句话，每次查房时询问情况，也是木讷地看着我们，我们问一句他答一句，从不主动说话，也没见他笑过。 我担心病人有抑郁症，问他女儿，他女儿说病人性格比较内向，一直以来话都比较少。我还是不太放心，怕出问题，嘱托他女儿要多费心，照顾仔细点，同时，也跟团队的医生说，这个病人要多关心，有事没事多去床旁看看。 好在这个病人的手术很成功，手术后恢复也是很顺利，慢慢地可以看到病人的眉头一天比一天舒展开。出院当天，病人还主动对我们说了声“谢谢”，而且居然破天荒地咧嘴笑了一笑，让我们非常地意外，也非常地骄傲。 其实，所有的病人对痛苦都是有感知的，不管是否表现出来，病痛和忧虑始终如影随形压在他们的胸口，成为潜意识里难以承受的负担。一旦病痛缓解，负担去除，即使性格最内向的人也会顿感一身轻松，心情陡然开朗。 有个女病人性格很外向，但是疾病的严重程度却让医生的心情非常沉重，一点也乐观不起来。 她患的是腹腔脂肪肉瘤，7年前于外院做的第一次手术，当时才35岁，手术后1年肿瘤就复发，6年前找到我，做了第二次手术。虽然手术后病人恢复很快，但我还是很担心，因为脂肪肉瘤的特点是，对放疗、化疗、靶向治疗等几乎所有现有治疗都不敏感，除了手术没有更好的办法。但是，每次手术后往往复发越来越快，时间越来越短，手术也越做越难做。 出乎意料的是，这次手术管了2年，大大超出预期，病人很开心，也非常信任我；当4年前肿瘤再次复发的时候，又找我做了第三次切除手术。 由于肿瘤情况更为复杂，侵及多个脏器，第三次手术持续了好几个小时，手术过程险象环生，让我出了好几身冷汗。病人恢复后我跟她说起术中情况时，她却非常镇定，她说两年前我为她做手术的那天就是她的重生之日，之后的每一天对她来说都是新生，发生任何情况她都能接受，她完全相信我。 患者如金的信任对医生来说就是如山的重托！ 第三次手术又管了2年半，当患者腹腔肿瘤再次复发的时候，我们又为她施行了第四次手术。第四次手术后虽然患者恢复也很快，但这次的手术效果再也赶不上前两次，只维持了1年肿瘤就再次复发，而且进展更为迅速，累及胰腺、肾脏，包裹腹腔干、下腔静脉等重要大血管，已经无法手术切除。 当1年前患者再次找到我的时候，我如实地告诉她，情况非常严重，已经不允许再做手术。我原本以为她会很失望，没想到她依然笑了笑说，她已经有充分的心理准备，遇到我是她所有不幸中的万幸，她已经非常知足！ 病人非常通情达理，没有半分抱怨的意思，但我的内心依然充满愧疚，我恨自己技术不精湛无法为她再次手术，我恨医学太落后无法再帮她延续生命。 我有时甚至会幻想，如果外院的第一次手术做得再彻底些是不是就能改变结局？但是，理智告诉我，这几乎是痴人说梦，面对这种药物迄今为止仍然无能为力的疾病，手术的效果或许会不一样，但是结局早已经注定。 然而，这个病人的治疗遗憾，却让我更加深刻地意识到手术质量对病人命运的影响，也对每台手术过程的要求更为苛刻。 我不是个爱发脾气的人，但是手术中，如果助手操作不当损伤组织，或注意力不集中诱发手术意外，我会很生气。我跟他们说，一定要学会换位思考，想象如果手术台上躺着的是自己的亲人，你们还会这样漫不经心吗？还会这样乱夹、乱戳吗？还会不练好技术就站上手术台吗？ 外科手术的目的是治疗而不是伤害，我们一定要谨小慎微全神贯注，不要因为自己的原因对病人造成伤害；不仅不能造成伤害，还要力求做到尽善尽美、无以复加！ 别人能手术切除的，我们还要根治；别人能根治的，我们还要微创；别人能微创的，我们还要无切口；别人能无切口的，我们还要并发症少；别人能并发症少的，我们还要费用低；别人能费用低的，我们还要疗效好！ 一句话，别人会的、能做的，我们要会，要能做；别人不会，不能做的，我们也要会，也要能做！我们要努力成为患者遇见便觉得是极大幸运的人，成为他们不幸中的万幸！ 这不是内卷，这是我们对自我的要求！只有以这种无止境的、无上限的标准要求自己，鞭策自己，才能避免懒散和懈怠，始终保持饱满的热情努力学习，不断提高自己的水平和技术；才能杜绝骄傲和自大，始终保持审慎和严谨，不会对病人造成伤害！ 生病是一种折磨，是一种不幸，当医生，我们无法与命运对抗，但是，我们可以用我们的关心让病人感受到温暖；我们更要用我们的学识和技术去帮助病人，缓解和祛除他们的病痛，让他们感受到爱和力量，体会到不幸中的庆幸！（原创文章，春哥出品，欢迎转发、分享！） 

有一个年轻的女孩到其他地方住院了，放下电话时，我心中一声叹息。 女孩患直肠癌，前些天到我门诊看过，我准备有床位时收她入院做手术。 女孩为独生女，从小身娇肉贵，没受过什么委屈，门诊做直肠指检时还不停呻唤（四川话ChenHuan）。当时我就想，像这种年轻、爱美、又怕疼的女孩是做经自然腔道取标本手术（NOSES）的理想人选；如果肿瘤条件适合，争取做NOSES，疼痛轻、恢复快，疤痕小，手术恢复后对正常生活影响少。 之前，我曾听闻有不少女生对腹壁上的阑尾炎疤痕、剖腹产疤痕非常苦恼，想尽一切办法祛疤。药物、注射、激光、理疗、手术什么方法都尝试了，人遭了不少罪，钱也没少花，都没有成功。（剖腹产术后切口疤痕处纹身） 该女孩我只是在门诊短暂接触，不了解她对手术的看法，但是女生都天生爱美，如果手术既可以保证肿瘤治疗效果，又可以少伤疤依然漂亮，谁会拒绝呢？ 可惜地是，我们的床位太紧张，女孩又不愿意等，到处咨询，遇到有床位能马上入院的医院就迫不及待地住了进去。 病人就医的急切心理我们可以理解，我不赞同地是，分明是已经在体内隐伏了数月甚至一两年的肿瘤，为什么发现之后就一两天都不能等？临到最重要的治疗决策时刻，而且这种治疗决策即将决定日后的生存时间和生活质量的时候，却那么匆忙草率呢？ 当然，病人到哪个地方看病、找谁做手术完全是他或她个人的自由，我们不好干涉，只是，医者父母心，看着病人可能错失最好的治疗，心里难免有些遗憾。 外科医生大多都是有处女座情结的人，追求圆满、完美，自己没有经治的病人希望有个好的结果，自己经治的病人更是恨不得方方面面都做到极致。 我做手术的时候能做NOSES的尽量选择做NOSES，能保留神经、血管的也会尽量争取保留神经、血管。但是，这样做的代价是，因为手术环节多，手术操作精细，手术时间会比常规手术略长。（腹腔镜乙状结肠癌根治术中保留直肠上A） 有一次做腹腔镜保留直肠上动脉的乙状结肠癌手术，在剥离血管时，我问台上站我旁边的美女护士，“上我的手术会不会觉得很无聊？” 因为，在裸化血管时，需要非常地小心和谨慎，像抽丝剥茧一样，每一步操作都要准确、到位；但是，只要配合得当，几乎不会出血，器械护士基本上没有什么事。 美女护士嘴巴很甜，很配合我的情绪，说“不会啊，看我做手术是一种享受，还可以学到很多东西”。 外科手术中，遇到这样温柔体贴、善解人意的美女护士搭台真是一种享受，她可以抚慰你焦急、躁动的心，让你专注于手上的操作，从容自在地把头脑中关于最佳治疗的理念和对手术的理解完美地呈现出来。（大开眼界，原来这就是传说中的灵魂搭档！） 很多人特别看重手术时间，把手术快慢、时间长短看作评价医生水平高低的一个重要指标。外科医生博得“XX一刀”、“XX快刀”的美誉往往是因为手术做得快，可以比别人更快地完成手术，而不见得是疗效好！因为手术快慢，非常直观，大家看在眼里；疗效好不好，需要时间验证，别人看不到，只有外科医生自己心里明白。 我对手术快慢的理解是，只要手术操作干净利落，不拖沓迟疑，不拖泥带水；手术过程紧凑流畅，不往返反复，不横生枝节，就是手术快，与时间长短无关！ 手术时间长短，关键看手术中做了什么，怎么做？不注重实质和内容的时间比较完全是耍流氓！（腹腔镜右半结肠癌根治术中血管处理） 同样是切除手指上的肿瘤，有的外科医生手起刀落，把手指齐根砍了，当然手术快，时间短，但是，病人虽然切除了瘤子，一根手指也没有了；相反，有的外科医生一点一点去分离，虽然手术慢，时间长，但是切除了瘤子后，手指还在。 这两种手术，都是叫手指肿瘤切除手术，如果不区分方式和内容，光比较手术时间，有意义吗？ 我一直认为，人体中任何一个组织器官都是不可或缺的，即使是被很多人认为是生物进化退化的器官阑尾都有它存在的意义；因此，即使是肿瘤手术，如果不影响肿瘤的根治性，保留神经、血管、器官的手术一定是更符合人体生理的手术，也定然会成为未来肿瘤外科发展的潮流和方向。（腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠A） 基于这种理念，只要病人病情允许，解剖条件允许，手术中我都会尽可能地去保留可以保留、有望保留的组织、器官。 我不会特别在意手术时间的长短，我只在意自己可不可以做到，能不能做得更好！就像我们做NOSES手术一样，只要是有利于病情治疗，有益于病人恢复的，我们都会尽最大能力去做，尽最大限度做得更好！ 同时，我也相信，病人到我们医院就诊，找我们做手术是希望在我们医院得到更好的治疗，手术后恢复更快，效果更好，而不是一味希图我们做手术比别人更快，用时更少。 当然，水平高超的少数外科医生可以把手术做得又快又好，一天排四五台、五六台手术，台台照样做成精品。我尚未达到那种境界，而且自认为精力也跟不上，因此，我一般一天只排两三台手术，绝大多数情况下都不超过三台。 因为，我担心，一天安排的手术太多，做前面的手术时会想着尽量短、平、快，为后面的手术节省时间；做后面的手术，因为前面的手术体力消耗大，精力难以为继，质量难免打折扣。结果，虽说一天完成了好多台手术，但实际上每台手术质量都不高，或者说无法做到台台都完美。(外科医生，什么样才算是手术成功？) 对绝大多数普通人来说，精品都是时间和精力打磨的产物。我自问并无天赋异禀，我情愿以时间换质量，以精力换疗效。每天手术排得少一些，每台手术做得细一些，这样，虽然进度慢一些，但是每台手术都不留遗憾，都对得起自己的内心，而术后每个病人也都有最好的恢复，有最好的效果！ 时间就是效率，时间就是生命，尤其在现代快节奏的社会生活中，每个人都很忙，外科医生的时间尤其宝贵；但是，如果手术中多花一个小时能换来病人日后永远灿烂的微笑，我会说，我愿意！（原创文章，春哥出品，欢迎转发、分享！） 作者简介：郑阳春，博士，胃肠外科主任医师国际NOSES联盟会员中国NOSES联盟四川分会理事长2020“中国健康公益星”十大公益人物中国医师协会结直肠肿瘤专委会NOSES委员中国医师协会外科医师分会MDT专委会委员中国抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员中国抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会委员中国医药教育协会腹部肿瘤结直肠癌分会委员四川省康复医学会加速康复外科分会副会长四川省康复医学会日间手术专委会副主任委员

在医生眼中，最大的悲剧不是病人病入膏肓治无可治医生不得不含泪放手，而是病人明明有治愈希望却因为盲目求医错误投医被耽搁延误最后拖至不治。电子科技大学医学院附属肿瘤医院大肠癌外科郑阳春而这样的悲剧几乎每天都在大大小小的医院上演。曾经诊治过一个直肠癌病人，在很多专家看来，是那种单靠外科手术就能达到很好效果实现长期存活的中早期肿瘤病人，但是病人在当地医院手术后，不到一年就出现了局部复发，伴随全腹腔的弥漫性转移。病人来门诊找我，问还能不能再做手术，把肿瘤切了？看着病人求助的眼神和满怀的希望，我彻底无语。真把医生当神仙了？肿瘤中、早期时可以切，局部晚期也可以切，甚至出现有限的远处转移时仍然可以切，但是这满腹天女散花般的转移怎么切？把肚子都掏空吗？肚子掏空了，靠一张皮怎么活？恶性肿瘤手术只有一次手术机会，那就是第一次手术的时候，一定要切除范围足够，切除清扫彻底，拿掉可能转移的脂肪、淋巴组织，把肿瘤连根拔起。等到肿瘤死灰复燃，复发了，转移了，再想通过挽救手术来切除，希望达到第一次手术的效果，可能吗？这就跟补衣服一样，第一次没有补好，补的地方破得更大扯得更豁，再来修补，能补得跟第一次一样结实牢靠吗？但是，这个道理大多数病人并不懂。在普通人眼里，只要肿瘤切了，恢复出院了，效果都是一样的。至于在哪个医院切，找什么医生切，关系并不大；关系大的是离家近不近，照顾方不方便，报账比例高不高，自己出多少钱？他们没考虑到的是，肿瘤这种疾病跟阑尾、胆囊、疝气不一样，切不干净是要复发的；复发以后，再想做手术切除，就极少有这个机会。到时，不是多花三、五万的事情，是砸锅卖铁倾家荡产把房子卖了可能都治不好。肿瘤是大病，到小医院看大病，初看是省钱，实则为自己挖坑，埋财又埋己！那得了肿瘤到大医院看病是不是就稳操胜券万无一失了呢？最近连着收了好几例肠癌病人，有直肠癌，也有结肠癌，都是在当地极富盛名的大型三甲综合医院做的手术。做手术时，医生说肿瘤太晚了，无法切除，就做了结肠造瘘。手术后，有的病人在间断地做化疗；有的病人什么都没做，在家等死。数月后，病人病情加重了，家属抱着最后的希望到我们医院。我看了病人的资料和检查后，疑惑了。病人的肿瘤虽然确实是局部晚期，但也不至于无法切除啊？即使数月后评估，有的病人仍然可以直接做手术，有的病人虽然现在手术切除有点勉强，但是采用积极的放、化疗降期后，仍然有极大概率实现切除。我让家属把当初的住院病历复印给我，当看到手术记录单上医生的名字时，我终于明白了。医生是大医院的医生，专业却不是非常对口的专业；病人找对了医院，却没有找对专业的医生。术业有专攻！现代医学的发展日新月异，新概念、新治疗、新方法、新技术、新手段、新药物层出不穷。以前医学院校毕业后上临床可以拿教科书上的知识现炒现卖；现在，不通读专科的指南共识熟悉最新的文章文献，上临床时，你都不明白上级医生到底在说什么做什么？以前，普外专业毕业的研究生可以甲状腺、乳腺、肝胆、胰腺、胃肠的手术拿来就做；现在，除了不知天高地厚的初生牛犊或是那种能力全面的外科通才、奇才谁敢随便“跨界”去做其他专业的手术？专业细分是大势所趋，也是医学精细化发展、专科化发展的必然。它的直接优势是可以把医生从通科、大科中解放出来，把有限的时间和精力集中在专科的大病、重病、难病上面，把手术做精、做细、做强，把专业做深、做大、做极致！普通的、低难度的结直肠癌手术其他普外科医生做是没什么问题，但是遇到晚期的、高难度的病例，非结直肠肿瘤专科医生就会显得心有余而力不足。前面遇到的几个病例就是属于这种情况。他们的主治医师虽然结直肠手术也可以做，但主攻方向并非这个专业；而这几例患者的肿瘤又恰恰属于局部晚期肿瘤，同时还合并有肠梗阻，处理难度大，技术要求高。主刀医生在进行了腹腔探查后，认为无法切除，选择了姑息性结肠造瘘。从疾病处置角度考虑，主管医生在发现肿瘤情况比预先评估的严重，手术难度超出自己的专业能力时，不勉力为之，及时放弃肿瘤切除尝试，施行姑息性肠造瘘解决肠梗阻问题，减轻疾病对机体的打击，是非常明智的选择，也是对病人生命安全的负责。但是从疾病效果上讲，如果病人一开始就到专科医院找专科医生就诊，在肿瘤治疗理念上，手术选择时机上，手术切除水准上，综合措施推进上，可能都会有大不同，治疗效果上也会有差别。可惜的是，大部分病人对这些也不了解。大家想当然地认为，医院牌子大，名头响，声望高，就是什么病都能治，什么病都治得最好；大医院的医生个个牛叉，什么手术都能做，什么手术都做得最好。殊不知，小医院有“大专科”，有“大医生”；大医院也有“小专科”，也有“小医生”。没有谁能面面俱到方方面面都是第一，医生如此，医院亦是如此！生病住院做手术，要根据得什么病，疾病严重程度，有无合并症，经济情况如何等综合权衡，选择适合的医院对口的医生。小型医院的优势是，就医便捷，照顾方便，医保报销比例高；所以，头疼脑热伤风感冒，阑尾胆囊疝气等一般性疾病治疗和手术可以选择当地医院，效果也大同小异，犯不着个个都往大医院跑。综合医院的特点是，科室设置齐全，综合处理水平高，疑难重症救治能力强；所以，合并症多的老年病人，病情复杂的疑难疾病，需要内、外科通力协作的大型手术，建议选择大型综合医院。专科医院胜在专科疾病处理手段多样，设备先进，专科诊治能力强，各科室间协作紧密；所以，诊断明确的专科疾病，具有极大难度的专科手术，需要综合处理的专科治疗，建议到专科医院找专科医生。看病像嫁郎，需要慎重选择三思后行，选错夫君毁掉一生，选对医生多命半条。祝愿大家都有一个幸福的家庭，祝愿大家都有一个健康的人生！（原创文章，春哥出品，欢迎转发、转载！）作者简介：郑阳春，胃肠外科主任医师/博士/研究生导师，日间外科部主任；四川省卫生计生委学术和技术带头人；2015年“四川省青年科技奖”获得者；结直肠癌个体化治疗四川省青年科技创新研究团队带头人；国际NOSES联盟会员；中国NOSES联盟四川分会理事长；中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专委会委员；中国医师协会外科医师分会MDT专委会委员；中国抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员；中国抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会委员；中国医药教育协会腹部肿瘤结直肠癌分会委员；四川省康复医学会加速康复外科分会副会长；四川省康复医学会日间手术专业委员会副主任委员；四川省抗癌协会大肠癌专委会委员；四川省医学会医学伦理专业委员会委员；四川省医学会外科学专业委员会青年委员。专业介绍：长期从事结直肠肿瘤的外科治疗、微创手术，低位直肠癌保肛手术，及进展期、晚期大肠癌综合治疗工作；于西南地区率先开展低位、极低位置直肠癌的无切口腹腔镜保肛手术(NOSES)。专家门诊：每周四上午，四川省肿瘤医院胃肠外科。