中西医结合科

痛风发作，吃不进饭，更不用说秋水仙碱、强的松、吲哚美辛…… “我一个月前怕痛风发作一直在吃碳酸氢钠片，两片每日三次，还是发作了。” 很多痛风病友在医生或其他病友的指导下，每天坚持吃碳酸氢钠片3至6克。相当于吃了2至4克的盐，加上每天饮食正常摄入的盐4至6克，每日吃盐的量就是6至10克，然后呢？在“痛风病友问：盐吃多了影响尿酸吗？”-搜狐健康中我们学习到“尿酸+钠=尿酸单钠结晶，随后尿酸单钠结晶沉淀引起慢性异物样反应，周围被单核细胞、巨噬细胞等围绕，形成异物结节，形成慢性炎症反应。所以吃盐多了不增加血尿酸，但是增加痛风石的发生。痛风、高尿酸血症病友每天应吃4至6克盐。”碳酸氢钠是看不见的盐，所以，痛风病友吃碳酸氢钠一定不能长期吃。 碳酸氢钠也不是一无是处，它能够碱化尿液，尿酸在碱性环境下，溶解度高，易于从肾脏排出。建议痛风病友在血尿酸高的时候在医生指导下，短期服用碳酸氢钠片，血尿酸下降至正常范围后就停用。 日常生活中，痛风病友要多吃碱性食物：碱化尿液，溶解尿酸。碱性食物不是通常所说的用小苏打（碳酸氢钠）发酵后做成的面食，如馒头、包子、苏打饼干等，而是新鲜蔬菜、水果、牛奶、硬果、海藻等。同时多饮水，每天应该喝水2000毫升至3000毫升，以增加尿量，促进尿酸排出，减少生成肾结石风险。 另外，老年人注意心肾功能不好的，痛风时需大量饮水和吃碳酸氢钠，极易造成水钠潴留，而导致心衰，要注意每天秤体重，必要时应用呋塞米片控制体重和尿量。

2013年10月29日，温岭市第一医院的弑医事件，再度把日益严峻的医患矛盾推向风口浪尖，引发了全社会的广泛关注。近些天来，无论是医护人员，还是广大群众，都在思考一个问题，严峻的医患矛盾、频繁的弑医事件背后，根本原因道底是什么呢？谁又应该对此事负责？弑医事件只是冰山露出海平面的一角，海平面以下，严峻的医患矛盾这个冰山的主体才是弑医事件根本，弑医事件是医患矛盾激化的一个个案表现。偶然事件存在于必然之中，也就是说如果医患矛盾不缓和，可以预言：未来弑医事件必然还会在某个城市某个医院再次出现！媒体对每次杀医事件的砍医经过报道的淋漓尽致，但对弑医者接受的法律制裁报道却寥寥无几，这是不是媒体的负面报道呢？这种负面报道是不是会助长医患矛盾呢？媒体为何喜欢报道这类医疗的负面事件？原因很简单，因为吸引眼球是媒体行业竞争的生存之道，医疗负面新闻迎合了民众的心理需求，医疗负面新闻之所以能吸引广人民众的眼球，是因为老百姓在日常的生活中或多或少都有一些到医院看病的直接或者间接的不满经历和不良体验，这与媒体负面报道一拍即合，产生共鸣，患者对医护不满，随媒体负面报道内心获得安慰并以点击率来宣泄，媒体只是“投其所好”而已，最多有无社会责任感之嫌，但根源还是已经存在且日益加深的医患矛盾。法律不健全是主要的原因吗？完善相关律法，当然对预防弑医事件有些帮助。然而，这些病人去杀医生，再完善的法律有用吗？杀人者，尤其是在光天化日下杀人，都是抱着必死的心去杀人，大不了同归于尽，没有杀医者会有侥幸事后不判死刑，或者逃脱法律惩罚的想法，也就是说有比死更难受的事情，才可能让一个人去杀人，或者杀人后再自杀，也就是说，杀医者已无所谓法律的威严。同道理，“对伤医事件所谓零容忍”也只是涉及事件的皮毛，不能触及根本。所以我认为健全法律在弑医事件中有意义，但起不了根本性的作用。最可笑的事情就是“有关部门”认为医院的安保力量不足造成的。增加保安，这个是典型的头痛医头，脚痛医脚的官僚主义作风，如隔靴搔痒般难受，试想医患面对面，腰间藏一把刀，即使是诊室里站着一个保安有用吗？在措不及防的条件下，我看连保安都性命难保。倒是有一点可以确实的提高安全性，避免类似事件，病人入医院或者入诊室象机埸过安检一样检查，病人没有武器，即便想要伤害医生，医生也不是手无缚鸡之力之人，脱下白大挂，与病人搏斗，虽未必会赢，但一定可以自卫，这足以保证生命安全。但我看要真的在医院设置安检，我看全世界的医疗行业的小伙伴们都会笑趴在地上了！这么简要的分析，根源已经出来了，那么就是日益严重严峻的医患矛盾是弑医事件的根源。但既然是刨根问底，我们就必须往祖坟里刨，往深度刨，道底什么导致我国医患矛盾如此尖锐呢？病人会这么说：现在看病太容易，方便的村镇县医院医疗水平太差，好一些的医院看病太难，看病很贵，挂号得排几天，排队得几个小时，排到队了，医生三言两语几分钟，一副臭脸，开大量的检查，然后又是一个一个检查项目地排队检查，等待结果，再找医生，医生开大量昂贵的药，又是三言两语，一副臭脸，听也听不懂，唯一能听得懂的就是开药回家吃吃看，然后又是排队等取药，至于有没有效果，听天由命……病人印象就是医生无德、脸臭、心黑、不负责……积怨从入医院大门口就开始产生了。医生会这么说：五年学医，三年规培，还要硕士博士地念书，好不容易混到了主治医师，钱没房没车没，老婆孩子没着落，每**五晚九地上班，节假日无休，每天都有一堆的病历、一堆的病人，还要值班、查房、门诊、手术、科研、论文、应付检查、学习、教学，一天到晚忙得团团转，冒着医疗风险拿着不如修车匠的工资，为了养家糊口拿点儿回扣红包成天提心吊胆，上门诊看病，病人每天都排着长龙，看也看不完，赶也赶不走，我们也想把病人当亲人，每个都认真的看，细心的问，耐心地解释，谁给我时间，再好的性格都会失去耐心的，不相信你试试看，再有，病人看得越多，收入越高，你懂的，慢慢地聊慢慢的看，挣的钱只够喝稀饭……有谁会真正知道医生难和医生苦？这些是中国每个阶层医院里每天都在上演的平凡而真实的事件，每一次医患诊疗过程都蓄积着医患矛盾，天长日久，再加上不良媒体舆论一发酵，就形成了中国现在医患矛盾的“硕大冰山”。多年从事重症和麻醉专业，形成了一个临床的思维，越是繁乱纷杂，严重危急的临床表现，其触发临床病变的始发因素通常只有一个，也就是“一元论”的思维。那么什么是医患矛盾加剧的最始发因素呢？我们又如何根治这个顽疾？谁又对此事负责？请听我继续往深里刨！病人方面：随着物质生活的丰富，人们对健康的重视程度越来越高，但病人的心理其实很简单，第一，希望能把病看好，第二，花最少的钱。第三，花最少的时间精力，同时在以前，多数的病人还是认为医生是崇高的职业，亲戚中谁有是医生，多数情况下还是认为医生有知识丰富，能救死扶伤，是一个值得竖起大拇指的职业。一般情况下，病人都知道生老病死，都是不可抗拒的，没有人会认为医生就是神仙，能起死回生，所以多数的医疗争议与医患沟通不及时、不到位有关，或者说与病人的期望值不能实现有关。据我了解，肿瘤科就非常少医疗纠纷，因为病人及家属都会有心理准备。再有，脑外伤病人，也很少有纠纷，因为车祸后，病人及家属虽然很悲痛，但却是能较好地理解救治的困难，死了，通常也不闹。而我们常见的一些普通的病的科室，却常常医患矛盾加剧，甚至出现殴医弑医事件的高发区，如妇产科、小儿科、耳鼻喉科等。我们知道疾病未必都是能治好的，但是如果沟通良好，病虽然治不好，但患者也通常能理解，甚至也可能感谢。所以良好的治疗前医患沟通就显得特别重要。而医患沟通，是需要医生有精力、时间及主动性，因为医生有更多的医学知识和临床经验，可以对病人做出一些预先的判断。医患沟通结果是否尽人意，取决于医生的责任心和医生的医学水平及患者的理解能力。至于希望看病方便，花钱少，病人方面更是被动的，病人总是为了希望把病看好，往大城市，大医院里挤，不惜花钱和花时间，因为他们总是认为大医院的医疗水平更高一些，这是自然的，原始的想法，也是医疗商业化的市场竞争的恶果。以上分析，可以看出，出现医患矛盾，主要原因是来源于医院和医生，那么又是什么因素不让医生好好看病的呢？继续刨！医疗市埸竞争激烈，良好的医疗资源全都集中在省级地区级的大医院，大医院急剧膨胀，病人人山人海，小医院逐渐萎缩，门可罗雀。全国一些著名的医院，更是人满为患，一号难求，据说如果能够排队住院，某些医院的病人可以排几公里的队伍，这样的医院，即便是再丰厚的硬件软件资源，也难挡如此强大的病人流。医生只能高负荷运转，一早上看几十个病人，怎么可能有良好的时间沟通？我们注意到几起弑医事件都是在大医院发生的，医生太忙，太累，疲于奔命，沟通就难免有缺陷了。有钱，有权，有关系的大病小病都往大医院挤，而真正需要大病大医院医的普通老百姓就落得看病难、看病贵的尴尬境界。畸形的医院发展是医疗行业产业化、市场化的恶果。大医院医生忙死，累死，小医院的医生闲死，闷死，医疗水平和临床技能也出现日趋严重的两级分化。医生待遇低，说起来广大民众都不相信，其实医生生存都是靠着以药养医，官方都承认了以药养医，以药补医的事实。病人都在质问，为何都开如此贵的药？为何这样，道理不就明摆着的嘛，不然医生就活不下去了。那么在强大的经济压力下，多看病人，多开药，成为了养房，养家的唯一手段，医生也希望高薪养廉，拿着丰厚的薪水，衣食无忧，认真地看每一例病人，作好沟通，但现实就是这样，我只能多看病人，多开药才能有较高的收入，至于看病的质量问题，只能尽医生所能，凭良心地作好了。医生是看病的，广大民众都这么认为，可事实上呢？医生干的活太多了，医生得学习，反复学习，不断学习，有哪个职业象医生那样，一辈子抱着书在看？还得搞各种科研，写各种文章，要晋升，要提拔，没有这些东西可不行，还要带教，教实习生，进修生如何当医生，各种病历，单据，处方，整无数的资料、材料、记录、还要大会小会地开，应付上上下下的各种检查。病看得好不好，只要没投述，不死人就不会影响医生个人，而其它的事有一个没有做好，却要大会小会地批评，扣钱，影响前途，没完没了！看病只占医生一小部分精力，任何人总是按着事情的重要性来分配自已的精力和时间的，现行的制度无法让医生好好为病人看病，这是医生解决不了的问题。再说看病贵，医生挂号费只有几元钱，最难最复杂的手术费也不超过3000元，贵就贵在药品费、各种耗材费、器械费、各种检查费用、各种大型仪器使用费用。这些费用为什么这么高？认真想想吧，医疗行业带动了一整套产业，一条隐藏在医疗行业后的巨大利益链条。在医患面对面的过程中，医生为了养家糊口的一些药品回扣，默默的养肥了多少人，默默背着看病贵、看病难的超级大黑锅，其中的冤屈又有谁懂？病人不满意，医生有什么办法呢？然而，在中国取消以药养医是不可能的，改革如果涉及到制定改革制度的当权者的利益，那么这个改革必定不能彻底，谁会想革了自已的命，是不是这样呢？中国只是以药养医吗？中国现状是不是以器械、耗材、药品、大型仪器养着一群宠大的产业链？一个红章，加个价，抽点成，又一个红章加个价，抽点成，工商、税务、药监、卫生、医保、农保、物价、各级医药公司、各级仓库、各级招标办，沾点边，就啃一口，是不是这样呢？最后受苦的是病人，受冤枉的是医生。10元出厂价的药品，可能到了病人手中高达100元，医生可能拿了10元，但是所有***盆子、黑锅子全盖在医生的头上，关键是医生不拿这10元钱，连老婆孩子都养不起，压低医生的正常收入，逼迫医生启动利益链，充当医疗行业利益的炮灰，这背后的推手又是谁？这些器械、耗材、药品、大型仪器其实只需要研发、生产、认证、仓储、物流、仓储几个必要的环节就可以到病人的手中，除去必要的成本，器械、耗材、药品、大型仪器必然价格大大下降，充分提升医生技术价值，既可以让病人得到实惠，又可以让医生价值得到体现，真那么难吗？难的原因究竟在哪儿？好了，刨了这么久了，应该就都清楚了，总结一下：1：弑医事件偶然的，但存在于日益加剧的医患矛盾的必然性之中，弑医事件，医患矛盾在特定情况下激化的产物。2：医患矛盾根本原因不在于病人的无良知、媒体的不负责、法律的不健全、安保的不完善，而在于医生和医院的自身问题。3：不让医生好好看病的原因是：医疗的软硬件资源严重分配不匀、医院的产业化市场化的恶果、医生压力大收入低、“以药养医”的落后的医疗体制。想改变这种关乎民生的医疗行业的状况，根本就是要回归医疗行业的公益性，各级各行的人别把医疗行业当成一块肥肉，那么才有可能动及根本。如果制定医疗改革策略者把医疗行业当成利润丰厚的部门，那么他制定出来的改革策略，还未实施就注定“再次失败”。关于医疗体制改革、缓解医患矛盾的建议：1：政府应加大医疗投入。尤其是市、县、镇、乡、区以及社区一级的医疗行业的投入，包括设备投入、人才引进和培养以及待遇、规定不同级别医院治疗的疾病的范围，大型医院治大病，小医院治小病，包皮这样的小手术，进省城大医院做，实际上就占用了大医院的软硬件资源，那些真正需要大医院的技术和资源的病人来说，就等于犯罪。而基层医院必须完成要求的疾病范围内的疾病的治疗，另一个任务就是负责重大疾病的筛查和转诊服务。以后阑尾、疝气、包皮这样的病人在大医院是不允许出现的，当然，基层超出疾病诊疗范畴的病历也是不允许出现的。任何医生，不管是什么等级医院的医生的待遇都是相当的。这样就不会出现大医院人满为患，小医院门可罗雀的状况。2：医院应该回归公益性。医疗行业既然是民生的重点工程，就不应该以获得利益为目的，至少不能从医疗行业中获得利益，我指的是不仅是对其利润，还包括利益链的问题。其纯利润和政府的投入应该用于医院的自身发展和建设方面，当然**和内耗问题是常常存在的，有效的监督和科学的管理同样重要。3：医院应该回归以医生为主体。更准确地讲，把医生的时间还给病人！一切活动都是以“医生看病”为目的，医生的工作应该仅限于“提高看病的水平”和“认真负责地看病”两件事情上。医院的其它一切行政的事务也应该“为医生更好为病人服务创造条件”。医生应高薪养廉，以严格的法律杜绝回扣红包，让医生面对红包回扣时，会更珍惜“医生的声誉和高薪”。同时，必须规定医生的工作量，确保医患有足够的沟通交流时间。例如一天门诊量不能超过多少，手术不能超过几台，每组的医生管病人不能超过多少人。同时，强调病人对医生的主观评价作为其沟通效果的指标，并与医生的收入相挂钩，类似银行工作人员服务的满意度按键。至于医疗风险可交与各类型的商业保险相挂钩。4：破除“以药养医”的顽疾。打碎利益链，让医疗行业减负，病人可以买到便宜有效的药、用得起高质廉价的耗材、做得起便宜CT、MRI的高端检查，药品、耗材、检查的费用大大下降，同时，适度增加医护人员的技术和劳动上的价值，那么病人得到实惠，医生实现价值，一切就和谐了。然而，打碎利益链，谈何容易，你懂，我懂，就病人不懂，他们只会责备医生，于是医患矛盾就这么日积月累起来了。医改最需要的是当局者的勇气和真正执政为民的崇高理想，而不是方法。5：若大的中国，要发动一场“挖祖坟”式的改革，显然难度太大，牵涉的东西太多，所遇到的阻力也必定是大的。有决心和勇气外，也必须讲究方法。可以学习邓爷爷那样“在中国的南海画了一个圈”。选择一个城市搞一个医改试点，行即深化改革，不行则可以退回旧体制，再重新思考。温岭弑医事件已经过去近两个月了，逝者已逝，活着的人应顽强的活着，更好的活着。但愿温岭弑医事件的逝者生命引发的思考，能对医疗改者策略制定者有所触动，有所启发。谨以此文缅怀中国弑医事件中逝世的医务工作者。