北京高博博仁医院

经常有患者甚至医生这样说，患者残留30%，基因60%，怎么办？或者说患者骨髓白血病8%，残留0.01%，TEL-AML1 0%怎么办？以上表明他们没有明白残留白血病的含义。残留白血病又简称为MRD（微小残留白血病，minimal residual disease)，是指用形态学方法检测不出白血病细胞，而用更敏感的方法检测得出得白血病，称为MRD。根据这个定义，MRD必须是明确的白血病, 而且很少量（一般小于5%），不是形态学查得出来的，所以形态学报告的原始细胞不叫残留白血病, 白血病细胞超过5%也不叫MRD。检查MRD的方法主要包括流式细胞检查方法，融合基因定量，变异基因深度测序定量，IGH或TCR深度测序定量等。所以我们在描述MRD应该说什么方法检测出的。前述一些患者甚至医生把流式技术检查出的白血病称为MRD，基因定量检查出的白血病不叫MRD是错误的。由于形态学是人眼识别的，不同医院，不同技术人员识别白血病的误差很大；急性白血病表现为原始幼稚细胞增加，但是原始幼稚细胞不等于白血病细胞，所以治疗达到完全缓解后不能仅凭原始幼稚细胞来反映白血病细胞，因为原始细胞可以为正常细胞，每个人都有正常的原始细胞。比如一个患者治疗后骨髓原始淋巴细胞为8%，流式检查未发现白血病细胞，我更相信流式的报告，白血病细胞未发现。但是流式细胞检测白血病与仪器校准、试剂配合、分析的技术人员的经验关系很大，而且流式发现白血病细胞小于0.1%时，需要分析很多的细胞和很好的技术，所以流式报告的MRD，尤其小于0.1%时，要谨慎相信。比如一个患者为急性淋巴细胞白血病伴TEL-AML1融合基因，治疗后流式检测MRD为0.02%，多次TEL-AML1为阴性，我更相信TEL-AML1定量结果，因为基因定量如果试剂及检测方法好，更少受分析技术人员个人经验的影响。MRD是反映白血病多少的很重要指标，但不是唯一的，因为MRD一般检测的是骨髓及血液中白血病细胞，不能反映骨髓外的白血病细胞，所以对一些髓外白血病高危患者，如初治时白细胞高，急性T淋巴细胞白血病，曾经发生过髓外白血病（如睾丸，脑脊液，某处肿块）等，要注意检测髓外白血病，才能更好的判断预后。

世纪60年代，在慢性粒细胞白血病患者中发现的费城染色体，拉开了人类研究融合基因与癌症关系的序幕，对白血病患者而言，融合基因的检测又有什么意义呢？一什么是融合基因？融合基因是由2个以上基因的编码区相连，置于相同序列的调控下构成的嵌合基因。据报道，白血病涉及至少数十种融合基因，已经认识到大部分的白血病中存在着染色体结构畸变，包括缺失、重复、倒位、易位等，进而导致原癌基因及抑癌基因结构变异，原癌基因激活或抑癌基因失活，产生新的融合基因，编码融合蛋白。当一些充当转录因子的基因发生变异时，调控细胞增殖、分化及凋亡的功能发生改变，同时下游信号传递路径的改变将会造成细胞增殖能力的增高、分化及凋亡产生障碍，形成白血病表型。二白血病患者检测融合基因有什么意义？1、诊断分型随着白血病融合基因的发现及分子技术的进步，基因检测在白血病的诊断中意义很大。有些融合基因已经作为诊断不同类型白血病的分子生物学特异性标志。例如，如BCR-ABL融合基因，是第一个被确定为导致肿瘤发生的融合基因，其出现在95%以上的慢性粒细胞白血病(CML)。目前，常见的临床白血病融合基因有以下几种。1）BCR-ABL融合基因通过t（9 ；22）（q34 ；q11）形成。约95%以上的慢性髓细胞白血病患者和20%的急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia，ALL）患者表达BCR-ABL基因，因此 BCR-ABL 融合基因可用作慢性粒细胞白血病的分子诊断标志物。2）PML-RARA 融合基因通过t（15 ；17）（q22 ；q22）形成。PML-RARA 是 APL的特异性分子标志 。3）AML1-ETO融合基因通过t（8 ；21）（q22 ；q22）形成。AML1-ETO主要发生于M2型白血病，是其重要的分子标志 。4）TEL-AML1融合基因通过t（12 ；21）（p13 ；q22）形成。TEL-AML1是儿童前B-ALL最常见的染色体异常之一。5）E2A-PBX1融合基因通过t（1 ；19）（q12 ；p22）形成。可作为ALL诊断的分子标志物，辅助预后判断和治疗指导 。6）ML中MLL基因经常发生重排形成融合基因，种类较多，如t（11 ；4）（q23 ；q21）形成的 MLL-AF4。2、辅助治疗和评估预后通过基因检测，在早期的诊断中，及时明确基因位点可以作为靶点治疗的参考。例如，费城染色体是人类第一个被确定和肿瘤有关的染色体异常，格列卫（伊马替尼）是第一个人类设计并获得成功的小分子靶向治疗药物，其是被FDA批准用于治疗顽固性或复发性 Ph+（费城染色体阳性）ALL患者的一线药物。3、白血病微小残留病监测白血病微小残留病（MRD）是急性白血病难治和复发的根源，能够准确的尽早诊断出MRD, 是预防白血病复发的关键。如何才能检测MRD？临床上主要通过流式细胞计数法和PCR技术，而通过PCR检测靶基因主要是白血病特异性染色体异位产生的融合基因。三常用的融合基因检测方法有哪些？用于临床白血病相关融合基因测定的实验方法有很多种，包括荧光原位杂交技术( FISH) 、实时定量 ＲT-PCＲ、巢式ＲT-PCＲ、多重 ＲT-PCＲ + 寡核苷酸芯片检测等。与传统的方法相比，近年来兴起高通量测序方法研究基因融合的分辨更高。四融合基因检测是查外周血还是骨髓？无论是外周血还是骨髓穿刺检查，都可以进行融合基因检测。

血液病是一种严重危害人类健康的重点疾病，随着血液学的不断进步，联合化疗策略、特异性靶向治疗、造血干细胞移植技术的不断提高，恶性血液病患者的生存状况得到了显著改善。但是，患者体内的肿瘤细胞负荷、肿瘤的原发耐药等诸多原因仍使部分患者在取得完全缓解(CR) 后会出现疾病复发，CR后复发是目前困扰恶性血液病治愈的难题之一。越来越多的研究证实了微小残留病( minimal residual disease，MRD) 与恶性血液病的复发有高度相关性。“微小残留病(MRD)”到底是什么呢？微小残留病(MRD)是指在白血病经诱导化疗获完全缓解后或是骨髓移植治疗后，体内仍残留有少量白血病细胞的状态。它是白血病复发的首要原因，MRD的定量检测对于判断白血病病情有重要的临床意义。一、检测微小残留病（MRD）对白血病患者来说有什么意义呢？目前，很多白血病患者在缓解后，复发的可能性较大，定期检测微小残留白血病是很有必要的。检测微小残留白血病的意义：(1) 有利于更早地预测白血病的复发；指导白血病的临床治疗，根据体内白血病细胞多少以决定是继续化疗抑或停止治疗；白血病完全缓解后的治疗的最终目的是清除患者体内所有的白血病细胞，使患者得以长期无病生存并获治愈。根据患者体内微小残留病变的检测结果，可有的放矢地制定治疗方案，既可避免过度治疗(特别是过量化疗产生的严重的毒副作用)，又可根据残留白血病细胞数量制定有效治疗方案，是个体化治疗的极好依据；(2) 有利于较早发现白血病细胞是否耐药，并依此指导临床选用更敏感、更具杀伤力的治疗措施；(3) 有助于评价自体造血干细胞移植的净化效果。二、微小残留病（MRD）的检测方法有哪些？采用灵敏度高、特异性强及稳定可靠的实验方法对白血病患者进行定期MRD检测，对于评估疾病状态、判断疗效、预测复发、指导治疗具有重要临床意义。常用的检测方法包括：染色体核型分析、荧光原位杂交（ FISH）、流式细胞仪（FCM）、聚合酶链反应技术（PCR）、细胞培养技术，免疫荧光等。相关研究表明，适合于急性白血病MRD检测的技术敏感度至少需要达到10-4，即在10000个正常细胞中可以检出1个白血病细胞。因此，目前临床应用较多的残留检测方法是多参数流式细胞术(FCM)和实时荧光定量聚合酶链反应(RQ-PCR) 。多参数流式细胞术( FCM) 是基于对肿瘤细胞特殊表达的免疫表型( LAIP) 进行识别来定量检测MRD。RQ-PCR技术是常用的灵敏度较高的MRD检测方法，检测细胞水平达10-6，可对含有融合基因、突变基因和异常表达基因的亚型进行精确检测，但是仅对具有特异性分子生物学异常的患者适用，对于大部分发病时无特异的分子生物学标记可供检测的患者，RQ-PCR 检测MRD受到限制。由于此类患者异质性明显，预后差别大，应有更适合的检测指标对其危险度进行分层。因此，具体哪一种检测方法适用于患者，需根据具体情况具体分析，遵医嘱进行检查。三、微小残留病（MRD）检测的时间点与频率是？由于白血病的遗传学背景、生物学特性不同，导致肿瘤细胞的增殖动力学不一致，因此不同类型的白血病从分子水平复发到血液学复发所需的时间也不尽相同。所以，建议根据疾病的不同类型和遗传学特征制定个体化的检测频率。另外，在不同病种、不同年龄和不同治疗方案下，疾病缓解的持续时间是不同的。同时，由于不同类型恶性血液病的细胞起源、遗传学背景、生物学特征、药物敏感性等因素的影响，化疗后不同时期，骨髓和外周血中肿瘤细胞的清除速率存在不同程度的差异。因此，根据患者的病情特点以及治疗措施，在合适的时机选择合适的标本及恰当的检测手段检测白血病微小残留尤为重要。比如急性白血病，MRD检测时间点与预后判断具有相关性。化疗后不同时间点的MRD检测对于预后的指导意义不同，大致可分为早期和晚期两个阶段。第一阶段为诱导治疗后MRD监测，用于指导早期危险度分层和下一步巩固治疗策略的选择；第二阶段为巩固治疗后MRD监测，用于指导维持治疗的强度以及出现MRD水平复发时的挽救治疗策略。对于AML而言，在诱导治疗后、巩固治疗后、移植前以及移植后的任何时间点的MRD阳性都有不同程度的预后价值，一旦出现阳性即意味着治疗不是完全有效并且预示复发的风险增大。而对于ALL而言，化疗后早期（3个月内）MRD阴性提示预后好，早期MRD≥10-2或10-3提示预后不良；在化疗后期（巩固治疗后、再诱导后及维持治疗的前期）任何水平的MRD阳性都提示预后不良。恶性血液病的治疗成功取决于精确诊断、动态监测和精准治疗。MRD水平不仅有助于对患者进行危险度分层、调整治疗方案，而且是判断患者预后及预测复发的一个有效因子，随着免疫学、分子生物学及细胞遗传学等技术的广泛展开，MRD的检测方法得到了较快的改进，MRD监测在恶性血液病的临床价值将越来越多的体现，因此，谨防白血病“卷土重来”，要重视微小残留病监测。