上海力泉医院

01中枢淋巴瘤的治疗策略对于比较年轻的中枢淋巴瘤患者来说，初始诱导治疗有较好的缓解作用，而后用自体造血干细胞移植进行巩固治疗。 中枢淋巴瘤自体移植前的诱导治疗选择以大剂量MTX为主的联合化疗能够提高中枢弥漫大B淋巴瘤的完全缓解率。MTX（甲氨蝶呤）单药CR率仅35%，PFS15个月；MTX+IDA（伊达比星）治疗组CR率68.2%，PFS30个月，优于单用MTX。自体移植无论在中国还是欧美的中枢淋巴瘤治疗指南中，都是缓解后一线巩固治疗首选。中枢淋巴瘤自体移植含赛替派的预处理方案接受挽救ASCT的复发PCNSL（中枢神经系统淋巴瘤）患者更加虚弱，深静脉血栓，肺栓塞，败血症的发生率更高挽救ASCT的PFS和OS优于单药化疗或者联合化疗，2-3年生存率在45%-64%治疗相关死亡主要体现在>60岁的老年患者中中枢淋巴瘤自体移植的适合人群包括以下特点：低于65岁无影响移植的相关严重脏器合并症神经功能相对比较健全对化疗敏感小结：中枢淋巴瘤的治疗一般以大剂量MTX为主的联合化疗去提高中枢弥漫大B淋巴瘤的缓解率。02科普答疑精华贴问题1：7月底父亲发烧后全身无力，右手开始写字不利索，去医院做了核磁共振，发现脑部有一角硬币大小的肿瘤，开始以为是脑肿瘤。8月5日开颅手术切除，手术很成功，本以为一切都在往好的方向发展了，切片后拿到报告说是高侵袭性弥漫大B要转血液科。医生今天和我们家属科普了这个中枢神经淋巴瘤后说了一些大致的方案，化疗后存活率只有2-5年，有没有这个恢复的很好的？李肃医生：中枢淋巴瘤比起其他类型的癌肿好一些。但是手术并不能治愈中枢淋巴瘤，有一定复发的可能。对于中枢淋巴瘤我们有很多治疗手段。其中最常规的就是放化疗，当然还包括靶向治疗、CAR-T、自体干细胞移植等治疗手段会在不同的阶段使用。对于初治的患者来说一般会先用联合化疗达到一定缓解之后，进行自体造血干细胞移植巩固。如果是难治复发的情况，我们将采用二线治疗手段包括靶向药、CAR-T、PD-1等。对于上述情况家属也不用过分担心，还是有机会可以治愈的。问题2：母亲66岁刚确诊原发性中枢神经淋巴瘤不久，5月底开始住院，从能走路，到现在瘫在床上。该检查的都检查了，准备开始首次化疗，我姐的建议是不做化疗，回来用中药调理，母亲也不会这么痛苦！我和二哥的建议是做化疗，先做两个疗程看看效果，不然现在就出院，感觉像等死。我大哥在某音上看到说很多做化疗的都中途去世了，化疗就是伤敌一千，自损八百，之后身体会越来越差，该怎么办啊？李肃医生：对于中枢淋巴瘤这样一个恶性度很高，进展速度很快的肿瘤类型，最有效的手段还是进行化疗。就像前面的病例分享所提到，经过化疗可以将病理的状况先控制住，最终将肿瘤细胞清除，达到一个良好的治疗效果。控制肿瘤是根本，必须进行规范的治疗。在化疗的过程中，可能会出现一些例如骨髓抑制、感染、血小板白细胞低等副作用，这些都是在治疗的过程中不可避免的。专业的医生会尽全力减少并发症对患者身体造成的损伤，同时绝大部分副作用都是可以控制的。问题3：母亲是弥漫大B细胞淋巴瘤，原发是扁桃体，CR后，复发转移到脑了，医生用的是美罗华+甲氨蝶呤+出院后服用替莫唑胺，可是甲氨蝶呤的量才1.6g，这是保守治疗吗？李肃医生：无论是原发还是继发的弥漫大B细胞淋巴瘤，转移到中枢的话，一般建议甲氨蝶呤的量是3.5g每平米起步。根据患者具体的自身情况，比如说血象恢复比较快，整个治疗过程中肝肾功能都没有太大影响的话，在后续的疗程里可以用标准计量去打。如果患者的身体情况不够理想，那大剂量的甲氨蝶呤会让患者无法耐受。问题4：父亲75岁了确诊为颅内淋巴瘤。由于之前误诊为脑梗和多发性硬化症，耽误了最佳化疗时间，现在肿瘤已经有6那么大了。问诊过许多大医院都说唯一的一线希望就是放疗了，还有其他治疗方法吗？李肃医生：上述病例缺少了具体的病例类型报告。从一般情况来说，颅内淋巴瘤绝大多数都是弥漫大B细胞淋巴瘤。基于这个情况，如果75岁的这位患者的心肝肺肾都比较稳定没有既往病史的话，也是可以考虑进行化疗的。联合化疗不适合高龄患者，可能无法耐受，但是单药的MTX应该是可以耐受的。化疗后可以用放疗达到一个更好的效果。当然现在也有很多针对老年人的新药，也能对中枢淋巴瘤起到一个比较好的作用，延长老年中枢淋巴瘤患者的生存期。还是有比较多的治疗选择的。问题5：女、64岁、2型糖尿病，4个月前完成新冠疫苗第二针接种，2月初发病、2月14开颅手术，卧床2月，目前恢复基本手动、自理能力，进行3次化疗。无病灶转移现象，医院建议用奥布替尼片（每天3片，至少持续2年），想问问有没有更好的治疗办法？李肃医生：患者的化疗效果比较好，如果评分能达到CR，身体也能耐受，可以考虑做一个大剂量化疗+自体造血干细胞移植巩固治疗。如果要进行自体造血干细胞移植，需要先做两件事：首先要做一个PET-CT去评估，然后打升白针或用其它更合适的手段做一个稳态动员。只要采集到足够的造血干细胞，患者自身可以耐受移植的，之后就不用奥布替尼进行维持治疗了。问题6：24岁得了中枢淋巴瘤，经治疗得到了缓解，已经过去了4年有余，目前正常工作生活，请问我平时需要注意些什么？李肃医生：一般来说，3年以上复发的几率就比较低了，5年以上我们认为就是治愈了。建议每年做一个头颅增强磁共振观察一下，同时维持平时的工作生活节奏就可以了。问题7：原发性中枢神经系统淋巴瘤的生存期是多少？李肃医生：初治患者经过有效的治疗和自体造血干细胞移植后，3-5年无病生存的概率是75%左右。如果复发，就进入了一个复发再治疗的阶段。复发的患者一般来说生存期是2-3年左右。复发的患者治疗更多的是要联合其它的治疗手段。问题8：中枢神经系统淋巴瘤容易复发吗？李肃医生：中枢神经系统淋巴瘤一般以弥漫大B淋巴瘤为主，属于高侵袭性淋巴瘤，所以还是比较容易复发的，但是也有一定治愈的可能性。这还是要取决于肿瘤本身的生物学特性，不同的基因表型对于治疗来讲也是不一样的。同时，复发跟治疗强度也有关系。比如患者用单药治疗缓解深度不够的话，也是有可能复发的。所以在能耐受的情况下，还是建议大剂量化疗+自体造血干细胞移植，可以大大降低复发率。问题9：原发中枢神经系统淋巴瘤常见的症状有哪些？李肃医生：主要以脑部肿瘤压迫引起的相关症状包括头痛、呕吐、精神方面的改变、嗜睡为主。还有局部体征包括：手脚麻木抬不起来、偏瘫、语言功能障碍、走路不能走直线，癫痫发作、下肢瘫痪、失明，视觉模糊等。 以上内容由科普答疑后整理，不作为诊断依据。

腹泻是造血干细胞移植之后最常见的并发症之一，更是有许多患者及家属为此困扰。造血干细胞移植之后的腹泻到底是如何引起的？都有哪些症状？该如何治疗？出院回家后应该注意些什么？本节科普小讲堂将为大家科普造血干细胞移植后的常见腹泻的相关知识。一、病因1、放化疗损伤肠黏膜患者接受了大剂量的放化疗后，可能会出现放化疗损伤肠黏膜的情况，而导致腹泻。2、饮食不当（1）不洁饮食：食物没有消毒，没有烧熟煮透，含有病原菌（2）油腻饮食：患者的损伤黏膜还没有恢复，肠道不耐受油腻的食物（3）营养制剂过量：患者的肠道比较虚弱，对于高浓度的营养品不能吸收3、感染（1）细菌感染（如大肠杆菌，肠道杆菌等）（2）菌群失调（如真菌感染，艰难梭菌等）（3）病毒性肠炎4、排异患者进行造血干细胞异基因移植后可能会出现移植物抗宿主病（GVHD）。供体细胞攻击患者自身的肠道导致腹泻，一般情况会比较严重，应及时就医进行专业治疗。5、既往肠道基础疾病有既往肠道基础疾病，如淀粉样变性、慢性肠炎，自身免疫性肠炎的患者，更容易在治疗中发生腹泻。医生将根据病原体检测查出病原，并针对病因进行治疗。二、症状1、疾病分类根据患者起病的快慢，腹泻分为急性腹泻和慢性腹泻两种。2、腹泻量如腹泻量大，可能导致患者脱水、低血压、休克等症状，需要高度重视。3、伴随症状（1）腹痛（2）便血等医生会特别关注患者腹泻的特点，并针对这些特点查清楚病因，进行针对性治疗。三、治疗1、病因治疗医生查清病因后，将根据不同的病因给与相应的治疗，这样才能最快最及时地控制腹泻。2、对症治疗（1）禁食：腹泻严重的患者需要禁食，让肠道得到充分休息，等到腹泻好转后才能进食。（2）肠外营养支持：通过静脉输液给予肠外营养支持，保证人体的基本水分、营养、电解质和微量元素的需要量。（3）止泻药物的应用：严重的水泻可以通过生长抑素去抑制肠液的分泌。根据具体情况，也可以应用其它止泻类药物包括易蒙停，蒙脱石散，黄连素等抑制肠道蠕动，控制肠道炎症。四、出院康复1、患者在肠道恢复的初期应：（1）遵循循序渐进，逐步过渡的饮食原则：从流质到半流质到普食，食物品类由少到多（2）注意饮食清洁（3）少渣饮食：选择容易消化的食品（4）忌油腻饮食

6月14日，高博医学（血液病）上海研究中心上海力泉医院血液科副主任、医学博士李肃主任以线上直播的形式带来关于「造血干细胞移植后肺部并发症的预防和诊治」的科普讲座，并对患友们提出的问题进行答疑解惑。现为大家整理科普答疑的精华内容，供广大患者及家属参考。Q1:造血干细胞移植术后，常见的并发症有哪些？李肃主任： ①自体造血干细胞移植术后主要并发症为：大剂量化疗带来的全身各脏器功能损害、血液毒性反应，以及因血液毒性引发的感染、出血、血红蛋白低引起的相应并发症等等；②异基因造血干细胞移植术后除了以上的并发症外，还会有因细胞植入带来的排异反应，移植后的排异有两种，一种是急性排异，一种是慢性排异。急性排异常见的表现是腹泻、皮疹、黄疸等等；慢性排异可能会发生在全身各个系统，比如关节，口腔，眼睛，肺，肝脏等器官，周期也较长。除此之外，异基因移植需要用到一系列药物，如抗排异药物，也会带来不良反应，常见的有：恶心、呕吐、腹泻等消化道反应，以及中枢反应等。总体来说，异基因造血干细胞移植术后的并发症会比自体造血干细胞移植术后的并发症更多。Q2:从病原学角度看，感染的类型有哪些？李肃主任：常见的感染可分为以下几类：细菌感染、真菌感染、病毒感染，以及一些罕见的病原体感染。细菌感染根据来源分内源性感染和外源性感染，常见的有革兰氏阳性菌、阴性菌；真菌感染常见的有念珠菌、曲霉菌；病毒感染较为常见的有：疱疹病毒、呼吸道病毒；罕见病原体最常见的是寄生虫，往往因进食不当而引发感染。医生会针对不同类型的感染给出不同的治疗方案。Q3:从病原学角度来看，发生肺部感染的时间有区别吗？都是怎样的？李肃主任：造血干细胞移植后，相当一段时期内患者免疫力较低，容易发生各种感染。尽管肺部感染可发生于自体移植之后，但异基因移植后发生率较高、临床表现较重。发生肺部感染的时间可分为几个阶段：移植1个月以内，处于骨髓抑制期，细胞较低、黏膜屏障受损，这段时间内易发生细菌、真菌感染；移植后1-3个月，淋巴细胞功能没有完全恢复，免疫力低下，真菌、病毒感染较常见，；移植3个月后，造血重建、免疫系统逐渐恢复，病毒发生率减少，但仍有发生真菌感染的可能，比如：肺孢子菌，就是一种比较特殊的真菌感染。移植后1年，肺部感染发生率大大降低。Q4:是什么原因导致造血干细胞移植术后感染高发？李肃主任：感染的原因分为两个方面：1.内在因素：移植后，患者造血和免疫系统重建是一个缓慢的过程，造血恢复以后，体内的免疫细胞及功能尚未恢复到正常水平，通常需要6个月甚至1年以后才能重建正常的免疫功能，在这段时间内，移植患者是易发生感染的高风险人群；2.外在因素：移植后感染预防护理非常重要，患者出了移植仓或回家后，注意个人和环境卫生也至关重要。常见的外在因素引发感染如：饮食上吃了不洁食物或不易消化的食物引发肠源性感染，便秘、肛裂引发肛周感染、皮肤抓破或PICC置管创口引发的感染、呼吸道感染或肺部息肉引发的肺部感染，等等。因此，患者自身要做好个人和环境卫生、PICC置管定期维护、注意饮食清洁等等，只有把这些内在因素和外在因素都控制好，才能降低移植后感染的发生率。Q5：肺部感染与肺部排异有相关性吗？李肃主任：肺部感染与肺部排异都是移植术后常见的并发症，在临床的表现有一定的相似性，如发烧、咳嗽、气急等都非常相似，在影像学方面，两者也都会出现磨玻璃样肺部阴影、双肺云雾状阴影、白肺等。从经验上判断，如果患者出现肺部并发症，同时身体其它器官也有排异表现，如：伴有皮疹、腹泻等症状，可考虑为肺部排异。另外，如果患者近期体内免疫抑制剂浓度下降或服用诱导排异的药物也可能诱发肺部排异。尽管如此，肺感染和肺排异的鉴别还是非常困难的，通常是需要认真排除感染后才能诊断肺排异，在各类表现及影像学无法区分的情况下，可采用气管镜肺泡灌洗，通过灌洗液病原学检查来鉴别感染与排异。由于移植后肺部感染与肺部排异的治疗方法完全不同，因此区分两者非常重要。Q6:为什么肺部感染发生率高？李肃主任：引发肺部感染的原因主要有以下几方面，第一是环境因素，如果外界空气中的气溶胶带有病原菌，吸入肺中会容易引发感染；第二是患者身体因素，如果患者本身有肺部慢性基础疾病，如支气管扩张、肺气肿等，则易引发感染。同时，患者移植后免疫力低下，尤其在大剂量化疗后患者可能会出现白细胞低、粒细胞缺乏，在此期间，易引发肺部感染。另外，放射治疗范围内的正常肺部组织会受到治疗影响而发生损伤，引起炎症反应。最后，移植期间使用的部分药物也有诱导肺部感染发生的可能。临床数据表明，异基因造血干细胞移植肺部感染发生率高于自体造血干细胞移植。医生在治疗期间会着重于肺部感染预防以降低感染发生的可能。Q7：病原体是如何侵入肺部引起感染的？李肃主任：病原体来源最常见的是空气中的气溶胶携带致病菌，气溶胶的存在有多种形式，一是受到污染的空气，如空气中扬起的粉尘；二是空调水源，尤其是中央空调的管网、水源需要进行定期的消毒；三是花粉，在血液科病房内不建议送花给患者，因为花粉中可能会携带霉菌，被吸入到患者体内引发感染。除此之外，病原体可能来自人体自身携带的病菌，比如鼻窦炎引发的肺部感染，则需要在治疗肺部的同时将鼻窦炎治好。肠源性感染也易引发肺部感染，放化疗后肠道微生态失衡，主要是肠道屏障受损、肠道菌群种属和数量的失调、肠道菌群和内毒素出现易位等，如肠道内的大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌、葡萄球菌等通过血流达到其他部位，造成感染。另外，因中心静脉导管护理不当引发的感染也较为常见，病原体从皮肤创口播散到血液、侵入到肺部，比如：金黄色葡萄球菌肺炎。因此，病原体通过呼吸道、血液、淋巴道等都可以侵入到肺部引发感染。Q8:预防移植中发生感染，有哪些应对措施？李肃主任：早发现、早诊断、早治疗非常重要。感染的常见症状是发热，如果发热超过38℃且伴有发冷、发抖、腹泻、腹痛，考虑为肠道感染；如果发热伴有咳嗽、气急，考虑为肺部感染；如果发热伴有小便痛，考虑为尿路感染。医生会根据患者的症状做相应的检查以找出确切的感染病因与感染部位，再进行针对性用药，及时控制感染，避免感染恶化引发危重症状。因此，及时找到感染病因与感染部位起到至关重要的作用。Q9:患者一旦发生肺部感染，应该如何处理？李肃主任：如果血液病患者出现发烧、咳嗽、胸闷、气急等症状应立即就医，不建议居家自行吃抗生素进行治疗，以免因肺部感染进展太快而错失最佳治疗时机。就医后，除了完善血液系统疾病相关的检查外，还需通过肺部CT检查来评估感染程度、诊断感染类型，与此同时，根据肺部CT结果进行相关治疗。如果肺部CT无法诊断确切病因，需尽快通过气管镜肺泡灌洗细菌培养找到病原体。通常来说，在起病4天内需要完成上述相关检查与治疗，以争取在最快、最短的时间内找出病因、控制感染。Q10：患者移植后，如何降低肺部感染发生率？李肃主任：尽可能切断病因才能降低肺部感染发生率。建议做好以下几点：1.保持环境清洁，居家可配备室内消毒机，外出应避免人流聚集处、并戴好口罩；2.遵循干净、卫生、易消化的饮食原则；3.PICC/PORT置管定期护理、保持清洁；4.清除潜在危险因素、控制自身慢性疾病，如及时进行鼻窦炎治疗、保持鼻腔清洁。5.增强自身免疫力，注意营养均衡、保持适量运动和充足睡眠。6.谨遵医嘱、定期随访。Q11:疫情反复的大背景下，血液病患者防治新冠，有何建议？李肃主任：防，是最重要的。建议患者以居家为主，尽可能减少外出或去往人群聚集的场所并戴好口罩，外出后做好消毒。另外，在病情稳定的情况下，血液病患者也可以接种新冠疫苗。如果血液病患者得了新冠，需及时接受相关治疗、尽快转阴，以避免耽误自身病情的治疗。