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NREM期间发作间期放电对认知功能的影响现代神经科学告诉我们，睡眠是提升学习效率的重要环节，睡觉也是学习的一部分！大脑（主要是海马回）利用睡眠时间将白天所学的知识进行整理，将需要记忆的信息刻入大脑皮层之中，将其转化为长期记忆以便于日后随时调用。如果不好好睡觉或者睡眠时间不足，一旦重要信息被大脑删除，会非常可惜。但是NREM期放电会严重影响睡眠质量。ESES是一种特殊的脑电现象，过去主要通过患儿EEG的棘慢波指数(spike-waveindex，SWI)表示。最早以SWI≥85%为判断ESES的标准。现普遍认为SWI达到50%即可诊断，少数认为达到15%~25%作为ESES诊断标准。事实上，定义ESES的关键概念是证明认知功能的损害。ESES患者出现了认知功能的损害，这与ESES患者持续性放电所引起的皮质功能区域的损伤有着密切的联系。例如:LKS(获得性癫痫性失语）的言语听觉缺失症就是ESES放电发生在了大脑的中后颞区或顶颞区部位，造成语言感知区(Wernicke区)的损伤。如果异常放电损伤了Broca区，患儿临床上就会出现口咽部的失用。然而负性肌阵挛发作(BECT变异型)则是由于放电激活了大脑中某些起运动抑制作用的相关区域。另外如果患者出现了视觉空间整合的缺陷，则是因为放电损伤了后头部的部位:如果出现了广泛性的高级皮质认知功能损伤(CSWS)则是因为放电损伤额区部位等等。伴ESES现象的相关综合征除了所熟知的获得性癫痫失语(LKS)、儿童良性癫痫伴中央颞区棘波(BECT)以及变异型，癫痫性脑病伴慢波睡眠期持续棘慢波(CSWS)外[5]，有研究指出Doose综合征、Lennox-Gastaut综合征、ADHD、ASD及孤独症谱系障碍、Panayoto-poulos综合征等也可出现ESES现象[6-7].睡眠中癫痫性电持续状态(electricalstatusepilepticusduringsleep，ESES)系小儿神经系统较为常见的疾病，它由睡眠诱发的在非快动眼睡眠(NREMS)期广泛的、持续或接近持续的尖峰放电(1.5~2.5Hz)导致，这种神经元持续性异常放电可引发患者的细胞代谢紊乱、神经元细胞的凋亡和死亡、内环境的紊乱等，从而导致严重的神经功能损伤，出现显著的语言障碍、认知损伤、发育倒退、孤独症等社会功能障碍。据统计，ESES在整个儿童癫痫中约占0.2%-0.5%[1-2]，年龄依赖性和自限性是其标志性特点，多发生于3~13岁，高峰年龄在9~10岁，10-15岁逐渐的消失[3]，男童发病率较女童偏高[4]。它是一种多形式的癫痫发作，表现为一种特征性的脑电图现象，会导致患儿不同程度的神经心理损伤。它具有不同发作类型、不同程度的认知倒退及行为障碍，Peltola等[6]研究表明如果此现象持续时间超过18个月，则多留有永久后遗症。这种特殊的脑电活动可严重影响语言、认知、发育等功能。儿童癫痫具有演变性和脑功能的可塑性，治疗过程中ESES现象的消失一般会滞后于临床发作的控制，而睡眠中的持续放电会造成患儿不同方面、不同程度的认知损伤。著名学者Tassinari[9]早在2006年就将ESES命名为“珀涅罗综合征”(“thePenelopesyn-drome”)。这个命名形象的指出，就像珀涅罗珀织布一样，ESES患儿白天通过各种学习实践将脑内正常神经网络建立，但是夜间神元的异常放电会破坏正常的神经网络，引起认知功能障碍。目前已经就长期的ESES会导致儿童神经心理损伤达成了共识，这种损伤主要表现为全面认知的损伤和行为能力倒退,另外也可以表现出某一高级神经认知功能的损害。例如ESES患者会出现记忆力的下降、反应延迟、语言障碍、阅读下降以及小便失禁[10]等多种神经心理损伤。这种损伤与睡眠中癫痫性持续放电导致脑区神经元的受损有着非常大的关系。在临床的治疗中证实如果放电持续的时间越长，对患者所造成的伤害就会越大。在威尼斯ESES的学术研讨会中，很多学者指出如果患者在睡眠中出现了棘波放电并且是持续性的，那么在放电期间几乎所有的患者都将会出现语言和操作智商方面的落后;但是如果这种放电得到缓解或控制，那么该患儿所出现的商差异就会减轻[11]。一般在临床中患者的预后情况，会跟临床中ESES的发作时间和持续时间有很大关系，持续时间与预后呈负相关，发病年龄段越晚、持续时间越短，预后越好。青春期时，ESES患者的癫痫发作以及脑电图的异常都会得到很大的改善，但是在临床中也仅仅只有10%~44%的患儿能够恢复正常的语言和智力水平。在ESES临床治疗中，会使用抗癫痫药物(AEDs，antiepilepticdrug)、促肾上腺皮质激素、静脉注射丙种球蛋白(IVIG，intravenousimmuneglobulin)、免疫治疗、生酮饮食(KD，ketogenicdiet)等治疗方式，但疗效均不显著。ESES的治疗方法主要有抗癫痫药物、免疫治疗、生酮饮食、手术治疗等,其在一定程度上能改善认知功能。ESES病因目前对ESES患儿病因及机制尚不清楚，目前研究病因包括遗传性、结构性、免疫性、感染性和病因不明几类，主要是遗传与结构因素，免疫因素也是目前研究热点。3.1遗传因素GRIN2A突变与CSWS、LKS和BECT变异型有关，表型越严重的综合征突变率相对越高,通过病例对照研究分析30例ESES患儿与对照组相关因素差异分析提出部分有癫痫家族史或热性惊厥史。3.2结构性因素ESES继发性病因包括脑裂畸形脑积水、脑出血，多小脑回畸形，丘脑损伤，神经母细胞瘤等。3.3免疫因素还有学者认为潜在免疫机制异常也可能是ESES病因之一，该学者回顾性评估了11例ESES患者血清中的16种细胞因子组，并将其与20名健康对照儿童的水平进行比较，发现ESES患者血清中IL-1α、IL-6、IL-10、CCL2和CXCL8/IL-8水平升高，而MF和CCL3水平则低于对照组，提示细胞因子与ESES患儿活动性密切相关[20]。其中IL-1不仅促进癫痫发生，还能进一步刺激IL-6和TNFα合成，放大炎症反应，从而加重患儿ESES现象:3.4感染性及原因不明研究表明中枢神经系统感染导致的炎症反应是癫痫的主要危险因素;该类患者惊厥次数频繁;且上述也表明炎症分子在癫痫发生过程中起重要作用，尤其是IL-1[2]。另有部分癫痫患儿原因不明。治疗：尚无公认的推荐治疗方案，虽ESES有其自限性，但长时间的持续放电造成的认知障碍不可忽视，因此其治疗不仅在于控制癫痫发作，更在于抑制异常放电从而改善神经心理认知功能。目前治疗ESES的方法有:抗癫痫药物治疗(antiepilepticdrug,AEDs)、类固醇药物治疗、免疫治疗、生酮饮食(ketogenicdiet，KD)、外科手术治疗、经颅磁刺激的我治疗等。这些治疗方法是目前认为对ESES症状控制和脑电发放均有一定疗效的治疗方法。对于ESES的治疗依然是以单一用药、最小剂量、最有效剂量和完全控制癫痫发作作为其治疗目标，同时还应注意治疗所带来的不良反应，以及对于患者认知功能的改善和生活质量的提高。在临床治疗时一定遵从单一用药的原则，但是当出现单一药物已经达到所需求的药物浓度但效果并不理想时，以及其毒副作用无法承受时，才有必要考虑增加剂量或是换用其他药物来治疗。ESES治疗的疗程一般为临床发作控制后继续维持治疗2年，经过半年至1年的减量过程方可停药，对于电发作的治疗，一般学者认为，如果电发作不影响患者认知功能，一般不必过于积极干预必须充分考虑药物对于患者的认知行为功能的影响。到目前为止，抗癫痫发作药物能够改善约49%的ESES患者的认知功能，也能够减少甚至是消除ESES现象，截止到目前临床更多的共识是，多数的抗癫痫发作药物对于ESES的治疗作用是有限的。但是传统抗癫痫药物对ESES治疗反应并不尽人意[12]。国外研究报道抗癫痫发作药物能减轻或消除ESES现象，能改善患儿认知功能[26]，氯巴占被认为是一线药物，有效率只有31%，地西泮以0.75~1.0mg/(kg·d)的剂量口服给药3周的研究，结果显示其中37%患儿临床发作及放电指数有所减轻。另有研究表明丙戊酸能明显减轻发作，可是对于减轻ESES现象无效，乙琥胺对于ESES基本无效或作用短暂只能部分改善。现公认卡马西平、苯巴比妥类及苯妥英钠疗效差，且会加重部分患儿SWI或临床发作:总体来说上述传统抗癫痫发作药物对于ESES患儿无显著疗效。近年来有研究提示左乙拉西坦（LEV）可以使得大部分患儿发作减少50%以上:BECT及变异型患儿尤为显著，且耐受性好，长期口服不良反应小，对于患儿的行为、学习能力和记忆力无显著性影响。奥卡西平(OXC)治疗的总体有效率高于45%，但停药后容易复发，且存在不同程度的语言认知行为障碍，有学者认为该药会诱发ESES现象[32]，但也有报道指出用药期间对ESES可能无明显疗效，而在减量或换药后，ESES有明显好转或消失，因此目前对OXC治疗ESES现象尚无确切定论[33]。有研究提示拉莫三嗪及舒噻嗪在控制伴有ESES的综合征中，在临床疗效及脑电改善方面有一定疗效[34]。类固醇激素大量资料证明激素的应用能消除或改善ESES现象，其作用机制尚不明确，且用法用量缺乏统一标准。有研究使用类固醇治疗，其方案包括静脉内或口服强的松，静脉冲甲泼尼龙。当有明显反应时，继续治疗6~12个月，结果提示激素治疗的短期疗效高于其他药物的疗效，但其中33%最终复发，22%成为激素依赖。Altunel等[22]促肾上腺皮质激素(ACTH)对75例临床表现注意缺陷多动障碍(ADHD)样症状的ESES患儿，应用ACTH短期(0.03mg/kg·d，疗程6~10d)治疗:回顾分析临床资料，结果提示67%患儿的SWI降低并伴随ADHD样症状改善。Altunel等[36]对25例ADHD或自闭症谱系障碍ASD合并口吃的ESES患儿予ACTH治疗[体重小于30kg，0.03mg/(kg·d)，大于30kg1mg/d;SWI15%~30%，6~10d，SWI大于30%12~15d]，结果表明ADHD或自闭症谱系障碍(ASD)改善72%，口吃改善83.3%，但以上两项研究均缺乏长时间的随访。另外也有文献证明ACTH与神经精神功能的显著改善有关.丙种球蛋白(IVIG)IVIG治疗ESES也有少部分报道。具体方案为IVIG在连续2d内以2g/kg的初始剂量给予，每个疗程间隔4~6周给予4~6次额外的低剂量疗程。结果发现9例接受治疗的患者中有3例(33%)IVIG治疗有效(两例患者单药治疗，另一例联合氯巴占治疗)。生酮饮食(KD)KD理论上可以通过影响r-氨基丁酸(GABA)系统和减轻炎症来改善ESES，KD对于ESES的临床报告是异构的，研究表明KD耐受性较好[[13]，对有器质性改变或一些病因不明确的患儿均有较好的疗效;Kelley等[38]分析总结了迄今为止在六篇出版物中已经描述的38例KD治疗患儿，总体而言，脑电图改善53%，减少发作41%认知改善45%，脑电图正常化仅9%。因此，KD对ESES患儿有一定疗效。手术治疗对于内科治疗无效的难治性ESES尤其伴有局灶性损害及神经心理退行性改变患儿，手术治疗是另一种选择。目前常用术式包括大脑半球切除、局部切除术、胼胝体前部切除、胼胝体全切以及叶切除术，迷走神经刺激等。激素治疗的有效率为65％～77％，是目前最有效的治疗方案，但是激素治疗存在着撤药时的复发，在临床中这种复发了高达33％。同时在临床中长期使用激素会产生较多的副作用，因此主张多种抗癫痫药物治疗无效后才使用激素治疗。生酮饮食(KD)：是指一种特殊医学配方治疗饮食，这种饮食包含高比例脂肪，低比例碳水化合物，合适比例的蛋白质和其他营养素。这种配方饮食中脂肪类食物质量与蛋白质和碳水化合物食物质量之间的比一般为2：1，3：1和4：1。生酮饮食是指将患者体内的能量来源转变为脂肪，同时通过阻断谷氨酸能突触的传递来抑制糖酵解，同时也将ATP敏感性的钾通道激活等方法，以达到控制癫痫发作的目的，这样在临床中起到一定的治疗作用。预后ESES能引起年龄相关的神经心理退行性病变其起病隐匿，呈多样性，若持续时间长，则多留有永久后遗症，即使临床发作及EEG异常逐渐消失。其神经受损的表现形式主要包括注意力缺陷伴多动障碍及认知障碍，另外少部分患儿表现为语言表达障碍计算能力下降(或差)及攻击性行为等。有研究表明，病初患儿精神行为倒退的程度及持续时间决定着患儿认知功能的恢复程度[43]。脑部有器质性病变的ESES患儿认知受到严重损害，且在治疗后改善均不明显。另外，SWI、异常波存在的部位、确诊ESES年龄、病因、ESES相关综合症与患儿神经心理损伤均相关，确诊时年龄越小，持续时间越长，预后越差。Bolsterli等[]对特发性ESES的回顾性纵向研究显示ESES患儿慢波睡眠斜率变化与后期神经功能有关，活动性ESES期间慢波斜率下降的损害在ESES现象缓解后重新正常化，上述研究均表明为了更好的长期精神心理学结果，应对ESES患儿进行积极的隔夜护理。因此对于ESES患儿要做到早发现，早诊7结语ESES发生机制中脑网络的研究进展ESES具有一定的自限性,其癫痫发作和EEG异常可随年龄增长而逐渐缓解,但其导致的神经心理损伤难以恢复,因此有关ESES研究不应只关注癫痫发作和放电灶,更有必要探讨ESES导致认知损伤的发生机制。在儿童脑发育时期,正常睡眠期的慢波活动受到长时间连续癫痫性放电的干扰,后者损伤突触的建立和修饰功能,影响神经环路形成,进而影响相关脑网络的发育导致认知功能障碍[14]。ESES治疗的最终目标是保护认知功能。[1].KramerU,NevoY,NeufeldMY,etal.Epidemiologyofepilepsyinchildhood:Acohortof440consecutivepatients[J].PediatrNeurol,1998,18(1):46-50.[2].VeggiottiP,PeraMC,TeutonicoF,etal.Therapyofen-cephalopathywithstatusepilepticusduringsleep)(ESES/CSWSsyndrome):Anupdate[J].EpilepticDisord.2012，14(1):1-11.[3].OuyangG,WangY,YangZ,etal.GlobalsynchronizationofmultichannelEEGinpatientswithelectricalstatusepilepticusinsleep[J].ClinEEGNeurosci,2015,46(4):357-363.[4]NickelsK,WirrellE.Electricalstatusepilepticusinsleep[」].SeminPediatrNeurol,2008,15(2):50-60.DOI:10.1016/j.spen.2008.03.002.[5]赵小佩.儿童睡眠中癫(痫)性电持续状态相关综合征及治疗[J]国际儿科学杂志,2014,41(6):629-632.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4408.2014.06.016[6]LeeH,KangHC,KimSW,etal.Characteristicsoflate-onsetepilepsyandEEGfindingsinchildrenwithautismspectrumdisorders[J]KoreanJPediatr,2011,54(1):22-28.DOI:10.3345/kjp.2011.541.22.[7]DeonnaT,Roulet-PerezE.Early-onsetacquiredepilepticaphasia(Landau-Kleffnersyndrome,LKS)andregressiveautisticdisorderswithepilepticEEGabnormalities:thecontinuingdebate[J].BrainDev,2010,32(9):746-752.DO:10.1016/i.braindev.2010.06.011.[9].TassinariCA,CantalupoG,Rios-PohlL.Encephalopathywithstatusepilepticus“thePenelopesyn-drome“[J].Epilepsia,2009,50(7):duringslowsleep:4-8.[10].CaraballoRH,VeggiottiP,KaltenmeierMC,etal.En-cephalopathywithstatusepilepticusduringsleeporcon-tinuousspikesandwavesduringslowsleepsyndrome:Amulticenter,long-termfollow-upstudyof117patients[J].EpilepsyRes,2013，105(1-2):164-173.[11].HughesJR.AreviewoftherelationshipsbetweenLandau-Kleff-nersyndrome,electricalstatusepilepticusduringsleep,andcontinuousspike-wavesduringsleep[J].EpilepsyBehav,2011,20(2):247-253.[12].NickelsK,WirrellE.Electricalstatusepilepticusinsleep[C].ElsevierInc:SeminPediatrNeurol,2008:50-60.[13]vandenMunckhofB,vanDeeV,SagiL,etal.Treatmentofelectricalstatusepilepticusinsleep:Apooledanalysisof575cases[J].Epilepsia,2015,56(11):1738-1746.DOI:10.1111/epi.13128.[14]KelleySA,KossoffEH,Howeffectiveistheketogenicdietforelectricalstatusepilepticusofsleep?[」].EpilepsyRes,2016,127:339343.DOI:10.1016/j.eplepsyres.2016.09.018.专注研究生酮治疗技术十三年
6年漫漫生酮路，何以坚持题记：2018年是中国改革开放40周年，经济蓬勃发展，人们充满干劲。我曾经幸福而温馨的家，因为孩子突如其来的癫痫发作，犹如一记雷击，将我的家庭从内而外撕裂，将幸福的羽翼一点点摧毁，让每个家庭成员都陷入了绝望和无助之中。文怡出现了癫痫发作，而且越来越频繁，点头，跌倒，向前跌倒，向后跌倒，常常是毫无征兆的摔倒在地，身上到处都是伤，最严重一次洗脸时突然发作无意识，整个脸埋在水盆里，差点溺水而亡。跑了无数次医院，专家、名医看了无数，面对频繁发作的束手无策，2017年12月26日选择在当地三甲做了迷走神经刺激术，参数不断调整，刺激不断增强，随之而来的是孩子的发作频率不断增加，症状不断加重。病魔的侵袭，让家庭变得无奈，我们只能在眼睁睁看着，却无法替她承受那份痛苦。癫痫这个疾病会让你即使曾经是光芒万丈，因为发作也会把你打到深渊，痛不欲生。多种药物的联合治疗下，孩子失去了笑脸，四肢发软，走路踉踉跄跄，语言苍白而无力，整天困在床上，防止意外摔伤。文怡妈妈天天以泪洗面，愁到白头，甚至想过带着孩子一跃而下，了确此生，缓解痛苦。万般无奈之下，再次上京，寻求治疗方案，在就诊301医院的邹丽萍主任时，她追问文怡的病史，因出生低血糖导致的脑损伤，4岁出现的癫痫发作，建议尝试生酮治疗看看，可能会有奇迹。在好大夫上寻找生酮治疗的专家，锁定上海德济医院的王曼主任，赶紧申请了电话问诊，电话沟通后，给了我生酮治疗的底气，一刻不停的，立即买票，南下上海，给孩子启动生酮治疗。在无尽的黑暗中，新的生命正在悄然萌芽，绝望之后是曙光！2018年8月1号文怡开始生酮，生酮饮食治疗后发作逐渐减少，在三个月后文怡基本看不到发作，只是因为支原体感染发烧一个多星期后又有发作。王曼主任给调整热卡后12月份（生酮治疗4个月后）就完全不发作了，到现在已经维持了已经6年了。每年的寒暑假文怡的爸爸妈妈雷打不动的会带文怡来王曼主任这边复查，尽管文怡已经很久不发作了。文怡的经历可称为跌-起-跌-起，小小年纪经历重重磨难。刚出生的文怡缺血缺氧、低血糖昏迷，住院治疗后因肌张力高康复一年才恢复到同龄孩子的水平。还没高兴多久，4岁3月大的小文怡突发癫痫发作，频繁发作，药物、手术全部尝试没有作用，智能一直倒退，整个人呆呆的。绝望之中在生酮饮食治疗下三个月发作控制，不发作后智能运动进步飞快，生酮治疗一年多已经可以正常上学，学习成绩不断攀升，考入了当地的实验小学。生酮治疗对于文怡来说，不仅控制了发作，还修复了曾经的脑功能的损伤，学习成绩的不断攀升，活泼开朗的性格就是最有力的见证。妈妈说，现在的文怡就像一只闪烁着奇光异彩的涅槃重生的凤凰，活泼、开朗、自信、大方，自带光芒！现在的文怡已经是个11岁了的大姑娘，身高153cm，看着比妈妈都高了。目前小学5年级实验班在读，成绩很好，语文97，英语96，数学80。除了学习成绩的优异，文怡在舞蹈上也有了发展，曾经因为出生时缺血缺氧，低血糖脑损伤，导致文怡肢体协调性差，经历过生酮治疗，以及自己不断的刻苦练习，舞蹈已经考到8级了，每年都会在晚会上表演舞蹈，去年春节还参加了济南电视台的春节联欢会的舞蹈节目。今年又学会了一项新的技能：花式跳绳，德智体美劳全面发展。学习之余文怡妈妈也在锻炼孩子的自我照顾能力，如今简单做饭也难不倒文怡了。出个门不用担心她饿着了，妈妈说起文怡来滔滔不绝，有荣与焉。（注解：?有荣与焉?是一个汉语成语，意思是因他人取得荣誉而感到光荣或自豪。这个成语体现了人们对他人成就的认同和喜悦，同时也展现了个人与集体、他人之间的紧密联系和共同荣誉感。文怡的妈妈是语文老师）只是说道深处也会感慨：人都是不知足的，文怡发病的时候希望孩子能不发作、自理就好了，不发作了又希望文怡能像正常孩子一样上学工作，现在看到文怡这么好又希望能够更聪明一些就好了。这次复查，文怡的药物已经减到只有两种药，德巴金和开浦兰，开浦兰的剂量也不多。因为文怡双侧都有病灶，范围比较广，所以脑电图还是有放电。看到现在的文怡，脑电图正不正常对我们来说没什么区别了，文怡妈妈说。和往常复查一样，文怡的爸爸妈妈都会和王曼主任聊很久，文怡妈妈说，每次跟王曼主任聊天都会有收获，心灵能得到升华，最开始想放弃的时候也是王主任的鼓励而坚持。生酮会导致孩子身高、体重不达标？生酮后上学、外出就餐不好操作？这些病友对生酮饮食长期存在的困惑在文怡身上都很好的证明了，是不存在的。文怡坚持了6年生酮治疗，身高、体重在正常范围。每年学校组织的春游、秋游，文怡从不缺席，和同学们一起欢声笑语，一起同享美食，文怡享用的是生酮美食！生酮饮食：是一种健脑饮食，一种提升抵抗力的饮食，一种让孩子从此不再有癫痫发作的饮食，一种带给癫痫的孩子希望和健康的饮食，一种爱恨交加的饮食，一种虐我千百遍，而我依然心心念的饮食。如今文怡的生酮治疗餐在王曼主任的指导下，改良，再改良，有了更多的外出就餐机会，外出旅游也成为文怡寒暑假生活的常态，尝遍人间生病的疾苦，如今去领略祖国的山山水水，这种生活的甜美让我们如痴如醉，乐在其中。挣脱病痛的枷锁,如今心怀希望,再启新程，激励他人，夯实自己，砥砺前行，无惧困难，未来之路光明灿烂。生酮治疗从量变到质变需要时间的见证，不放弃，坚持，才能看到希望！本文由文怡的爸爸、妈妈、黄丹丹营养师、王曼主任共同撰写！谨以此篇献给选择生酮治疗的“酮学们”，断糖，吃肉，加油！我和我的生酮治疗餐专注研究生酮治疗技术十三年