心血管内科

老张在心内科门诊就诊，病人很多，水银血压计测量血压高达180/110mmHg，而在家自测血压基本在160/100mmHg，他很困惑：为什么血压差这么多？血压到底怎么量？ 血压的测量分为诊室和诊室外血压测量，诊室血压测量即在就诊时由医生在诊室测量的血压，诊室外血压测量指患者家庭自行监测血压和24小时动态血压监测。诊室内血压测量的准确与否非常重要，我个人的体会患者在在诊室就诊的时候，心态往往着急和紧张，这时立即测量血压肯定会很高，一定需要坐下休息5分钟以上再进行血压测量，推荐使用经过验证的上臂式电子血压计，但目前诊室常用的仍是水银血压计，测量时首次需要测量双侧上肢血压，以较高的一侧作为测量上肢，测量时，一般间隔1-2min再次测量，取平均值，如果两次数值差距很大，再测第三次后取平均值。但门诊患者众多，其实有时候难以完全按照指南实施，但还是尽量保证能够测量双上肢、一段时间休息、测量2-3次等。 老张在医院就诊以后，医生开过降压药治疗之后，回家后按时服用，但未监测血压，这种做法对吗？ 这种做法是非常不对的，控制血压不是单纯药物降压，监测血压异常重要，尤其是院外自测血压。诊室血压水平只反映一个点的血压水平，而且就诊时患者众多、时间紧张，往往影响血压值，难以反映血压真实水平。家庭血压监测即患者在家中自行测量血压，可以自己测量，也可以由其他家庭成员协助进行测量，可以通过测量血压发现血压规律、评价血压变异及药物疗效，进一步预测心脑血管风险，也能够在一定程度上避免白大衣高血压。在就诊时，可以把血压测量记录提供给医生作为治疗参考。 家庭血压监测如何进行？ 建议高血压患者使用认证的上臂式家用自动电子血压计，不推荐腕式血压计，也不推荐水银血压计。 对于初发高血压或者血压不稳定患者，建议每天早晨及晚上测量血压（因为正常人的血压峰值为每天的晨8-9点及傍晚5点左右），每次测2-3遍，取平均值，连续测量一周；对于服降压药且控制较好的患者，每周测量1-2天，测量早晚血压，早上一次为服用降压药物前、早餐前及排尿后坐位进行测量。测量数值需要记录时间、日期及数值，并详细记录；对于精神紧张或焦虑的患者不建议反复自测血压。 目前医院诊室常用的及患者使用的自测血压计仍为水银血压计，在使用水银血压计需要注意哪些事项？ 对于患者来说，单人操作水银血压计难以完成且不准确，并且水银存在毒性，特别是在打气过多或损坏可能造成水银泄露的可能性，故目前已经不推荐家庭自测血压时使用。 在使用的时候，需要坐位或卧位，上臂与心脏同一水平，绑好袖带快速充气至桡动脉搏动点消失再次充气20-30mmHg，缓慢匀速放气（2mmHg/s），第一次搏动音及消失音分别为收缩压及舒张压数值，但对于部分存在心脏病、幼儿、孕妇等在测量时听搏动音即舒张压不消失，需要以声音变音为准。 老张在就诊时血压明显升高，但回去家庭自测血压即轻度升高或正常，且夜间血压较低，再次就诊时告知医生后建议行24小时动态血压监测，何为24h动态血压？ 24h动态血压是在患者手臂绑上袖带后连接自动血压仪器，仪器大小约巴掌大，放置在患者身上携带，规律间隔的测量血压，通常半小时测量一次，连续测量24小时，记录一整天的血压情况，同样无创伤。目前在临床上多用于诊断白大衣高血压（即真实血压不高，但看见医生的白大褂血压就升高 ）、隐蔽性高血压和夜间高血压，观察异常的血压节律与变异，评估降压疗效、全时间段( 包括清晨、睡眠期间) 的血压控制。本期主要强调控制血压不是单纯口服降压药物，家庭自行血压测量非常重要，能够为医生的诊断治疗提供很好的参考。

天气变凉，老张因为血压升高至XX医院心内科门诊就诊，想开一些药物，但是医生问了很多的问题，为什么医生要问那么多问题？可能会问到哪些问题？ 患者在就诊高血压的时候，医生可能会问起遗传史、病程（血压增高的时间及血压最高水平）、有无服用降压药；合并症状如有无下肢无力、阵发性心慌或出汗、腹部包块等排除有无其他疾病引起血压升高；有无脑缺血、血糖血脂异常、冠心病、房颤、肾脏疾病、痛风，甚至吸烟、饮酒、食盐的摄入量、体重、打鼾及心理压力等等，这主要是对患者的高血压进行诊断，并通过危险因素及合并疾病进行危险分层，因为高血压的治疗不单单是根据血压数值，需要对不同患者进行危险分层，从而个体化治疗，比如一个高龄的患者，既往近期有脑梗死病史，门诊测量血压为160/60mmHg，这样的血压可能暂时不需要用药；而另外一个中年患者血压为150/80mmHg，但存在糖尿病、吸烟、腹型肥胖等情况，这时就需要开始药物治疗，且药物需要选择特殊种类。 病史了解之后，医生对老张进行体格检查，最重要为测量血压，测量结果右侧170/100mmHg，左侧160/96mmHg，那么以哪个值为血压值为准？ 因为解剖结构不同，正常人双侧上肢血压存在差异，且大部分患者右上肢血压高于左上肢，初次测量时建议测量双侧血压值，以血压值高的一侧为准。如果双上肢血压值差异超过15mmHg甚至更多，就需要考虑进一步检查排除有无血管狭窄、动脉炎等情况。 老张门诊就诊时，医生在问诊、体格检查以后，又开了验血、验尿、心电图等检查，老张很不解，是不是乱开检查？ 其实不是，同上面所说，患者在就诊明确高血压之后，需要了解危险因素、合并疾病及有无高血压已经引起器官损害？比如验血之后发现肝肾功能、血糖、血脂或尿酸异常，治疗方案不同；同样如果发现小便里面存在尿蛋白、心电图有心脏肥大或劳损，治疗方案也不同。如果血钾明显低下，需要考虑有无一类特殊疾病引起血压升高。这些检查主要为了更好的进行诊治。 建议就诊前一天避免饮酒、高脂食物，夜间12点之后禁饮水禁食；就诊当天空腹。 对于年轻患者，可能还需要更为专业的检查如肾上腺、肾血管超声、CT或磁共振，已经更复杂的抽血检查已排除少见疾病引起的血压继发性升高。

先看一个病例：张XX，男性，40岁，单位体检时测血压146/76mmHg，同日至心内科门诊就诊，测血压148/80mmHg，那么他是不是可以诊断为高血压呢?心内科门诊很大一部分患者是由于就诊血压升高的，那么什么是高血压呢？定义是未使用降压药情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压大于或者等于140mmHg和（或）舒张压大于或者等于90mmHg。所以上例患者仅单日测量血压升高，不应该诊断为高血压。同样是这一位患者，如果非同日3次测量血压为148/80mmHg、150/78mmHg及150/84mmHg，能不能诊断为高血压呢？定义已经明确，如果患者非同日3次测量血压大于或等于140/90mmHg，可以诊断，故本例患者可以诊断为高血压，且仅收缩压升高，舒张压低于90mmHg，诊断为单纯收缩期高血压。经常可以听到患者说自己是高血压2级或者高血压3级，那么高血压是如何分类的呢？还是开头的病例，天气转凉之后，患者因加班、夜间睡眠差，测血压达到162/110mmHg，高血压几级？根据血压水平，高血压分为1、2、3级，对应为轻度、中度及重度。具体为1级（轻度）：收缩压为140-159和（或）舒张压90-99mmHg2级（中度）：收缩压为160-179和（或）舒张压100-109mmHg3级（重度）：收缩压大于等于180mmHg和（或）舒张压大于等于110mmHg所以这位患者目前血压162/110mmHg属于高血压3级（重度）。很多就诊患者有这样的问题：我没有遗传史啊、生活方式很健康啊，为什么还会得高血压？所以最后简单提一下高血压的患病率及病因，目前2015年调查发现目前高血压患病率达到27.9%，即100个人里面有28个人有高血压，高血压患者中，仅46%得到治疗，17%得到控制。高血压是遗传与环境因素互相影响的结果，其中遗传占40%，环境占60%，已经发现高血压与年龄、高钠饮食、超重、过量饮酒、精神紧张、缺乏体力活动、血糖血脂异常甚至气候污染等有关，具体难以量化。