硬脊膜外囊肿的手术治疗体会(附4例报告)辽宁省丹东市中心医院神经外科 鲁伟东 李柯 张日 许劲松 李清熙 118002摘 要【目 的】:探讨硬脊膜外囊肿的诊断和手术治疗方法。【方 法】:回顾分析本组4例,均采用手术治疗,评价临床效果、对其临床表现、发病机理、影像学资料、手术要点进行分析。【结 果】:4例病人术后运动及感觉障碍均获得满意恢复,无任何并发症。【结 论】:根据临床表现及影像学特征结合术后病理检查能确诊,手术切除囊肿是有效的治疗方法。【关键词】:硬脊膜外囊肿 诊断 外科手术硬脊膜外囊肿为临床少见的椎管内肿物,其早期症状轻且不典型,我院1996年2月至2005年5月共收治此类患者4例,占同期手术治疗椎管内肿瘤的3-4%,现总结如下:1、【临床资料】1.1 一般资料本组病例4例,男3例,女1例,年龄15-60岁,平均年龄32岁,病程4个月至7年平均3年,发病部位胸段1例,胸腰段2例,骶尾段1例。1.2 临床表现 本组4例中,腰腿痛伴双下肢麻木、无力3例,腰骶不疼痛1例,伴排尿排便障碍1例,有病理征2例,1.3 术前检查 全部病例均行X线检查,2例行椎管造影检查,3例行MRIA检查。合并隐性脊柱裂2例,2例椎管造影均合并不完全梗阻、MRI检查均显示椎管内髓外占位病变,T1加权像均为低信号,T2加权像为高信号,信号及脑脊液相似边界清楚,病变节段椎管扩大。1.4 手术及结果 4例均行手术治疗,术中见椎板变薄,椎管扩大,硬脊膜外脂肪减少,均为单发。胸腰段2例,囊肿均较大,涉及3个椎体节段,与硬脊膜很易分离,未见明显脊膜裂孔,完整摘除囊肿后未见脑脊液外漏。1例胸段囊肿囊壁两端与硬脊膜粘连,予以完整摘除,未发现硬脊膜裂孔。位于骶部者1例,术中见距硬膜囊终端上1.5cm处有管状相连,与蛛网膜下腔相通,予以蒂部高位结扎,完整摘除。术后病理检查,囊壁为致密的结缔组织,囊液化验3例蛋白含量较高,其它成分与脑脊液相同,术后随访1-10年,4例感觉及运动障碍均恢复正常,无任何并发症。2、【讨论】 硬脊膜外囊肿临床少见,可发生于任何年龄,文献中最小的为生后几个月,最大年龄为67岁。11-20岁青少年多见,约占50%以上,男性者稍多(1、2、3)。通过本组4例并结合有关文献,作者体会如下: 硬脊膜外囊肿的发生原因尚未明确,可能是由于先天性脊膜憩室或穿过硬脊膜先天性缺陷的蛛网膜疝,受流体静压力及脑脊膜搏动的影响逐渐增大而成。少数病例是因外伤 损害硬脊膜外形成,这是属于后天性获得,该病病情发展慢,早期症状不明显,缺乏特异性的症状和体征,极易漏诊和误诊,该病在未行MRI检查前确诊率极低(4)。 本病的临床表现因囊肿的部位不同而异,颈胸段者可引起双下肢痉挛性瘫痪,而腰骶部者可呈下运动神经源性损害症状。一般来说,感觉障碍尤其是浅感觉障碍较轻。括约肌功能障碍多发生在后期。 影像学检查:X线平片多有明显改变,如单侧或双侧椎弓根萎缩。椎弓根间距增宽,椎板骨质变薄,椎管扩大等。MRI可以详细了解囊肿与脊髓及马尾等关系,有助于早期、准确诊断该病,并能对脊髓及马尾损伤的程度及愈后作出正确的评估,为手术提供指导。其MRI的表现具有特征性:椎管内硬脊膜外囊性肿物,T1为低信号,T2为高信号,信号与脑脊液相似,边界清楚,脊髓及硬脊膜受压,前移或稍偏向一侧。 有下列表现者提示有本病的可能:青少年中有中胸部脊髓受压症状,下肢运动障碍较重,而感觉障碍和括约肌功能障碍较轻,合并有其他先天性畸形,尤其是胸椎后凸者,多考虑本病的可能性,通过MRI检查可明确诊断。 手术切除囊肿是硬脊膜外囊肿的最有效地治疗方法,手术时需切除囊肿蒂部,以免囊肿复发,有少数病例囊肿为多发,则需逐个全部切除。作者体会,根据MRIA所示,与囊肿直径最大处进入,尽可能少切除椎板以免影响脊柱的稳定性。手术时要搞清囊肿与神经根、硬脊膜的关系,将囊肿仔细分离至颈部,高位结扎,将囊肿及蒂部完整切除。如囊肿与神经根或硬脊膜发生严密粘连,则不必强行囊肿全切,只要充分切除其后壁即可达到治疗目的,如囊肿内神经根或与马尾粘连使囊肿切除有困难时,可在显微镜下操作,并辅以神经电生理监测,避免损伤神经及马尾。亦可切开囊肿将囊壁紧缩重叠缝合,以达到对神经根的减压作用。硬膜要严格缝合,如合并脊柱隐裂,囊肿切除后局部缺损较大,可用肌肉填充,减少脑脊液漏、感染等并发症。(5)Mik(6) A认为,该病经手术治疗一般可获得痊愈,而术后恢复好的关键是:早期诊断、早期手术治疗、避免脊髓和马尾的不可逆损害。 【参考文献】:[1] CharissousJL,ArnauclJP,et al.Extraclura cysts; an unamman cause of back pain.Review on the literature apropos of a case [J] .Rew ChirDrthop Reparatrice ApparMit,1992,78(1),51-52.[2] 王忠诚. 神经外科学[M].第一版. 武汉. 湖北科学技术出版社,1998. 818-819.[3] Goyal RN,Russell NA, Benoit BG,et al.Intraspinal cysts: a classification and literature review [J] Spine,1987,12 (2):209-210.[4] 谈华,戴刚,周鹏. 硬脊膜外囊肿7例诊治报告[J],河南实用神经疾病杂志,2001,4(2)41.[5] 陶惠人,李新奎,李明全,等.骶管内蛛网膜囊肿的外科治疗[J].中国矫形外科杂志.2004,12(13):965-968.[6] Mikl childs Ner Systs,Spinal Lipoma associade winth terminad syringmohy dromyelia and a spinal arachnoid cyst in a patient with cloacal extrophy [J].2003.19:254-257.
硬脊膜外海绵状血管瘤4例辽宁省丹东市中心医院神经外科 鲁伟东 许劲松 张日 董传乙 (118002)我院自1982年2月至2006年11月共手术治疗硬脊膜外海绵状血管瘤4例,占同期收治椎管内肿瘤的4.76%(4/84),现总结报告如下:1. 对象与方法男3例,女1例;年龄16-72岁,平均38.4岁。病程2个月至12年,平均26.3个月。发病部位均在胸段,其中上胸段3例,下胸段1例。3例病变累及2个节段,1例累及3个节段。3例首发症状为双下肢麻木,均呈向心性发展,1例为根痛。4例均伴有双下肢无力,1例伴有尿失禁和便秘。2例行腰椎穿刺检查,动力学试验示有梗阻,其中1例完全梗阻,脑脊液蛋白定量增高1例。2例行碘本酯脊髓造影,显示蛛网膜下腔和脊髓同时向一侧移位,出现硬膜外占位的表现。4例均行脊柱X线摄片,1例出现典型的栅栏样改变,椎体有部分破坏。3例行CT检查,见边界清楚的不均匀高密度灶,1例伴有钙化。2例行脊髓MRI检查,见边缘清楚的混杂信号区,T2 加权信号较T1加权略高,无流空现象。本组4例均采取手术治疗,手术在全麻下进行,取俯卧位,行后正中入路,椎板切除,椎管探查术。术中见肿瘤呈灰红色,质软,压之可回缩,未见肿瘤有较大的进入动脉和引出静脉。肿瘤有包膜,与硬脊膜轻微粘连,易剥离,当肿瘤完全切除时易止血。仅1例为椎体海绵状血管瘤进入硬脊膜外腔,出血较多,行大部分切除,术后辅助放射治疗。2. 结果肿瘤全部切除3例,大部分切除1例, 病理报告为海绵状血管瘤。椎体海绵状血管瘤大部分切除后行放射治疗。术后随访1-10年,神经功能均恢复正常,并恢复正常生活和工作。3. 讨论海绵状血管瘤发生原因认为是胎儿神经管闭合不全导致毛细血管和连接的静脉血管的异常分化,称之为血管的错构瘤[1] 。椎管内海绵状血管瘤较少见,依其生长部位可分为硬脊膜外和髓内两种。前者肿瘤大多原发于椎体内,椎骨破坏后再扩展呈硬脊膜外腔,肿瘤原发于硬脊膜外及脊髓者甚为罕见[2]。本组3例原发于硬脊膜外腔,仅1例原发于椎体扩展至硬脊膜外腔。文献报告,硬脊膜外海绵状血管瘤常见于胸段椎管,本组与之相符。硬脊膜外海绵状血管瘤可发生于任何年龄,多数病人病程较长,从几个月到几年,且起病方式急缓不一,大致以下三种情形:(1)缓慢发病,最多见,开始时可有局部根痛,逐渐出现肢体麻木无力和括约肌功能障碍等表现。(2)间歇性发病,病程中有缓解期。(3)突然卒中性发病,称急性脊髓卒中,常因劳动,剧烈活动或分娩引起,是由于畸形血管破裂所致。由于椎管内海绵状血管瘤临床罕见,在未发生出血时又缺乏临床特征,故术前很难作出正确诊断。以下特点对本病诊断有一定参考价值:(1)脊髓症状反复恶化和缓解,出现明显波动;(2)脊髓症状突然发生或发生卒变;(2)椎骨有网状或蜂窝状骨质破坏。故对高度怀疑此病,应及时行CT或MRI检查。CT及MRI检查缺乏特征性表现[2..3]。CT扫描只能定位,不能定性,MRI能显示血管瘤在髓内的范围和瘤内出血情况。SuZanne Fontain[4]认为肿瘤内出血是海绵状血管瘤的独特现象,借此可与其他髓内肿瘤鉴别。硬脊膜外海绵状血管瘤治疗以手术为主,因本病瘤无粗大的供血动脉和引流静脉,且大多位于脊髓硬脊膜外背侧,在硬脊膜外将血管瘤完整切除一般并不困难,且出血不多。如在血管瘤内作部分切除,渗血较多[5]。若肿瘤内椎体延伸入硬脊膜外腔,产生轻微面部或神经根症状时,可采用放射治疗。对已有脊髓压迫症状,且进行性加重时,及早行椎板减压肿瘤切除术,残余肿瘤术后行放射治疗。对椎体破坏严重者,须作脊柱融合术加以固定脊柱。参考文献:1、 吴斌,魏希发,张建国,等.椎管硬脊膜外海绵状血管瘤,中华神经外科杂志.1993,9:70-72 .2、 陈勇,蒋万书,张立福.椎管内海绵状血管瘤三例报告。中华神经外科杂志,1993,9:36-37.3、 赵炳纯,赵仰胜.椎管内海绵状血管瘤.中华神经外科杂志,1992,8:126-127.4、 Fontaine S,et av.Cavernous hemangiomas of the spinalcord’:MR imaging.Radiology,1988;166:839.5、 郑安琪.脊髓硬脊膜外海绵状血管瘤.中国神经精神疾病杂志,1983,9:336.
1.小脑幕切迹疝的临床表现:①颅内压增高:表现为头痛加重,呕吐频繁,躁动不安,提示病情加重;②意识障碍:病人逐渐出现意识障碍,由嗜睡、朦胧到浅昏迷、昏迷,对外界的刺激反应迟钝或消失,系脑干网状结构上行激活系统受累的结果;③瞳孔变化:最初可有时间短暂的患侧瞳孔缩小,但多不易被发现。以后该侧瞳孔逐渐散大,对光发射迟钝、消失,说明动眼神经背侧部的副交感神经纤维已受损。晚期则双侧瞳孔散大,对光反射消失,眼球固定不动;④锥体束征:由于患侧大脑脚受压,出现对侧肢体力弱或瘫痪,肌张力增高,腱反射亢进,病理反射阳性。有时由于脑干被推向对侧,使对侧大脑脚与小脑幕游离缘相挤,造成脑疝同侧的锥体束征,需注意分析,以免导致病变定侧的错误;⑤生命体征改变:表现为血压升高,脉缓有力,呼吸深慢,体温上升。到晚期,生命中枢逐渐衰竭,出现潮式或叹息样呼吸,脉频弱,血压和体温下降;最后呼吸停止,继而心跳亦停止。 2. 枕骨大孔疝的临床表现:①枕下疼痛、项强或强迫头位:疝出组织压迫颈上部神经根,或因枕骨大孔区脑膜或血管壁的敏感神经末梢受牵拉,可引起枕下疼痛。为避免延髓受压加重,机体发生保护性或反射性颈肌痉挛,病人头部维持在适当位置;②颅内压增高:表现为头痛剧烈,呕吐频繁,慢性脑疝病人多有视神经乳头水肿;③后组脑神经受累:由于脑干下移,后组脑神经受牵拉,或因脑干受压,出现眩晕、听力减退等症状;④生命体征改变:慢性疝出者生命体征变化不明显;急性疝出者生命体征改变显著,迅速发生呼吸和循环障碍,先呼吸减慢,脉搏细速,血压下降,很快出现潮式呼吸和呼吸停止,如不采取措施,不久心跳也停止。 与小脑幕切迹疝相比,枕骨大孔疝的特点是:生命体征变化出现较早,瞳孔改变和意识障碍出现较晚。 3. 大脑镰下疝的临床表现由于病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死,出现对侧下肢轻瘫,排尿障碍等症状。一般活体不易诊断。
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