脾胃肝胆病科

马峥【关键词】 慢性乙型肝炎 中医治疗我国属于乙肝感染重灾区，据统计，全国共检测出1.3亿乙肝标志物阳性患者，其中肝炎患者超过3千万。每年有近10万患者死于乙肝相关性疾病。然而，由于其发病率高、治愈难度大，已成为世界性医学攻关难题。吾师江一平教授是江西中医学院中医肝胆病专业硕士研究生导师，多年从事于中医肝胆疾病的临床治疗和科研研究，积累了丰富的临床经验。尤其治疗慢性病毒性肝炎，遣方用药独具匠心，且疗效显著。本人有幸师从江教授，得以侍诊于旁，亲聆教诲，受益匪浅，兹将吾师治疗慢乙肝的经验整理如下，以飨同道。⒈慢性乙型肝炎的病因病机特点：慢性乙型肝炎病程较长，临床表现复杂多样，掌握其辨证施治关键，正确运用补泻之法，方可收到较好疗效。江一平教授认为此病病机实中有虚，症候错杂转化，具有如下特点：⑴肝郁气滞、正虚邪恋、抗邪无力、疫毒深伏是其主要病机。初起湿热疫毒侵袭肝胆，热毒为主。症见黄疸、口苦、便秘溲赤；肝气郁抑，继而横逆乘脾，脾气虚弱，症见神疲乏力，纳食减少，呕恶乏力；肝郁日久，伤及肾中阴阳，且经气不畅，致痰瘀交阻，症并见面色晦青、胁痛、五心烦热、腰腿酸困。⑵湿热、气滞、血瘀是乙肝的三个主要病理因素，常相合为病，与肝、脾、肾虚损相连、相兼，从而使邪正消长无时不在，贯穿整个病程之中。一般来说，乙肝初期为肝胆湿热，疫毒蕴结；中期多为肝郁脾虚，湿阻阳遏，末期为肝肾不足，痰瘀阻络。总之，本病病位在肝，累及脾肾；湿浊与湿热是其发病的始动病因，脾气虚是慢性乙型肝炎发病的内在因素，符合“邪之所凑，其气必虚”之发病特点。⒉辨证论治：吾师认为慢性乙型肝炎病机虚实相兼，证候错综转化，临证中，需抓住正虚与邪实的消长变化，权衡主次进退；此外，要着眼全局，认真处理矛盾证型，合理对症治疗。做到疏肝不耗气，健脾防壅滞，清热慎苦寒，祛湿免过燥，化瘀忌峻剂，为愈病创造良好条件。吾师从长期的临床实践中归纳出慢性乙型肝炎具有如下证型：⑴ 脾虚湿困型：我国1.3亿乙肝标志物阳性患者中，其中大部分为肝功能正常的慢性乙肝病毒携带者。按全国慢乙肝防治指南要求，此类患者处于免疫耐受期，无有效的治疗方法，建议定期监测，一旦进入免疫清除期再进行治疗；吾师认为人体外感乙肝疫毒，然正气存内，拒邪于外，虽有疫毒而未见发病。西医对此束手无策，可从中医予扶正健脾之法助其正气，祛邪外出。吾师经验方，常予黄芪30g、白术10g、巴戟天10g、仙灵脾15g、茯苓15g、叶下珠15g、蛇舌草15g、败酱草20g、米仁30g为主方加减，每用此法，常可获得满意疗效。验案：闫某，男，28岁，2008年5月初诊。患者于4月体检时首次发现血丙氨酸转氨酶（ALT）偏高，进一步查乙肝五项示: HbsAg(+),HbeAg(+),HbcAg(+)；肝功能正常，HBV-DNA：3.4＋07拷贝/ml。外院未经任何治疗。诊见：形体偏瘦，神疲乏力，纳食减退，偶感恶心及右胁隐痛，舌淡苔白脉弦滑。予上方加陈皮10g、法夏10g、柴胡12g、玄胡30g、川楝子10g。水煎服，日一剂。服毕半年后，不适主诉均除，复查HBV-DNA阴转，乙肝五项为1、4、5阳性。⑵ 湿阻中焦型： HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，常因症状明显，病情较重而就医，易发展成肝衰竭，治疗棘手。吾师认为疫毒内阻中焦，肝气郁遏，化生湿热之邪而发病。其病机重在一‘湿’字。治之当以清热化湿，和中运脾；以免病势长绵，邪更甚而成重肝。吾师经验，常予甘露消毒丹加减，具体方药如下：叩仁10g、藿香3g、茵陈30g、滑石15g、通草10g、石菖蒲10g、黄芩10g、浙贝15g、白术10、炒谷麦芽15g，郁金15g，佛手10g，炙甘草5g。验案：李某，男，32岁，因乙肝病史5年，目黄尿黄、乏力纳差2周于2008年9月入院。乙肝五项示:HbsAg(+),HbeAg(+),HbcAg(+)，肝功示:ALT 685U/L,AST 387U/L,TB 52.2umol/l,DB 22.4umol/l,HBVDNA7.8＋6拷贝/ml。诊见：身目黄染，乏力纳差，恶心呕吐，厌油，大便偏结，小便黄。舌暗苔薄黄，脉濡数。患者因经济原因未服抗病毒药。予上方加虎杖15g、槟榔10g、厚朴10g、白茅根20g、金钱草20g。水煎服，日一剂。2周后患者消化道症状明显改善，大小便正常，舌淡苔薄脉数。复查肝功能ALT、AST均明显下降，胆红素退至正常。继予上方加减，门诊治疗两个月后，肝功能均恢复正常，随诊一年，病情稳定，未再反复。⑶ 肝郁脾虚型：HbeAg阴性慢性乙型肝炎患者，病程较长，多为前C区/C区变异。病情易反复，西医予抗病毒治疗常因疗效较差疗程更长而棘手。吾师认为乙肝病程至此，多为肝郁脾虚，湿郁中焦，兼夹痰瘀。治当标本兼顾，疏肝解郁，健脾化湿，兼化痰瘀。吾师经验，常予加味柴芍六君汤，方药组成为:党参15g，白术10 g,茯苓15g，炙甘草5g，柴胡12g，白芍15g，法夏10 g，陈皮10 g,白花蛇舌草15 g，绣花针15g，垂盆草15g，赤芍20g，土鳖虫10g，丹参15g，郁金12 g。验案：肖某，男，44岁，乙肝病史15年，乙肝五项示：HbsAg(+),HbeAb(+),HbcAg(+)，肝功能反复轻度异常，HBV-DNA：4.7＋04拷贝/ml。诊见：面色晦暗，精神差，纳差，夜寐欠安，大便偏稀，夜尿增多，舌暗苔白滑边有齿痕，脉濡细。予上方加垂盆草15g、炒谷麦芽各15g。水煎服，日一剂。2月后纳食好转，面色转清，夜寐安，大便成形小便可，舌淡苔薄白。复查肝功能各项指标均正常，继服一月巩固疗效，复查HBV-DNA阴转。随访一年，肝功能未见异常。⑷ 瘀血肾虚型：慢性乙型肝炎病程超过10年或反复肝功能异常而未经正规治疗者易多伴早期肝硬化。病程至此，抗肝纤维化治疗，防治并发症发生为此期主要治疗目的。吾师认为此期已属乙肝病程晚期，疫毒湿邪因迁延日久，经气不畅，络脉阻滞，瘀血内停，则致痰瘀交阻；肝郁日久，因乙癸同源而伤及肾；若化火伤阴，肝阴耗伤，致肝肾阴亏；证属虚实夹杂、本虚标实。故治当健脾益气、滋阴养肝、活血通络。吾师经验方，常予生黄芪30g、黄精30g、白术10g、紫河车10g、姜黄10g、土鳖虫10g、鳖甲15g、田七粉3g、郁金10g、茜草15g、山楂10g、浙贝15g为主方加减。验案：方某，男，51岁，乙肝病史20余年，自诉今年常感乏力神疲，腰酸耳鸣，五心烦热。查体：面色晦暗，身目轻度黄染，未见明显肝掌及蜘蛛痣，齿龈萎缩，少量溢血，双下肢不肿。舌暗苔薄，脉弦涩细数。肝功能示：GGT、ALP异常，轻度黄疸；肝纤四项明显异常；腹部CT示：早期肝硬化，脾稍大。予上方加陈皮10g、茯苓15g、炒麦芽15g。水煎服，日一剂。3月后复查GGT、ALP、肝纤四项明显好转，未见黄疸。之后间断用药，随访至今，未再反复。3. 中西医结合治疗：江一平教授认为，随着肝病临床技术的不断发展，抗病毒药物在治疗慢性乙型肝炎中已成为主导，特别是近十年来，随着核苷类抗病毒药物的不断研发与临床应用，在抑制乙肝病毒复制，控制病情发展等方面显出了较为确切的疗效，因此，若在秉承传统医学优势治疗的基础上，联合西药的抗病毒特色，定能使慢性乙型肝炎的临床治疗效果大大提高。吾师常在使用中药汤剂口服的基础上，配合核苷类等抗病毒药物，一方面增强了单用抗病毒药的治疗效果，另一方面中西药联用可大大减少耐药及病毒变异的机会，提高临床疗效。因而吾师认为，继续深化中西医结合治疗慢性乙型肝炎的临床研究，寻找结合位点，探索治疗思路，以期进一步提高疗效，仍具有积极的临床意义。

烟花爆竹辞旧岁，大宴亲朋过新年！这已成为炎黄子孙千百年来的传统。在这四海同庆、举国共欢的吉日佳节，健康的话题每年都会老生常谈，而又不得不提。因为每一个中国人似乎都将自己积蓄了整整一年的热情、精力、胃口和酒量在这短短的十几天内尽情挥洒，君不见肉馨酒香冲云霄、麻将声声传万里。山珍海味、美酒佳酿在前，哪能不吃？！尤其是那满桌的饕餮盛宴，更倾注了浓浓的亲情和友情，诱惑我们虽是肉山酒海亦愿一往无前！亲朋难得一聚，打个几天通宵麻将，亦无可厚非。但古语云：万物有度，过犹不及。作为一名医务工作者，衷心的祝愿大家过一个健康、舒心、没有遗憾的春节，尤其是提醒患慢性乙肝的朋友们，在这些场合虽亲情难却，也要注意克制，适可而止，无须争强好胜，一颗敞亮的心更能赢得真诚的祝福。当然，节日期间平时的生活饮食规律都被打乱，节后务必去医院检查一下肝功能等各项指标。拥有一个健康的身体，我们才能在新的一年中迎来更多美好的机遇和福报。再次恭祝每一位朋友：健康喜乐过新年！

在中医五行理论属性当中，春天属木，树木经过漫长冬天的潜藏，到了春天便开始萌动、升发，生机勃勃，此时如给树木浇水，施肥，树木自然会生长得更加健康，茂盛；正如《黄帝内经》中曰：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣。”人体的肝脏也属木，这个时节的肝脏象树木一样，得天时之利，畅达升展、气血丰沛；但同时也是娇嫩始萌、蓓芽初生的状态，此时如能顺应时节，借助春天阳气生发的天力，对我们的肝脏倍以养护，便能使其气血健旺，为肝脏的健康提供有力的保障。所以说在四季养生的理论当中，春季是养肝的最佳季节。那么，春季如何护养我们的肝脏呢？下面我就简要地介绍一点这方面的知识。 一、调情志、养肝气 肝气，就是肝的生发之气；养肝气就是顺应肝的这种生发之气而调养；肝主疏泄，喜条达。意思是说肝脏有维持体内各个脏腑、组织协调工作的重要功能。“疏泄”就是疏通畅达、协调有序的意思。就是说，肝脏的疏泄功能正常，人的五脏六腑就能有条不紊地正常工作。“条达”就是顺畅伸展，不受压抑的意思，就是说肝脏喜欢在一种愉快宽松的环境中工作，这就告诉我们，保持乐观的心情，给肝脏创造一种“条达”的状态，才能够帮助肝脏发挥其疏泄功能，使肝气更好的为生命活动服务，以保持人体的健康状态。因此《黄帝内经》中曰：“春三月……，夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生，生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚，此春气之应，养生之道也。”意思就是说，春天养肝气应该晚睡早起，披散着头发，解松衣带（飘逸随意），放松身心在野处散步，置身于大自然当中，使肝气通于天气，天人合一，以使自己精神愉快，胸怀开畅，像万物一样生机勃勃；所以我们在春天里多出去走走，踏踏青，爬爬山，散散步，融入绿色的花草树木当中，给生活一种宽松，给思想一种放纵，让得失置于淡泊；这样让肝气无拘无束的舒展，无疑是给予了我们的肝脏最佳的补养，春季养肝气的要义蕴含于此。 二、适寒温、护肝阳 中医认为“肝体阴而用阳”，意思是说肝脏本身是藏血的（血属阴），负责调节体内血液分配；但其功能特性是升发、舒展向上、阳刚不屈，最恶抑郁的；一但这一特性受到外界的影响，就容易出现肝功能异常；春季气候多变，忽冷忽热、忽晴忽雨，人们的情绪也时而宽畅时而抑郁，波动很大；稍不注意，春寒入内，很容易折损肝阳；因此，此时特别要注意适应气候的变化，及时增减衣被，民间有“冻九捂三”之说，意思是九月气温由热变冷不可添衣太快，要使身体慢慢适应寒冷的气温；三月气温由冷变热，也不可减衣太快，同样要使身体有一个慢慢适应的过程，只有这样顺应时节的变化，勿使寒气折损肝阳，才能使肝脏更好的发挥其“用”的功能。 三、节饮食、养肝血 肝脏藏血，血亦养肝，肝血是肝脏发挥其正常功能的物质基础，肝血足则气盛神爽、耳目聪明、心情愉悦，肝脏功能正常。春天是肝气升发、肝血补充的季节，此时如调养得当，能使健康的肝脏生机旺盛，使有病的脏腑得以修复，如调养不当，往往使健康的肝脏生病，有病的肝脏病情发作或加重，所以每年春季肝病科室的病人增多，就是这个道理。此时如要保持肝脏健康，尤要注意节饮食、养肝血。“节”有两层意思，一是选择，多选择对肝脏有益的食物如菠菜、红豆、大枣、银耳、黑木耳、红肉、胡萝卜等，其实大多数应时的绿色食物都对肝脏有益，肝在五色中属青，青色的食物能入肝养肝，所以应时的绿色蔬菜、瓜果对肝脏都有好处，应该多吃，就是说，春天既要玩青（踏青），又要吃青。少吃或不吃对肝脏有损的食物如酒、咖啡、烟熏肉、腌制品、油炸快餐、过分甜食、高脂肪食物等；对于不应时的反季节蔬菜、瓜果也应该少吃；由于这一类蔬菜、瓜果，违背了自然界的规律，性味混乱，寒热不调，可能会扰乱人体的生命节奏，给健康带来不利的影响。二是节制，春天往往雨水绵绵，湿气较重，湿气最容易妨碍肝气的疏泄和脾胃的运化，中医有“见肝之病知肝传脾”的经典理论；肝属木，脾属土，木和土之间关系最为密切，肥甘厚味生湿助湿，脾最恶湿，所以饮食要清淡，食不过饱，饮不无度，胃肠保持一定的清虚，使肝脾运转自如，精微物质才能转化为肝血，充养肝脏。肝脏得到有效的营养补充，抗病能力增强，健康就有了保障。 四、慎用药、护肝体前面说了春天是肝气生发、肝血充养的季节，此时的肝脏既畅达升展、气血丰沛，同时也是娇嫩始萌、蓓芽初生的阶段，尤当加倍呵护。但春天因气候多变，杂病丛生，常常服用一些药物来治疗春天的疾病如感冒、咳嗽、腹泻等等。几乎所的药物都要经过肝脏的代谢，有些药物对肝脏有直接或间接的毒害作用，有些药物虽然无毒，但肝脏在分解代谢过程中，消耗了大量的能量，加重了肝脏的负担。因此当你生病了又不能不吃药时，必须记住以下原则：1、坚持在医生指导下用药；有些物殊的药物，如抗结核药，还应该咨询肝病专科的医生2、尽量少用药，能用一种药治疗的病不用两种药；用药越复杂，肝脏负担就越重，受损的机会就越大，有些药物在体内相互作用还会使毒性增大。3、及时停药，比如感冒药最好不要超过三天；没有一种药物是绝对安全的，即使相对毒性小的药，但用药时间过长，也会毒害肝脏，医学上叫“蓄积”中毒。4、严格控制用药剂量，不可超量用药；每一种药的有效剂量都是经过严格的科学研究的，有些药的有效剂量和中毒剂非常接近稍一超量也可能引起严重中毒。5、记住自己用药出现不良反应的经历，告诉医生，人的体质是千差万别的，同一种药用在不同人的身上可能产生不同的反应，你过去用药不良反应的经历，对你身体的适应性和耐受性有很好的参考意义，千万要牢牢记住！6、尽量不用对肝脏有损害的药，尤其是本有肝病的人，特别要加以注意。总之中医养生的精要看视高深，其实就是四个字：“顺应自然”，讲究的是天人合一，人不过是大自然的一份子，就象树木花草一样，秉天地之气而生存，生长荣枯，无不由日月主宰；所以只要我们明白了个中道理，将躯体，思想，灵魂置身于大自然，生命的节奏与天地融为一体，就能够健康快乐，终享天年。