肾病科

为预防各种缺血性心脑血管病的发生，临床上有许多中老年人都需要长期服用阿司匹林。 目前，公认低剂量阿司匹林（75~325 mg/d）具有抗血小板聚集作用，能起到预防各种缺血性心脑血管病的作用。但随着低剂量阿司匹林在临床上的广泛应用，且多为长期服用，甚至终生应用，ASA不良反应亦较常见，长期服用阿司匹林应引起人们的重视。服用阿司匹林5大误区很多人是通过“自诊”服用阿司匹林的，《美国心脏病学会杂志》刊登一项涉及6.8万名患者的新研究发现超过1/10的患者服用阿司匹林不当。1. 服用阿司匹林，你是否经过专业医生的风险评估？如果未经过专业医生的评估，不可经常服用阿司匹林。心脏病或卒中风险取决于已知和未知的多种因素。如果医生对患者心脏病和卒中风险评估不准，用阿司匹林预防心脏病和卒中就不一定恰当。当然如果停用，也不能随意停用，也需经过专业评估。2. 服用阿司匹林病史，你隐瞒了吗？当你因其它疾病就诊时，你应该向医生说明。因为它与其它药物有相互作用，更常见的是如果这段时间要接受其它手术，你应该知道手术的额外风险。由于阿司匹林具有抗凝血作用，会使手术出血风险加大。平诊手术，医生会建议患者在手术、检查或拔牙前至少5天停止服用阿司匹林。如果急诊手术，则需再次评估手术必要时间。3. 阿司匹林并非灵丹妙药阿司匹林与青霉素、地西泮一起被认为是医药史上三大经典杰作。阿司匹林在疾病健康领域的作用很大，包括退热、解痛、抗癌，因此有时其作用会被夸大。但阿司匹林并非灵丹妙药，并非万能药物。在心脏病和卒中预防方面，保持健康的生活方式比服用阿司匹林更重要，而不是单纯服用阿司匹林后就可以高枕无忧，免于心脑血管病了。也有人将它当作降脂药物使用，误认为是他汀类降脂药。4. 阿司匹林是床头救命三宝之一？真有这么神奇吗？网上传言阿司匹林是床头救命三宝之一，所有怀疑心脏病发作的人都需要立即服用阿司匹林救命。真有这么神奇吗？心肌梗死发作时，阿司匹林可快速抑制血小板聚集，对延缓疾病发展有一定作用。对心肌梗死急救时，服用阿司匹林可使死亡率下降20%～30%。欧洲的胸痛指南中建议，怀疑心肌梗死患者患者应立即呼叫急救，同时服用阿司匹林。但非专业人士对心脏病缺乏鉴别知识，消化道疾病或主动脉夹层情况服用阿司匹林反而有害，建议怀疑心脏病发作时首先呼叫急救，在急救专业人员指导下用药。急救时，剂量不能太小应达到300mg，应嚼碎服用，吸收迅速尽快发挥药效。5. 与其它药物合用，要慎重与其它药同用时会增加额外的风险：① 阿司匹林与维生素B1同服，会增加患者的胃肠道反应；② 阿司匹林与抗凝药中的双香豆素合用，易致患者出血；③ 与降糖药D860同用，易致患者出现低血糖反应；④ 与肾上腺皮质激素合用，易诱发溃疡；⑤ 与甲氨蝶呤同用，可增强其毒性；⑥ 与利尿剂同用，容易造成患者水杨酸中毒。服用阿司匹林8项注意1. 服用适宜的剂量，选择正确的服药时间经大量资料的综合分析认为，预防应用阿司匹林的剂量，每日50~100mg（大多推荐每日75 mg）长期服用最为适宜。这样既可达到最佳的预防作用，又可使药物的毒性反应减到最少。阿司匹林应该早晨还是晚上服用？关于这个问题目前尚有争议，到底是晚上还是早晨服药各执一词。有人根据夜里2时到上午10时之间血小板更活跃，也是心血管病高发时段，认为晚上吃阿司匹林更有效；也有研究发现，早晨服用夜间血中前列环素水平更高对预防夜间心血管病发作更有效，提出应早晨服药。其实，在哪个时间段服药并不重要，只要长期坚持服用阿司匹林就能获得持续的血小板凝聚抑制效果。从药效来讲，目前专家们的共识是：长期服用阿司匹林的作用是持续性的，早晚没有多大区别，关键是坚持。2. 避免与其他抗血栓药或致消化性溃疡药合用阿司匹林还会与布洛芬和萘普生等非甾体抗炎药、华法林等血液稀释药物以及氯吡格雷或噻氯匹定等抗血小板药物发生相互作用，应严格按照医嘱服药。3. 老年人胃粘膜对损害因素的适应能力减退，更易引起胃粘膜损伤4. 为预防阿司匹林所致的胃肠出血并发症，可同时服用预防胃粘膜损伤的药物，采取预防性抑酸药物和胃粘膜保护剂合用5. 选用合适的阿司匹林剂型目前在临床上对长期服用低剂量阿司匹林预防缺血性心脑血管病，均应用肠溶衣型或缓释型阿司匹林，这样可减低对胃粘膜的局部直接损伤作用。6. 重视服药者的病史目前一致认为，过去有消化道溃疡或出血史者，尤其是过去服用非甾体抗炎药或阿司匹林（ASA）时曾发生过类似病史者，这些患者属服用阿司匹林易发生消化道出血的高危人，应慎用和禁用。7. 服药前和服药期间进行检查在用药前最好先查血，如红细胞、血小板、出凝血时间，期间如患者有上腹不适，应及时检查或停药。8. 做过支架的患者该如何服用阿司匹林？在临床上经常遇到因冠心病做过支架的患者服用双联抗血小板药物12个月后，停了阿司匹林服用氯吡格雷。这是不正确的，目前研究证实，氯吡格雷不能替代阿司匹林用于二级预防。正确的做法是，服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板药物12个月后，停用氯吡格雷，单服阿司匹林。如果患者不能耐受阿司匹林或者阿司匹林过敏，可以用氯吡格雷替代阿司匹林。服用阿司匹林4大警惕1. 对胃肠道粘膜的损害值得关注阿司匹林对胃肠道粘膜产生损害的机制主要有局部作用和系统作用两方面：①局部损害。②系统作用，最容易导致胃的消化性溃疡，发生出血、穿孔量阿司匹林长期致食管、小肠、结直肠的损伤，发生溃疡、出血、肠腔狭窄和穿孔。出血症状包括：呕出鲜红血（上消化道出血）、呕血呈暗红色（上消化道出血减缓或停止）以及黑便（肠道出血）等。出现这些症状应立即就医。2. 长期服用阿司匹林还可引起皮下出血患者表现为皮肤青紫或有出血点，甚至牙龈出血或鼻出血，老年女性尤为常见。由于阿司匹林具有抗凝血作用，会使手术出血风险加大，这些应引起广泛的重视。3. 长期服用阿司匹林还可能引起中毒，使患者出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力和视力减退等症状。4. 孕妇在怀孕３个月内服用阿司匹林，可致胎儿发育异常，之后长期服用，可致分娩延期，并有出血的危险，故分娩前２~３周应禁用。

什么是慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎也叫慢性肾炎，是以蛋白尿、血尿、高血压为基本临床表现的一组肾小球疾病。病情缓慢进展，如果迁延不愈就会导致肾功能损伤，严重出现肾功能衰竭、尿毒症。慢性肾炎的病因和分型根据发病原因，肾炎可分为原发性肾小球肾炎和继发性肾小球肾炎。原发性肾小球肾炎是指没有明确病因而发生的肾炎，而继发性肾小球肾炎是其他疾病导致的肾炎，比如糖尿病、高血压病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、血管炎等疾病导致的肾炎。一般情况下，如果不特意说明，我们常说的肾炎指的就是原发性肾小球肾炎。慢性肾小球肾炎的“炎症”不是细菌、病毒等微生物引起的感染性炎症，而是呼吸道、消化道、尿道感染后诱发自身免疫损伤导致的无菌性炎症，也就是说，自身的免疫系统损伤自身的肾小球。最常见两种类型为循环免疫复合物型（引起IgA肾病）和原位复合物型（引起膜性肾病），这两种类型无论哪一种类型，都有自身免疫的参与，所以慢性肾小球肾炎大多需要激素治疗，激素可以抑制免疫系统而控制疾病的发展。除了最常见的IgA肾病和膜性肾病外，根据肾脏病理，慢性肾炎还有微小病变、非IgA系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化等其他类型，不同类型的肾炎治疗方法和预后都是不一样的，所以慢性肾炎一般都要肾穿进行病理学分型，然后结合尿蛋白定量进行精准治疗。临床上，慢性肾小球肾炎有时候像个“杂物桶”。只要检查发现蛋白尿、血尿、高血压等，没有明显的糖尿病、过敏性紫癜等病史者，一般临床先诊断为原发性肾小球肾炎，当经过免疫学检查、肾脏病理学检查等深度检查后发现其他原因时，再从这个“杂物桶”中捡出来做出其他诊断。慢性肾炎有哪些表现蛋白尿肾脏就像人体的“筛子”，如果肾小球滤过膜损伤，血液中的蛋白质就会漏出到尿里形成蛋白尿。尿蛋白是肾脏疾病早期而且明确的指标，出现蛋白尿基本上可以认定肾脏出了问题。血尿明确为血尿后还要做相差显微镜检查，看红细胞的形态，以区分血是来自于肾脏，还是来自于肾外。来自于肾脏的红细胞，因为通过肾小球滤过膜时被挤压变形，红细胞大多是畸形的。高血压肾脏缺血或者受到损伤后，肾脏就会分泌一种物质叫“肾素”，肾素会激活一个系统称肾素-血管紧张素-醛固酮系统，这如同激发了多米诺骨牌而引起血压升高，我们称肾性高血压。据统计，60%的肾小球肾炎和90%慢性肾衰竭都会出现高血压，肾性高血压的血压往往很高，而且很难控制。水肿水肿是肾脏病特征性的表现，临床上可分为肾炎性水肿和肾病性水肿两种。肾炎性水肿：是由体内钠盐多、水多造成的，水肿主要发生在疏松的部位比如眼睑、面部，往往伴有高血压，常见于肾小球肾炎，所以叫肾炎性水肿。肾病性水肿：是由血蛋白低、水分漏到了血管外造成，水肿往往发生在位置低的部位比如小腿，卧床者还可发生在臀部、大腿，往往同时还要胸水、腹水，常见于肾病综合征，所以叫肾病性水肿。如果长期肾病，肾功能下降，还会有以下表现：血肌酐增高血肌酐增高是肾功能损害的标志，早期肾脏病血肌酐正常，一旦增高，表示肾损害到一定程度。贫血慢性肾脏病，肾脏分泌的促红细胞生成素减少，红细胞生成障碍，就会出现贫血，而且贫血的严重程度常与肾功能减退的程度一致。钙磷代谢紊乱也就是常说的肾性骨病。肾功能受损以后，活性Vit D缺乏，钙吸收障碍，而且丢失增多，就会出现缺钙、高磷、骨质疏松、病理性骨折等一系列问题。慢性肾炎如何治疗？慢性肾炎的治疗措施包括抑制免疫（对因治疗），严格控制血压，降低蛋白尿，延缓肾脏病进展等。总的来说，慢性肾炎的治疗就是对因治疗+严格控制血压+对症治疗。抑制免疫前面已经提到，由于自身免疫参与了慢性肾炎的病理过程，所以慢性肾炎常需要免疫抑制治疗。慢性肾炎的激素治疗是有严格规范的：什么情况下用？用多大量？用多长时间？如何减量？指南都有明确的规定，比如IgA肾病的疾病进展较快，更容易出现肾功能受损，所以抑制免疫治疗应该更积极，一般建议，尿蛋白定量≥1g/d，或者病理出现新月体，就应该使用激素治疗；而膜性肾病，尿蛋白定量≥3.5g/d才考虑使用激素。激素的使用剂量为泼尼松1 mg/kg/d，或者甲泼尼龙以0.8 mg/kg/d，足量治疗1~3个月后剂量递减。病情严重或者病情进展较快者，可以先激素冲击，再口服治疗。严格控制血压、降尿蛋白降压治疗既可抑制高血压对肾小球的损伤，又可显著延缓肾病的进展，而且ACEI或者ARB类降压药还具有降尿蛋白的作用。首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体阻断剂（ARB）降压药，剂量可用至降压剂量的2~4倍。此外，多数患者需服用2种或多种药物来控制血压，常联合的药物有长效钙拮抗剂，以及利尿剂、β-受体阻滞剂和其他降压药。消肿给予噻嗪类利尿剂或者袢利尿剂，可排除体内多余的液体，有助于控制血压，与ACEI或ARB联合使用可增加降压疗效。调整生活方式减少盐的摄入，清淡饮食，平衡膳食，勿暴饮暴食；适当多饮水、不憋尿；坚持锻炼，控制体重；避免感冒，避免链球菌感染，对咽炎、扁桃体炎要用抗生素彻底治疗，必要时切除扁桃体。对肾功能下降的患者，应该低盐、低脂、优质低蛋白饮食，每日蛋白的摄入量为0.6~0.8g/kg，可以选用牛奶、鸡蛋、精肉等优质蛋白，大豆蛋白也是优质蛋白，也可以适量食用。对严格优质低蛋白饮食而经济条件允许者，可以服用复方α酮酸，既补充必需氨基酸，减轻肾脏负担，又结合尿素氮，改善蛋白质的代谢。避免滥用药一些所谓的“保肾”药不但无用甚至可能有害，慢性肾炎患者应避免滥用药物，这一点非常重要，但常常被忽略。应尽量减少解热止痛药（非甾体类消炎药）、氨基甙类抗菌素、含马兜铃酸和重金属的中药等药物的使用。绝大部分感冒药中含有解热止痛药，所以，感冒用药一定要慎之又慎。普通的感冒不用吃药，合并细菌感染后可以使用抗菌素。严格控制血尿酸长期的高尿酸也导致肾损伤，降尿酸可以延缓肾脏病的进展。应将血尿酸控制在360μmol/L以下，推荐使用非布司他、苯溴马隆等药物。控制血糖糖尿病也会增加肾小球负担，加重肾损伤，所以，慢性肾炎患者应将糖化血红蛋白控制在7%以下。控制血脂慢性肾炎患者血胆固醇水平常有增加，可给予他汀类降脂药。纠正肾性贫血皮下注射重组人红细胞生成素，口服铁剂，如果贫血较重，可静脉补充铁剂，严重者还可以输注红细胞。纠正钙磷代谢障碍补钙，补充维生素D，病情较重者可给降磷药或者拟钙剂。

一、尿蛋白产生的机制是什么？蛋白尿是肾脏疾病最常见的临床表现，其机制主要有：1、肾小球滤过膜完整性遭到破坏（包括机械屏障和电荷屏障受到破坏），通透性增加，大分子蛋白滤过增加；2、近端肾小管重吸收功能障碍；3、血浆中蛋白质成分异常增多，超过肾小管重吸收能力。二、蛋白尿的分类？很多人以为，尿中出现蛋白后即是得了肾病。这种说法是不准确的，我们可以将蛋白尿分为生理性蛋白尿和病理性蛋白尿。其中病理性蛋白尿可分为肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、分泌性蛋白尿和组织性蛋白尿。三、什么是生理性蛋白尿？此种蛋白尿常发生于健康青年或成年，主要是由于体内或体外某种因素刺激肾脏，使血管痉挛或充血，增加肾小球滤过膜渗透性所致。如剧烈体力劳动、高温作业或受寒、高热、精神紧张或进食高蛋白饮食后。另外，还有一种体位性蛋白尿，亦称直立性蛋白尿，多件于青少年，30岁以上少见。表现为静息平卧状态下尿液中无蛋白检出，但在直立尤其是运动后，可以出现蛋白尿，此种蛋白尿一般小于1g/天，可能与肾小球血流动力学改变或主动脉、肠系膜上动脉压迫左肾静脉有关。四、常见的病理性蛋白尿？病理性蛋白尿是各种肾脏或肾外疾病所致的蛋白尿，特点是多为持续性蛋白尿，尿沉渣中常含有较多的病理成分如红、白细胞、管型等，且常伴有其他疾病如高血压、糖尿病等。病理性蛋白尿一般可分为：1、肾小球性蛋白尿：常见于各种原发性或继发性肾小球疾病，如急、慢性肾小球肾炎，高血压性肾病等。肾小球性尿蛋白定量可大可小，且常合并血尿、高血压及水肿而表现为肾炎综合征。当肾小球损伤较轻时主要表现为选择性蛋白尿，当肾小球损伤较重如肾毛细血管壁有严重损伤甚至断裂时则表现为非选择性蛋白尿。2、肾小管性蛋白尿：指肾小管在受到感染、中毒损伤或继发于肾小球疾病时，因重吸收能力下降或抑制，而出现以相对分子质量较小的蛋白为主的蛋白尿。尿中蛋白多为α1微球蛋白和β2微球蛋白，尿蛋白定量一般不超过1.5g/天。可见于肾小管间质性肾炎、药物性肾损害、重金属中毒及多囊肾等疾病。3、溢出性蛋白尿：指血浆中小分子蛋白异常增多，超过肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿。尿中蛋白多为各种轻链蛋白、血红蛋白和肌红蛋白，定量可多可少。多见于浆细胞病、横纹肌溶解症等。 4、分泌性蛋白尿：是肾小管、下尿路分泌的蛋白或其他渗入尿中所致，如尿路感染产生的粘蛋白。 5、组织性尿蛋白：当中毒、缺血、炎症或肿瘤引起组织坏死时组织分解增加，从而出现的组织性蛋白尿。五、尿蛋白有什么危害？当人体持续出现尿蛋白的时候，不仅仅是反应人体肾脏已经受损，它还是一个主要的危险因素，能继续加重肾脏的损伤，最终导致为慢性肾脏病，主要表现在以下几个方面：1、尿蛋白对肾小球系膜细胞及足细胞的毒性作用：大分子蛋白能够刺激系膜细胞增生，产生大量的细胞外基质，导致肾小球硬化；其次，它还能够进入鲍曼囊腔，直接损伤肾小球脏层上皮细胞（即足细胞），甚至使其凋亡。2、尿蛋白对近端肾小管上皮细胞的毒性作用：过多的尿蛋白可以增加溶酶体的负荷，引起溶酶体肿胀、破裂，导致大量蛋白酶释放入血中，引起肾小管刷状缘脱落，直接损害肾小管上皮细胞结构的完整性。3、尿蛋白可以改变肾小管上皮细胞的生物活性：最近研究表明，尿蛋白可以调节肾小管上皮细胞功能，改变它们的生理特性，从而导致肾小管-间质损害。六、尿蛋白患者的一般注意事项当我们发现自己出现尿蛋白后，首先应该改善自身的一些生活习惯，比如减少剧烈运动，按时休息、少熬夜，清淡饮食、控制每日的蛋白质摄入并且应该以含优质蛋白的食物为主（少食豆制品）以及保持心情舒畅。此外，当患者合并有其他疾病时，应当积极治疗原发病，延缓疾病进展。七、如何正确对待尿蛋白？当我们发现自己有蛋白尿时，我们首先应当分清楚是生理性蛋白尿还是病理性蛋白尿，然后再分清病理性蛋白尿是肾脏疾病导致的还是非肾脏疾病所导致的。然后再进一步检查确定病因。当我们发现自身已经有蛋白尿时，我们不应当恐慌，亦不应认为这是一个无关紧要的问题而任之发展，而是应当及时到正规医院检查治疗，做到早发现、早治疗。