心血管科

“作”女变成乖乖女 ——一位心梗后女青年的蜕变 在上海话里，“作”不是做作的意思，它有个近义词叫“鸡糟”。经常碰到年轻女性胸闷胸痛来就诊的，有刺痛的，有大叹气好转的，这些患者中作女居多。到了50岁左右女性则大多是潮热，憋闷的更年期患者。从医二十年，20-40的男性心梗没少见，而中青年女性大多得雌激素保护得以远离心梗。 2020新年伊始，这位老公眼里的41岁作女据说是已经“作”了一周，一会儿说胸闷，一会说恶心想吐。老公带着她消化科、妇产科、心内科门诊都看过了，排除了早孕反应，基本考虑焦虑和植物神经功能紊乱，可是服用了制酸剂和抗焦虑药仍不消停。1月5日晚饭后又喊恶心胸闷了，这次去了华山医院急诊，心电图提示“窦性心动过速，V1V2QS型”，进一步查心肌酶居然升到正常上限2倍，就连心衰指标都明显升高了，急诊内科医生给了倍他乐克口服，两小时后复查还是高，于是又给了阿司匹林口服，建议至我们华东医院胸痛中心就诊。来华东时已折腾到凌晨，她不闷不恶心了，胸痛中心医生把她收入我院我们心脏监护室，她老公如释重负回家休息了。 早交班后我们就带着规培医生开始查房了。这同龄人很是潇洒，丁克，糖尿病史10年，平素口服二甲双胍和达美康却未监测，居然还有吸烟史10年，每天5根。我站着问，她坐床上答，没聊几句她就叫胸痛了，心电监护显示130次/分的窦性心律，我让护士给一支吗啡止痛，而她却更是痛得哇哇叫，吓得我赶紧听一下有没有心脏杂音，还好没有，嘱护士给予艾司洛尔静滴控制心率，同时查患者早上的血报告，心肌酶较前又高了一些，痛得什么厉害，难道是前间隔心肌梗塞？索性联系介入医生加台手术明确吧，老公很配合同意手术。 原来她不是瞎“作”，造影显示前降支严重狭窄95%，支架很顺利放好了，大家都松了口气。早上的生化报告出来，空腹血糖24mmol/l，酮体阳性。那么年轻的女心梗，想必就是高血糖和吸烟惹的祸。术后心超完全符合前间隔心梗，左室收缩功能已有轻度减退EF50%。双抗+他汀+B阻滞剂+ACEI+胰岛素，我们把她从危重病房转到了外围病房，继续调整胰岛素控制血糖治疗，也允许她下床走走。 可是，好景不长，5天后她又喊胸闷伴冷汗，不得已值班医生又将她还给了我。此时血压95/60mmhg，心率92次/分，血酮体已转阴，心率未达标，血压又偏低，倍他乐克加不了量，这不是可兰特的强适应症吗？用上可兰特后的日子她很静，听听音乐看看书，居然就不来“作”我们了。血压95/65mmhg，心率70次/分，胰岛素30U加上安达唐，血糖也控制满意，终于可以放心让她出院了，出院前叮嘱她千万别再抽烟了，坚持按医嘱服药，定期复诊。 一月后她如约而至，来给我拜早年，人瘦了更清秀了，身上也没有了烟味，愤青蜕变成了文青。心电图心率60次/分，心超收缩功能也恢复正常，血糖控制也很满意。 这是我治疗过的最年轻的女性心梗，因为是同龄人，更感同身受。心梗越来越年轻化，中青年女性胸痛也不容忽视，尤其合并糖尿病等多项危险因素的患者。心梗后需尽早开通犯罪血管，可以最大程度挽救濒死心肌，但PCI并不是万能的，优化药物管理很重要。心衰领域有很多新药好药，需要我们勇于尝试、总结经验。心衰患者慢性期的管理至关重要，心衰中心的建立将使更多患者获益,甚至逆转。用心爱心，是我们神圣的职责。

2018年，我国冠心病介入治疗数已超91万例，越来越多的患者接受支架植入，但后续治疗的问提如长期双联抗血小板的出血，冠脉生理性血管功能受损，支架内再狭窄等等一直困扰着患者，甚至会导致致命的灾难性后果。那么，冠状动脉狭窄是否一定需要植入支架？近20几年来，随着药物球囊在临床中的应用日渐广泛和成熟，对其在介入治疗中地位和作用也愈加肯定，在一些病变如支架内再狭窄，小血管病变，分叉病变等中，可以代替支架的植入，避免手术之后的一系列问题。 药物球囊治疗支架内再狭窄是通过局部向冠状动脉血管壁释放抗增值药物，抑制血管内膜增生，减少内膜炎症反应，大大降低血栓的形成。它与传统心脏支架植入术相比，可以极大降低心脏支架使用的临床风险，术后患者服用抗凝药物的事件也由12个月以上缩短至1至3个月。药物球囊扩张既能达到“支架样”效果，又没有支架植入，避免了支架术后的再狭窄。此外，该技术还可应用于小血管病变和不耐受长期抗血栓治疗的患者，随着临床应用的增加必将为更多的患者带来福音。

房颤是一种较为常见的心律失常，在老年人中尤其多见，据统计，60岁以上人群中（不论有无高血压、冠心病或风湿性心脏病等）的发生率可高达8-10%。一般都有阵发性房颤--持续性房颤--永久性房颤的发展过程。 房颤的危害主要有三： （1）降低生活质量：由于心跳绝对不规律，患者会感心慌不适、活动耐量下降、工作受限，影响日常生活等。 （2）发生脑中风（约占15–20%）：由于血液在心房中流动不畅，容易形成血栓，血栓脱落随血流飘到脑中引起梗塞。较非房颤人群高3～5倍，死亡率高2倍。 （3）降低心功能：由于心房颤动频率每分钟350-500次，使心房向心室的输血功能基本丧失，心脏向全身的泵血功能下降约10%～25%，长期房颤患者会出现活动后气促、不能平卧等心力衰竭症状。房颤的治疗方法： （1）传统的药物、电除颤复律：药物治疗的主要目的是控制心跳、减轻症状、预防中风。控制心跳的药物有胺碘酮、倍他乐克等，预防脑梗塞的药物主要为华法林等。传统治疗方法的优点在于治疗相对简单，但缺点是部分患者不能接受正规治疗，按时随访。（2）心内科介入（导管射频消融）：消融治疗是近年来发展迅速的一种房颤治疗方法，能够通过微创（通过腹股沟等处血管穿刺）的方法根治。其优点是微创、根治，缺点是成功率有限（60-70%左右）、费用较昂贵。 （3）外科手术（包括手术切割附加射频消融、冷冻等）：外科手术是根治房颤确切有效的方法。其优点是成功率较高（80%以上）、复发率较低，缺点是需要开胸、费用较昂贵。近年来已经逐步开展了微创外科（通过胸腔穿刺）的方法. 房颤是一种常见的心律失常，尽管危害性巨大，但治疗方案的选择还需要必须根据个人情况（包括既往疾病、全身状况、对生活质量的要求、经济承受能力等）与专科医师共同协商讨论后决定。