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“甲状腺癌”手术切除后，如何补充左甲状腺素(进行TSH抑制)？“甲癌”切除后，如何进行TSH抑制？甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，主要包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌。其中甲状腺乳头状癌最常见（占全部甲状腺癌的85%～90%），和滤泡状癌合称为分化型甲状腺癌（DTC），近年来，发病率呈逐年上升的趋势，接受手术治疗的患者也是越来越多。但做完手术不代表治疗结束，术后TSH抑制治疗一直是整个治疗过程中不可忽视的一部分，规范化的DTC术后TSH抑制治疗可以减少药物治疗的副作用，防止复发和转移，让患者获得更长久且质量更高的生存期。为此笔者结合新版指南就DTC术后TSH抑制治疗过程中患者最关心的问题给与总结，以飨读者。问题一：为什么DTC术后需要TSH抑制治疗？DTC是TSH依赖性肿瘤，TSH能够通过cAMP信号通路调节甲状腺特异基因(甲状腺球蛋白、钠碘同向转运体等)的表达及一系列反应，促进肿瘤细胞的生长和增殖，导致可能残存的正常甲状腺组织和癌组织异常增生，增加复发的可能性。因此，DTC术后（特别是全切除或近全切除术后）外源性补充甲状腺激素将TSH抑制在正常低值或低于正常下限，一方面补充缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长，降低癌细胞活性以防止复发。问题二：如何制定TSH抑制治疗目标？先了解下DTC复发危险度分层：TSH抑制水平与DTC的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别对复发风险高危的DTC患者，这种关联性更加明确。研究表明TSH>2mU/L时甲状腺癌相关死亡和复发增加。高危DTC患者术后TSH抑制至<0.1mU/L时，肿瘤复发转移显著降低。非高危DTC患者术后TSH抑制于0.1~0.5mU/L即可使总体预后显著改善，但将TSH进一步抑制到<0.1mU/L时，并无额外获益。复发风险低危DTC患者的TSH抑制治疗获益可能有限。TSH抑制治疗最佳目标值应满足：既能降低DTC的复发、转移率和相关死亡率，又能减少外源性亚临床甲亢导致的不良反应，提高患者生活质量。DTC术后初治期根据危险分组制定TSH抑制治疗目标如表1；部分中高危DTC术后需要长期使用超生理剂量的甲状腺激素，当依据动态风险分层和患者副反应风险来制定随访期（术后1年后）TSH抑制治疗目标如表2。表1DTC术后初治期（术后1年内）TSH抑制治疗目标表2DTC术后随访期（术后1年后）TSH抑制治疗目标注：表格中的数字代表TSH的参考范围下限（单位mU/L），根据检测试剂盒的具体情况可为0.3~0.5mU/L；TSH抑制治疗风险分层：低风险为绝经、心动过速、骨量减少；中风险为年龄>60岁、骨质疏松；高风险为心房颤动。初始复发风险为高危的DTC患者，如果疗效满意，可将TSH控制于0.1~0.5mU/L并持续5年，再按照本表格调整TSH抑制治疗目标。问题三：TSH抑制治疗选用什么药物？如何使用？有哪些注意事项？TSH抑制治疗首选左旋甲状腺素（L-T4）。起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，以甲状腺已完全清除者为例：年轻患者直接启用目标剂量；50岁以上的患者，如无心脏病及其倾向，初始剂量为50μg/d；如患者有冠心病或其他高危因素，初始剂量为12.5~25μg/d，甚至更少，增量更缓、调整间期更长，并严密监测心脏状况。L-T4最终剂量的确定有赖于血清TSH的监测。治疗初期，每间隔4~6周测定血清TSH及FT4。根据TSH及FT4水平调整L-T4剂量，直至达到上述治疗目标。达标后1年内每2~3个月、2年内每3~6个月、5年内每6~12个月复查甲状腺功能，以确定TSH维持于目标范围。我国指南推荐，低危病人达到疗效满意，持续5~10年TSH抑制治疗后可转为甲状腺激素替代治疗，维持TSH在正常范围内即可；高危病人达到疗效满意，可将TSH控制在0.1~0.5mU/L持续5年，再根据疗效与副反应调整长期TSH控制目标。服用L-T4注意事项：①L-T4最好早餐前1小时一次性服用全天量，如有漏服，应服用双倍剂量，直到补足全部漏服剂量；部分病人需要根据冬夏季节TSH水平的变化调整L-T4用量，冬天需加量，夏天要减量；若甲功正常患者，出现心慌、心悸等症状，无法耐受者，可以尝试将每天的药物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。②多种药物，如胺碘酮、利福平、卡马西平、质子泵抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂等，影响L-T4代谢，与L-T4合用时可能增加L-T4需求量；食物和一些药物会影响L-T4的吸收，服药时注意与其他药物或食物间隔一段时间，如与含铁、钙食物或药物间隔2小时，与奶、豆类食品间隔4小时，与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。不恰当的用药方式将影响TSH控制水平，如果DTC术后病人已服用常规抑制治疗剂量［每天（2.0~2.5）μg/kg］的L-T4，但TSH仍高于目标值，应注意排查食物和药物因素。问题四：特殊人群DTC术后的TSH抑制治疗（1）妊娠期患者妊娠期间TSH抑制治疗首选用药亦为L-T4。①妊娠前已确诊DTC者，建议TSH抑制治疗达标后再妊娠②对于妊娠期间新诊断且暂不行手术治疗的DTC病人，TSH抑制治疗目标可设定为0.3~2.0mU/L。③妊娠期DTC术后TSH抑制目标可延续孕前根据初始肿瘤复发风险、对治疗的反应以及抑制治疗副反应风险而设定的目标。甲状腺癌复发风险高危或治疗后结构反应不完全，血清TSH应在副反应可耐受的前提下保持<0.1mU/L；甲状腺癌复发风险低危且治疗反应良好者，血清TSH目标可放宽至2.0mU/L以下；甲状腺癌复发风险介于高、低危之间，或治疗反应不确定及生化反应不完全，或虽复发风险高危但TSH抑制治疗副反应亦高危，血清TSH可在副反应可耐受的前提下控制于0.1mU/L正常范围下限；④DTC术后病人妊娠后，因为妊娠期间母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加，为维持TSH抑制治疗持续达标，孕期可能需要增加L-T4的剂量，在妊娠前半期（1~20周）根据TSH和T4水平，及时调整药物剂量，每2~4周监测1次甲状腺功能；血清TSH稳定后，可每4周检测1次甲状腺功能直到妊娠20周；然后26~32周至少检测1次。（2）儿童及青少年患者相较成人，儿童及青少年DTC的术后TSH抑制治疗目标及效果缺乏大样本的循证医学证据。但TSH对DTC细胞促生长的作用并非成人独有，且儿童及青少年DTC与成人相比，局部侵袭、肿瘤残留和复发或转移的比例较高，有必要对促肿瘤生长的TSH进行抑制。（3）老年患者老年DTC患者术后复发、远处转移和术后并发症风险均明显增加，因此大部分老年DTC患者，首选全甲状腺切除术。老年DTC患者术后TSH抑制治疗目标的设定更应该重视TSH抑制治疗后副作用发生风险的评估：老年DTC患者术后，在启动L-T4治疗前，应评估心功能和骨骼健康状况，完善老年综合评估（CGA）。老年人TSH<0.35mU/L，甚至仅<0.5mU/L时合并心律失常、骨质疏松骨折风险已经明显提高，因此，要根据复发和副作用两方面进行双风险评估，个体化设定TSH抑制治疗目标，适当放宽的目标，尤其在长期治疗中要权衡疾病持续/复发风险与医源性亚临床甲状腺功能亢进所引起的不良反应（如心律失常、骨密度降低等）之间的利弊，及时动态调整TSH的控制目标。对复发风险低危的老年患者，可能仅需甲状腺激素替代治疗表3老年DTC患者TSH抑制治疗控制目标来源医脉通内分泌科参考文献[1]中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会.分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识（2020版）[J].中国实用外科杂志,2020,40(9):1021-1028.、[2]中华医学会老年医学分会老年内分泌代谢疾病学组，中华医学会内分泌学分会甲状腺学组.中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识（2021）[J].中华内分泌代谢杂志，2021，37（5）：399-418.[3]中华医学会内分泌学分会?中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组等.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)（下）[J].中华内分泌代谢杂志,2023,39(3):181-226.任卫东医生的科普号
该开刀的开刀、该消融的消融——来自越洋微信和卫生热线的鼓励该开刀的开刀、该消融的消融——来自越洋微信和卫生热线的鼓励刚刚过去的2024年的国庆节，我过得很开心，一方面是祖国的75华诞，另一方面是因为就在过节前，收到了两份大“礼包”。先来看看第一份大礼包！这可是来自于万里之外的大洋彼岸。这是一位从美国回沪找我手术的年轻女性患者，两周前体检发现甲状腺结节，当时就怀疑淋巴结转移，非常果断地回国就医。根据她的疾病情况，我们选择了甲状腺全切除+中央区淋巴结清扫+右侧颈侧区淋巴结清扫。手术后的病理报告显示了多个淋巴结存在转移。对一名外科医生而言，来自患者的满意和同行的认可，就是最好的回报！第二份大礼包来自上海的12320卫生热线，门诊办公室的领导转发给我的时候，我的第一反应是：有投诉？我再仔细看看内容，其实是我的一位消融病人对于消融效果满意的一个反馈。这是一位中年女性，2022年底体检发现了甲状腺小结节，穿刺细胞学证实甲状腺乳头状癌，基因也有突变。我仔细分析了患者的超声图像，病灶非常小，直径只有5毫米左右，位置也非常合适，距离气管、血管、喉返神经都有一定的安全距离，所以我建议她首选微创消融治疗。现在患者随访了1年多，超声显示：病灶已经完全消失了，所以患者拨打了12320热线表达了她的感谢，这是费医生除了感谢信、锦旗以外，收到的第三种感谢方式。其实，不管是手术切除还是微创消融，关键是医生要对患者的病情做出精准的判断。作为一名既开刀又做消融的外科医生，我相信我从医30年的经验可以给到您一个放心的选择。袁建明医生的科普号
你为什么放弃了碘盐？国家为什么要在盐里面加碘？上个世纪，我们国家存在大量大脖子病的病人，原因是我们的饮食里面普遍性缺碘，譬如吃的盐是矿盐，而矿盐缺碘；另外，普遍性缺乏海藻类食物，包括海鲜，这些食品含碘高，特别是海藻类食物含碘高。而，碘元素是甲状腺这个器官生产甲状腺激素的必需元素，缺乏碘元素，甲状腺就会不断长大变粗，就产生大脖子病。国家为了国民健康，消灭大脖子病，最简单有效办法就是在盐里面加碘，这就是碘盐的主要历史。事实上，碘盐的全面推广，的确消灭了大脖子病。随着我们国家生活水平的提高，海藻类食物和海鲜食物进入平常百姓家，包括广大农村都随便获取的到这些食材。国民缺碘的现象基本缓解，部分重口味的人群（吃的比较咸的人群），出现摄入碘元素偏多，如是，国家为了多样化提供盐的种类，2017年左右（具体时间没有考究），向市场推出了无碘盐，供百姓按需购买。部分人受到某些误导，认为碘是导致甲状腺结节的罪魁祸首，傻傻的进行全面无碘饮食。这样会走向另一个极端。导致甲状腺疾病产生。平衡膳食是中国人自古就有的智慧，适量摄入碘元素是必需的。过多过少都是不正确的。湖南省人民医院乳腺甲状腺外科科普号