甲状腺癌

甲状腺术后通常会服用甲状腺素片，对于剂量的调整，是随访的主要内容，更是门诊咨询的重点，本文结合中国抗癌协会发布《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲状腺癌2022版》等相关指南进行解释1.甲状腺癌术后内分泌治疗的主要内容甲状腺癌术后内分泌治疗主要包括三个方面：分化型甲状腺癌（DTC）术后的TSH抑制治疗；差分化甲状腺癌（PDTC）、髓样癌（MTC）和未分化癌（ATC）术后的甲状腺激素替代治疗。??2.DTC术后TSH抑制治疗的目标一方面补充手术造成的甲状腺激素缺乏，另一方面抑制DTC细胞生长，从而降低复发转移风险。目前，临床上倡导根据初始复发危险度分层设定相应TSH抑制目标。初始复发风险低危且治疗反应良好的DTC，可采用“相对抑制”目标，即TSH维持正常低值（<2.0mU/L），5-10年后转为甲状腺激素替代治疗。注：1.表中的0.5(mU/L)，代表TSH的参考范围下限，根据检测试剂盒可为0.3~0.5(mU/L)。2.TSH抑制治疗的副作用风险：低风险：绝经、心动过速、骨量减少；中风险：年龄>60岁、骨质疏松；高风险：房颤。抑制治疗副作用风险较高者，应在可耐受情况下，尽量接近或达到TSH抑制治疗目标。3.初始复发风险为高危的DTC，如果疗效满意，持续5-10年TSH抑制治疗后，可转为甲状腺激素替代治疗，即TSH不超过正常上限即可；初始复发风险为高危的DTC，如果疗效满意，可将TSH控制于0.1-0.5mU/L持续5年，再按本表调整TSH抑制治疗目标。??3.DTC术后TSH抑制治疗的用药和服法为TSH达标需要应用外源性甲状腺素者，TSH抑制治疗用药首选左甲状腺素（L-T4）口服制剂。干甲状腺片中甲状腺素剂量和T3/T4的比例不稳定，且与人体生理性T3/T4比例不符，故不建议在长期抑制治疗中作为首选。但部分接受甲状腺全切及131I清甲治疗的DTC，单纯应用L-T4后血清T3水平和T3/T4比值低于正常人，或生化学和甲状腺功能指标已经达标，仍存在乏力、认知减退等症状时，可考虑将部分L-T4更换为干甲片（转换剂量关系：干甲片60mg约对换L-T488μg）或T3制剂（我国尚未上市）。L-T4的服法首选早餐前60分钟空腹顿服。特殊情况下如不能保证晨间空腹用药，次选睡前口服。如有某日漏服，可于第二天服用双倍剂量。部分患者需据冬夏季节TSH水平变化调整L-T4用量（冬增夏减）。某些食物（如食物纤维添加剂、大豆蛋白、柚子汁、咖啡等）和补充剂（如钙、铁等）可影响L-T4的吸收，故应与L-T4服用间隔4小时以上；如难保证，则应相对固定L-T4及上述食品和补充剂的摄入时间。?4．DTC术后TSH抑制治疗的L-T4剂量和监测?TSH抑制治疗的剂量通常高于单纯替代治疗的剂量，一般约为1.5~2.5μg.kg-1.d-1。治疗起始剂量和达到完全替代剂量所需时间因年龄、体重、伴发疾病及合并用药等情况而异。对行甲状腺全切、年龄<50岁且既往无心脏病史的DTC，可直接启用目标剂量。>50岁如有冠心病或其他高危因素，初始剂量为12.5~25μg/d，调整剂量宜慢，以防止诱发加重心脏病。治疗初期和L-T4调整剂量期间，每4~6周监测甲功，TSH达标后1年内每2~3月、2年内每3~6月、5年内每6~12月复查甲功，以确保TSH维持在目标范围内。??5.TSH抑制治疗期间的副作用和风险管理高龄、TSH抑制治疗的程度和持续时间，以及合并疾病，是TSH抑制治疗相关不良事件发生的主要因素。当TSH长期被抑制到低于正常下限（即亚临床甲状腺毒症）、特别是TSH<0.1mU/L时，多种不良事件的风险显著增高，包括心血管疾病、心房颤动、骨质疏松症（Osteoporosis，OP）和骨折等，在老年人和绝经后妇女中最明显。通过正确的风险管理避免或减少TSH抑制治疗副作用。制订TSH抑制治疗目标时，应兼顾副作用风险，不要一味求低。

一年22万人确诊！甲状腺癌真被“过度诊疗”了？汪航医学界2022-06-1819:40发表于上海仅供医学专业人士阅读参考回应甲状腺癌诊疗领域的诸多争议。撰文|汪航来源|“医学界”公众号“甲状腺癌过度诊断这个说法并不恰当。”在复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任王宇看来，诊断只有对错没有过度，基于确切循证医学证据的危险分层，在此基础上区别对待才是重点。“现在有人质疑甲状腺癌过度诊断，我认为非常不恰当，难道癌症不该被及时发现吗？”王宇提出，自1990年，美国恶性肿瘤死亡率的下降就与大力推进肿瘤筛查，实现恶性肿瘤早期发现、早期诊断、早期治疗（简称“三早”）密不可分。他承认，目前甲状腺癌的治疗领域还存在争议，但如果片面的告诉大家诊断过度了，只会让更多人不以为然，延误治疗降低生活质量及生存率。“再低的死亡率，对应的都是一个个鲜活的生命。”临床中，他见过太多这样的患者，因为觉得是“懒癌”、“幸福癌”，直到发生癌转移或侵犯周围器官才后悔莫及，每次碰到，王宇都觉得既可悲又无奈。门诊之外，他开始投入大量时间做科普，推动甲状腺癌规范诊疗，向病患启蒙医学常识。甲状腺癌是否被过度诊断？随着甲状腺疾病筛查被纳入常规体检项目，近30年间，我国甲状腺癌的发病率升高近3倍，全国肿瘤登记中心的数据显示，我国甲状腺癌发病人数以每年20%的速度持续增长。国际癌症研究机构此前报告显示，2020年甲状腺癌中国发病例数22.1万人，成为全国发病率第七名的癌种。许多医生、学者将确诊率增加的“矛头”指向了过度诊断。去年四月，中山大学学者在《柳叶刀》发表文章指出，2003-2011年间，中国新发甲状腺癌死亡率没有明显变化，这与持续走高的发病率不吻合。基于这一现象，该文章分析认为：中国城市近8成甲状腺癌存在过度诊断。何为“过度诊断”，文章解释为“终生不会引发症状或危及生命的癌症诊断”。近些年，国内外围绕甲状腺癌“过度诊疗”现象的讨论日渐激烈。2020年，《柳叶刀·糖尿病和内分泌学》杂志的一项研究对26个国家或地区1998-2012年期间15-84岁人群报告的所有甲状腺癌病例进行了分析，认为有超过83万女性甲状腺癌属于过度诊断，其中中国约87%的女性甲状腺癌病例与过度诊断相关，约39万。但王宇认为过度诊断的说法并不恰当。他告诉“医学界”，中国从未开展过全国性的甲状腺癌筛查，体检中甲状腺超声检查约在2015年纳入高端体检，12年前的快速增长不能用筛查解释。“根据2022年中国癌症中心发布报告，我国甲状腺癌升高同时，其死亡率也在逐年缓慢上升，5年生存率为84.3%，仍低于欧美国家10-14个百分点。站在中国人群的立场上有什么资格不予以重视。此外，也有其他地区研究显示2014年后，未分化甲状腺癌和乳头状癌年死亡率呈增长趋势。”王宇主任举例称，即使是被批判的韩国筛查，该国开始筛查5年后，甲状腺癌死亡率也开始逐渐下降，就5年相对生存率来看，韩国筛查也带来了患者的生存获益。“这样的受益对我国尚需提高的生存率不需要吗？”他认为，甲状腺癌的病因及疾病进展因素，目前研究并不透彻，部分甲状腺癌的发生与遗传、童年期电离辐射暴露有关，除此以外近年报道肥胖可能也是甲状腺癌的风险因素。“甲状腺癌包括了乳头状癌（PTC）、滤泡状癌（FTC）、髓样癌（MTC）、分化差癌（PDTC）、未分化癌（ATC），专业人士关于‘过度诊断’的争议实际上是对于部分低危PTC诊疗意见的分歧，其他病理类型均公认需尽早诊治，其中ATC平均生存期常常不足6个月。”而实际上对于低危PTC，王宇所在的甲状腺癌诊治中心已有相关报道。“在术前评估无淋巴结转移的甲状腺微小乳头状癌（PTMC，即≤1cm的PTC）中，术后病理提示存在转移，比例约40%-45%，也就是说目前的术前评估不足以全部检出已经出现转移的PTMC；仍有部分低危PTC随访中出现肿瘤进展、淋巴结甚至远处转移，也就是实际上目前仍缺乏有效手段甄别真正低危者。”从这一角度而言，“甲状腺癌在一定程度上不是过度诊断，而是诊断不足以满足临床需求。从王宇在基层了解的情况看，多数人出现症状后才去就诊，这部分病人往往已有肿瘤进展，治疗会更加困难，严重影响生存质量及生存率。同时，在部分高水平的医疗中心甲状腺癌患者经规范治疗后预后与欧美水平相当，但实际不同地区及单位参差不齐。“在甲状腺癌诊治水平未到全国同质化前，发现的那部分病人只是冰山一角，海平面以下还有非常多病人未诊断而任其发展。”王宇解释，与其他恶性肿瘤相比，虽然PTC的生存率和治愈率较高，但如果未及早诊断治疗，部分病人发展到晚期，5%的患者将面临无法手术、局部复发率高等问题，影响生存质量及生存率。即使目前讨论的主动监测，也是需要密切随访，而不是放任自流。王宇提出，围绕甲状腺癌过度诊疗的问题存在争议是正常的，但临床医生应立足于中国国情，客观对待、科学分析。“甲状腺癌发病率的上升不仅仅归因于筛查或诊断手段，更多的原因还在于环境、生活方式、饮食习惯的改变等众多风险因素的参与，不能因为对过度诊疗的质疑，而轻易将既往积累的临床经验和‘三早’带来的疗效获益全盘否定。”治疗领域仍有争议“甲状腺癌患者接受了不必要的手术，产生了过度治疗。”临床中，这一观点王宇没少碰到，甚至一些基层的医生也会这样问他。他认为，在甲状腺癌诊断后的处理中，特别是围绕PTMC的治疗策略，医疗圈确实存在争议。王宇介绍，2003年，日本库玛医院发表了针对部分甲状腺微癌确诊后不立即手术而先随访观察的临床报告，在监测中发现肿瘤进展才积极手术，使得一部分患者避免了手术，甚至免去终生甲状腺激素替代和手术并发症的痛苦，节约大量的医疗资源和卫生经费。“基于此，业内出现了甲状腺癌主动监测或延迟手术理念。”实际上，由于肿瘤的异质性等原因，对于发现时较小的PTC理论上有两种进展的可能性。一部分患者结节没有进展而伴随终身，到死也不发病，这类可以划入低危型PTC；另一部分患者的病灶从小开始长起，进而侵犯周围的神经、肌肉、气管、食道；或发生淋巴结转移、肺转移、骨转移等，任其发展可能致残或致命。“PTMC等等术语可能误导患者和临床医生，而临床指南需依赖于多种病理特征，而不是仅仅根据大小来为诊断为PTC的患者制定个性化的风险分层方案，因此在近期发表的WHO第5版甲状腺肿瘤分类中，建议PTMC不再被归为一种独特的亚型。”而对于延迟手术，患者如何在不影响治疗效果的前提下进行合理“纠结”？王宇以《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲状腺癌2022版》为例，指出主动监测临床实践中仍有很多问题：（1）仍有部分低危PTC患者在随访中出现肿瘤进展、淋巴结甚至远处转移，也就是实际上目前仍缺乏有效手段甄别真正低危者；（2）主动监测的实施缺乏统一标准化操作规范，例如选择标准、随访周期、TSH的控制范围以及手术时机的把握等；（3）主动监测所需投入时间、精力、经济成本未必低于早期手术，患者通常需要承担更大心理压力；（4）在国内医疗环境下如何实施主动监测，仍是临床医生面对的挑战。手术中的王宇主任王宇介绍，对于低危型PTC，近年来还出现了以射频和微波消融为代表的热消融治疗方式，但此类手段也存在较大争议。“临床证据确实显示了一部分良好的治疗效果，表明其具有成为某些低危型甲状腺癌一种新选择的潜能。但由于治疗后随访时间尚短，国内使用指征混乱，各地技术水平不齐，大量患者未经过充分的临床决策而直接在B超诊断后进行，各中心已经报道了部分消融后残留的病例。”《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲状腺癌2022版》中指出，外科治疗是甲状腺癌最核心的疗法，绝大多数患者也是唯一根治治疗手段；不推荐将热消融技术作为治疗PTMC的常规手段。临床中，王宇更强调甲状腺癌的个体化治疗。他觉得疾病治疗是一盘棋，在符合综合治疗原则的前提下，甲状腺癌的治疗需医患双方共同对肿瘤本身、患者性格、家庭、工作、重视程度以及心理承受能力进行评估，根据中国国情实现真正的个体化治疗。“根据目前的研究数据，成功的主动监测前提为对低危型PTC的严格筛选，以及患者本人的心理承受能力，医患双方必须客观认识到目前尚没有非常精确的区分方式。甲状腺癌的诊断与治疗还远未触及天花板，未来也必然迈向精准诊疗。”入行22年，仍以“初学者”心态不断求索自2000年进入复旦大学附属肿瘤医院至今，王宇已在头颈外科工作了22年，每年手术量上千台。作为全国最大的甲状腺癌诊治中心之一，他所在的头颈外科年门诊量超过11万例，在包括难治性以及复发转移的甲状腺癌及头颈部肿瘤治疗中形成了一系列经验和做法，在既往传统手术体系基础上拓展完成以达芬奇机器人手术为核心的头颈部肿瘤个体化微创手术体系。年手术量在去年突破8800例，其中甲状腺癌为7600例，居国内各大肿瘤诊治中心首位。头颈外科还与放疗、化疗、病理、影像、核医学、内镜、护理等MDT团队成员合作开创出一条值得同行借鉴的甲状腺癌规范化诊治模式以及头颈部肿瘤多学科综合诊治模式，旨在为患者提供规范、合理、科学、最佳的综合治疗。王宇教授和嵇庆海教授领衔的头颈外科机器人手术团队研究和手术做了不少，但王宇还是习惯把自己称为“初学者”和“年轻人”，他觉得只有抱着不断学习的心态，学科才能有更好发展。2007年，微创手术在国内甲状腺领域还处于发展初期，王宇就开始尝试这种技术。虽然有反对的声音，但他认为自己是一个外科医生，多掌握一样技术，对病人就多提供一种治疗选项，同时只有参与新技术的研究与应用才有发言权、才能去引导、实现规范化治疗。“我当时尝试腔镜微创手术也是向前辈学习，循序渐进的，从良性结节做起，完成技术储备，同时反复总结积累经验。时至今日，机器人/腔镜甲状腺手术在日益细分的个体化治疗中有非常重要的意义，虽然不是所有患者都适用这一技术，但为患者的规范治疗提供了个体化方案。”在他看来，一位优秀的头颈外科医生绝不仅仅是开刀匠，求索是一种可贵的品质，需要不断学习并对整个综合治疗方案进行全局把控。而这些积极尝试的背后，是想患者所想的同理心。门诊中，他总能遇见对甲状腺癌不以为然的患者。但实际上，在作为国家级癌症中心的复旦大学附属肿瘤医院，头颈外科收治大量难治性晚期甲状腺癌患者，鉴于国内外治疗手段有限，仍存在较高的死亡率。关于甲状腺癌的系统性治疗的发展还任重道远。复旦肿瘤头颈外科将医院临床试验平台优势与头颈肿瘤MDT优势相结合，创立晚期甲状腺癌临床科研一体化流程，布局攻关包括ATC、MTC、分化型甲状腺癌在内的局晚甲状腺癌临床疑难问题，开展多项临床试验，积极探索新辅助治疗与手术治疗相结合的诊疗模式，打破治疗瓶颈，造福更多患者。科学普及与科技创新同样重要临床工作中，王宇发现，很多患者接受的是非专业自媒体传播的“伪科学”，不仅不利于健康，反而会造成健康损害。“科学普及与科技创新处于同等重要的位置”，自2011年起，复旦大学附属肿瘤医院头颈外科在吴毅、嵇庆海、李端树、王宇等多位专家努力下，连续10多年围绕甲状腺肿瘤的标准化诊治开展了系列科普宣传活动，并鼓励年轻医生投入科普工作。近几年，在王宇主任的带领下，科室组成专家组，开展了“线下科普-线下义诊-线上义诊-新媒体科普-传统媒体访谈”等一系列全媒体活动，其制作的科普短视频入围了2021首届医生科普大赛（上海）百强榜。此外，“甲状腺肿瘤科普‘诊断-治疗-随访’三位一体系列活动”还获得了2021上海科普教育创新奖三等奖。疫情中，王宇及其团队的科普脚步也没停下。“疫情下的科普活动推进的也非常快，我们设计了各种题材的成系列内容，在疫情期间的点击量非常大，加强了患者教育。”在王宇看来，一名合格的头颈外科医生一定要把患者的利益放在第一位，诊疗、学习、科普、创新一个也不能拉下。他将继续探索并推广复旦肿瘤头颈肿瘤规范治疗模式，为中国抗癌事业添砖加瓦。

癌症的发生发展是多因素的，既有先天因素，也有后天因素。先天因素也就是遗传。研究证明，乳腺癌、结肠癌等部分癌症存在遗传的可能性；后天因素则包含了不良生活习惯，长期接触致癌物质，以及不重视癌前病变等。那么，容易患癌的人群，身上都有哪些特点呢？下面，我们就详细说说。1.吸烟吸烟是世界公认的一类致癌因素，而且与吸烟开始的年龄、吸烟年数、每天吸烟的支数均密切相关。可以证实的是，与吸烟相关的癌症非常多，包含了肺癌、口腔癌、喉癌、食管癌、膀胱癌、肾盂癌及前列腺癌等。需要注意的是，“二手烟“、“三手烟””同样会对人体造成极大的伤害，严重威胁人们，尤其是青少年儿童的健康。2.饮酒世界癌症研究基金会和美国癌症研究所均明确提出，饮酒可以导致口腔、口咽、下咽、食管、结肠、直肠、肝和肝内胆管、喉及女性乳房等部位的癌症，癌症发生的风险与饮酒量直接相关。“每一滴酒都让你距离癌症越来越近。”这句话不是危言耸听，希望大家尽量少饮酒。3.常吃泡菜、腊肉、烧烤等腌熏制品经过相关反应，这类食品中产生了大量的亚硝酸盐，而亚硝酸盐也是属于公认的一类致癌物，它可和胃内蛋白分解物结合，形成致癌物质亚硝胺，从而增加患胃癌的风险。4.吃得太烫滚烫的食物会损伤食道黏膜，引发口腔黏膜炎、食管炎等。时间久了，则可能发生癌变。5.共筷、共餐早在1944年，世界卫生组织已将幽门螺杆菌列为引起胃癌的一类致癌物。幽门螺杆菌喜在偏酸的环境中生存，可通过食物和餐具传播。如果一家人共用碗筷，则会增加幽门螺杆菌感染的风险，大人和小孩都不能幸免。6.存储食物日常食用的谷物和粮食，比如玉米、黄生、大米等，在生长和储存期都有可能霉变受到黄曲霉毒素的污染，从而导致肝癌的发生。所以发霉的食物一定要及时扔掉，千万不要舍不得。职业癌是指在工作环境中长期接触致癌因素而罹患的某些特定肿瘤，常见的职业肿瘤包括：1.长期接触石棉、氯甲醚、双氯甲醚、焦炉逸散物、毛沸石及六价铬化合物等引起的肺癌;2.长期接触联苯胺、β-萘胺引起的膀胱癌;3.长期接触苯引起的白血病;4.长期接触煤焦油沥青、石油沥青引起的皮肤癌;5.长期接触氯乙烯引起肝血管肉瘤；6.长期接触砷及其化合物引起的皮肤癌；职业暴露在工作环节中难以完全避免，我们可以通过加强职业防护、制定严格的规章制度、实施合理的工作人员轮岗以及严格的健康体检、早癌筛查等方式加以防控，尽可能做到预防及早期发现和诊治。“癌前病变”并不等同于“癌”，它其实是一种病理学的诊断，在疾病的发展中呈双向状态，可恶变为癌症，也可以通过正确的防治后恢复到正常状态。也就是说，癌前病变是个可控甚至可逆的状态。识别常见的几种癌前病变、癌前疾病，当体检发这些情况和字眼，请一定要找专业的医生进行咨询。癌症不属于遗传性疾病的范畴，但是癌症确实存在家族遗传聚集现象，常表现为发病年龄早、家族聚集性、侵袭性强及预后差等特点。常见的具有遗传倾向的恶性肿瘤如下：1.遗传性乳腺癌遗传性乳腺癌常呈现家族聚集发生，即家系一级至三级亲属中常有多个（如2例或2例以上）原发性乳腺癌和（或）卵巢癌患者，因此称之为家族遗传性乳腺癌。2.遗传性卵巢癌综合征是一种涉及卵巢癌易感性增高的常染色体显性遗传综合征。包括遗传性位点特异性卵巢癌综合征、遗传性乳腺癌卵巢癌综合征、林奇综合征及其他肿瘤综合征伴发遗传性卵巢癌等。3.遗传性胃癌指一个家族中呈现聚集性发病的胃癌，常因共同生活环境、饮食或某些偶然因素造成，也可由遗传因素导致，故家族聚集性胃癌范畴应包括家族遗传性胃癌。家族遗传性胃癌为常染色体显性遗传病（或遗传性肿瘤综合征），大多有较明确的致病基因变异随家系向下遗传，主要包括三大综合征：遗传性弥漫型胃癌、胃腺癌伴近端多发息肉及家族性肠型胃癌。4.遗传性结直肠癌根据临床表型可分为非息肉性综合征和息肉病性综合征两大类，前者主要是指遗传性非息肉病性结直肠癌（Lynch综合征），后者包括家族性腺瘤性息肉病、MutY人类基因相关息肉病、错构瘤息肉病综合征等。5.遗传性肾癌目前发现的家族遗传性肾癌综合征及相应的易感基因包括：VHL综合征、结节性硬化综合征、遗传性乳头状肾癌、遗传性平滑肌瘤和肾细胞癌综合征、Birt-Hogg-Dubé综合征、染色体3易位所致的家族透明细胞癌、BAP1癌症综合征、Cowden综合征、琥珀酸脱氢酶缺乏型肾癌等。6.遗传性甲状腺癌遗传性甲状腺癌包括遗传性甲状腺髓样癌和家族性甲状腺非髓样癌。7.遗传性前列腺癌目前已证实多个DNA损伤修复基因的胚系突变与前列腺癌遗传易感相关。以BRCA1和BRCA2为代表的DNA损伤修复基因是迄今为止认识最充分的前列腺癌易感基因，其他DNA损伤修复基因，如ATM、PALB2、CHEK2以及错配修复基因（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）也被认为与前列腺癌风险升高相关。对于上述具有遗传倾向的恶性肿瘤，建议患者亲属至专科门诊进行癌症风险评估及基因检测，以期最大程度地“早发现、早诊断、早治疗”。

近期门诊看到不少朋友有4a或4b类结节，相当一部分是甲状腺微小癌。但是笔者观察到，目前病人都淡定了不少，明显没有那么焦虑了。至少没有急吼吼的要求马上做手术，这个是个巨大的进步。说明平时各种媒体上的科普和宣传起到作用了。这样的确可以预防甲状腺过度切除这一现状。既然甲状腺癌恶性度这么低，那就是没什么危害了吧，是不是就不用治疗了呢？我想这是困扰很多病友的一个常见问题。回答这个问题，笔者觉得还应从甲状腺癌的危癌有多大，危癌体现在哪里说起。明白了这个问题，对于是否需要手术，什么时候手术这些困惑就不言自明了。恶性肿瘤或者癌症的危害主要取决于肿瘤对正常组织、器官的侵袭、破坏的速度及程度，这种破坏可以是针对肿瘤发生的器官或临近的组织结构（直接侵犯），也可以是远处的脏器（远处转移）。但不论是近处或远处，肿瘤破坏正常组织的速度、及程度是造成对病人影响的关键。打个比方，大家非常熟悉的腹部恶性实体肿瘤肝癌，如果不去干预肿瘤几个月就可以遍布肝脏（肝内转移），最后造成肝功能衰竭或多器官功能衰竭并导致死亡。而骨转移造成的骨痛、瘫痪则会严重影响生存质量。这个是大家对恶性肿瘤的传统印象。其特点是增殖、进展很快。相对于肝癌等增殖较快的实体肿瘤，绝大多数甲状腺癌的增长速度就“弱爆了”。比如，甲状腺癌可能要一年到数年的时间才有显著的进展。按照这种速度计算，一公分以内的甲状腺癌对甲状腺本身的破坏、影响都是非常有限的。那么甲状腺周围的组织、器官呢？事实上，甲状腺癌最主要的危害就是对腺体周围组织结构的侵犯，比如气管、喉返神经及颈部血管。如果甲状腺癌位于腺体内，由于有周围正常腺体组织的缓冲及保护，一般短期内都是安全的。但如果肿瘤靠近甲状腺包膜，就会涉及到侵犯气管软骨、累及喉返神经、侵犯颈前肌群这些问题。所以，对低风险甲状腺癌，尤其是微小乳头状癌，能否放心观察的一个重要指标是肿瘤的位置是否安全。世界著名的英国心脏外科医生韦斯塔比，不仅心脏手术做的一流，还帮不少气管狭窄的病人创造性的解决了气道梗阻的问题。但这位世界顶级医生的心中却有个挥之不去的阴霾：其祖母曾患甲状腺癌并累及气管，最后因肿瘤侵犯气管导致气道梗阻并窒息。在韦斯塔比的回忆中，祖母后期因通气障碍导致的痛苦是非常惨烈的，但他却束手无策。所以作者不无惋惜的感慨到：当时为什么没有医生能帮他祖母想办法放一个气管支架！我们回头反观这个案例，其实如果能早期处理甲状腺癌病灶，这种悲剧完全能避免的。从一个甲状腺癌病灶形成到侵犯气管，期间至少间隔了10-20年时间！因此，纵然甲状腺癌生长缓慢，但一旦神经或气管受到侵犯就是比较麻烦的问题，因为生活质量将受到较大影响。无论是气管侵犯还是神经侵犯的案例，笔者都亲历过不少。尤其是气管侵犯，不但手术复杂，术后恢复的时间也比较长。且术后病人往往需长时间的气管造瘘。因此对于“位置危险”的甲状腺癌，不论肿瘤多大，都是要积极治疗的。治疗方式上，则包括射频消融、手术等多种方式。对于远处器官的影响，最常见的位置是双肺。但大家都知道，甲状腺癌肺转移发生率极低。另外基本上是和原发肿瘤同步出现的。既初诊时如果未见到肺、骨骼等远处转移，那大的概率以后也不会发生。所以说对于甲状腺癌，其危害的对象主要是周围的气管、神经及血管等重要结构。这也是国外采取观察、随访的甲状腺癌病人终止观察的一个重要指标。另外一个指标则是颈部出现淋巴结转移的表现。对于这样一种惰性生长的恶性肿瘤，如果肿瘤超过一公分以上或者已经明确侵犯腺体周围组织，手术是首选。但对于一公分内，没有周围组织结构侵犯的微小癌，射频消融则是更佳的处理方式。无论采用何种方式治疗，甲状腺癌整体的预后都是不错的。一般来讲外科手术或消融就足够了。另有少部分有远处转移的病人需要辅助碘131或者靶向药物治疗。大家没听说过甲状腺癌术后做化疗的吧？一个重要的原因就是这个癌不大出现远处转移，所以根本没必要采用化疗这种全身治疗的方式。直到目前为止，甲状腺癌的主要治疗方式仍是以外科为主，且多数都有根治的机会。早发现、早治疗是仍恶性肿瘤治疗的王道。早期甲状腺癌可以观察随访，但是要注意把握好指征。

甲状腺癌术后有一定的复发风险，最常见的是区域淋巴结转移。而颈部中央区或外侧区是最常见的复发部位。中央区通俗的理解就是距离甲状腺近一点的位置，而外侧区则是稍微远点的位置。首先和大家澄清一个概念，在甲状腺癌里面颈部淋巴结的复发转移不属于远处转移，不会对预后造成多大的影响。由于颈部淋巴结较为表浅，一旦淋巴结有异常表现是很容易被超声发现的。可以表现为钙化、囊性变或皮髓质不清等等。淋巴结复发转移就说明疾病进展、恶化了么？完全不是。淋巴结的转移是和肿瘤的发生同步的。也就是当超声定位到肉眼可见的甲状腺病灶后，有一部分病人就将同时合并颈部淋巴结转移。临床上判断淋巴结转移的直观手段是B超和颈部增强CT。结合这两个手段，绝大多数有问题的、或需要清扫的淋巴结都能及时发现。这样就可以有针对性的做出治疗方案。在手术后复发淋巴结的处理上，传统的方式是穿刺明确后二次手术治疗。这个思路没问题，但就是二次手术的创伤更大，术后发生并发症风险都也比较高。所以涉及到二次手术时，无论是医生还是病人都非常谨慎。医生担心再次手术的高风险及清扫的彻底性。病人则对二次手术造成的创伤十分焦虑。二次手术清扫时采取的往往是更为“激进”的手术策略。即相关区域的所有淋巴、脂肪组织都将被切除掉。这种术式的副损伤毫无疑问是很大的。所以经过扩大清扫的病人往往需要很长时间的恢复才能逐步缓解颈肩部的不适。但收获的结果往往仅仅是数颗转移的淋巴结。要知道淋巴结的复发并非像“星火燎原”般的四处播散，它不过是沿着淋巴引流路径影响部分区域淋巴结。好比一个公交车线路上有30站，这30站就如同颈部的30颗淋巴结，通过淋巴管串联在一起。淋巴结的转移模式并非是沿着淋巴管道将30个车站全部抢占，而往往仅仅是在其中的几个车站扎根。所以绝大多数顺带切除的脂肪、淋巴结都是附带的牺牲品。针对这一困境，有学者提出采用射频消融或无水乙醇等介入方式处理转移淋巴结。那么结果如何呢？从现有的报道来看，经过微创介入方式（射频消融或无水乙醇消融等）处理转移淋巴结后，其长期随访结果与开放手术并无差别。笔者前天为一个老病友进行了颈部转移淋巴结的射频消融治疗。由于超声能清楚、准确的定位转移淋巴结，整个治疗过程不超过10分钟即结束了。按照传统方法，我也可以为她做长达两个小时的扩大清扫。但我知道，这个很“彻底、干净”的二次手术方式会对她将造成多大的伤害，但获益不过就是那两颗风险极低的转移淋巴结。笔者始终相信，如果甲状腺外科医生能熟练掌握射频消融等介入手段时，将会更好的造福甲状腺癌病人，避免不必要的手术创伤。但目前这仍是一个困境。因为绝大多数甲状腺外科医生只是擅长开放和腔镜手术，但对消融或介入技术基本不了解。在目前国内的诊疗模式下，消融、介入治疗基本都是由超声科医生实施的。然而，治疗方案的决策却基本上是由外科医生掌握的。试想如果外科医生不掌握、了解这一技术，病人又如何能从这一治疗方法中获益呢？对于甲状腺癌的治疗，绝不应该采取千篇一律的手术切除方式。环顾周围那些因手术切除需要终生服用优甲乐的低风险甲状腺癌病人，他们本来都是有机会保留甲状腺功能的。手术切除到底是造福了病人还是伤害了病人？笔者希望更多病友能知晓这一情况，并告知周围的亲友：甲状腺疾病的治疗绝不是只有手术切除一种方法。经过谨慎的评估，绝大多数低风险甲状腺癌病人都能在微创治疗肿瘤的同时保全自己的甲状腺功能。

“癌”字对于人们来说是很敏感的，如果看到自己的检查报告上出现这个字，大家就会认为得了大病，很难治好，甚至命不久矣。谈癌色变，是人之常情，但随着科技的发达，医学知识的普及，现在老百姓对甲状腺癌有个浅薄的印象:甲状腺癌是一个“懒癌”，这个说法绝不是空穴来风，与其他一些恶性肿瘤相比，大部分甲状腺癌患者病情发展比较缓慢，无典型临床病症，所以在有些人看来，甲状腺癌甚至不是癌。但是，我们需要知道的是，甲状腺癌与其他疾病一样，都是危害人们身体健康的疾病。甲状腺癌是否为“懒癌”，我们还需谨慎，得分类型来说。甲状腺癌恶性等级在临床上甲状腺癌常见类型有四种，分别为乳头状癌、滤泡癌、髓样癌、未分化癌。●?乳头状癌相对其他类型来说，总体恶性程度较低，早发现，早治疗，10年生存率达到90%，它几乎占了所有甲状腺癌的90％左右，甚至能到95%，它的特点是容易发生淋巴结转移，之所以称甲状腺癌为“懒癌”，就是因为甲状腺乳头状癌比例占绝大部分。●?滤泡状癌?与乳头状癌相比，恶性程度要高些，并且容易发生血液转移，但总体来说，10年生存率也有80%，也不算太恶！●?但是一旦到了髓样癌的地步，也就是第三种癌，这个时候就要敲黑板了！这种癌是有家族遗传性的，一旦家族中有人确诊了，其他人就应该采取行动常规做个甲状腺筛查来排查甲状腺疾病，这种类型的恶性程度可比前两种高得多，并且15%的患者都有远处转移，虽然发病率很低，但也不容忽视。●?而未分化癌我们愿称它为甲状腺癌中的“伏地魔”，可谓是闻者落泪，听者伤心，令医生闻风丧胆。这种癌的生存预后非常差，是以“月”来计算寿命的癌。以血行转移为主，大多在6-12个月内死亡。与其他恶性肿瘤相比，甲状腺癌是一种进展较慢的实体肿瘤，是目前所有恶性肿瘤中生存率和治愈率较高的癌症。早期5年相对生存率可达95%以上，但仍有5%的局部晚期甲状腺癌患者面临无法手术、局部复发率高等问题，成为甲状腺癌死亡率呈现上升的主要原因。所以尽管甲状腺癌预后良好，但如果放任不管，它仍可以扩散到其他组织器官，严重者可导致死亡。因此，从以上数据来看，甲状腺癌不能单纯地被称为“懒癌”。该如何预防甲状腺疾病？●?笑一笑，十年少有句老话说得好“爱笑的人运气不会差”我觉得这句也不是没有科学道理，得癌症的人总说自己运气不好、命不好才会得癌症。其实人的一生很多疾病都是因为人的一些不良的生活习惯和性格导致的。精神压力大、抑郁、焦虑、等等糟糕的情绪，虽然不会直接影响到甲状腺，但可通过扰乱神经、内分泌系统，造成免疫功能失调，破坏对自身抗原的“兼容性”，导致甲状腺被自身的免疫系统攻击，这就可间接导致甲状腺受伤。而乐观、积极向上，每天都乐呵呵的人则不会有上述的问题，所以得甲癌的几率也就相对降低了。所以说不管人生遇到多大的难题都应该积极面对，学会调试心情，阳光总在风雨后，否则整天愁眉苦脸、唉声叹气，不仅生活过得不如意，癌症也会悄悄找上门！●?正确摄入碘盐曾几何时，我国是全球碘缺乏病严重流行的国家之一。当时“大脖子病”、呆小症发病率居高不下，在研究清楚其病因后，加碘盐开始普及，上述两种疾病的发病率便逐年下降。但是长期补碘也可能造成碘过量，碘过量同样会导致甲状腺疾病，例如:甲状腺结节、甲状腺癌，如果你是靠近海边的群众，经常食用富含碘的食物，要注意适当控制海鲜、海带等富含碘的食物的摄入量。●?三步自查法每天洗完澡后对着镜子自查，头部稍微后仰，露出颈部，同时上手摸一摸，尤其是摸摸喉结两侧及喉结下皮肤及皮下组织的质感。1、看颈部两侧是否对称、肿大；2、吞咽口水，找到随着吞咽动作上下活动的甲状腺，并仔细观察和用手感受甲状腺透过皮肤呈现出来的形态，是否有软的小鼓包、小肿块，或硬的小结节。3、动态观察、评估自己的甲状腺形态如有变化，则能尽早发现异常，及时治疗。●?远离射线要尽量避免受到放射线物质的照射，特别是婴幼儿及儿童。放射线照射或者接触放射线物质是导致甲状腺癌的高危因素之一。呼吁大家在检查身体时要有保护甲状腺免受医疗辐射的意识，主动穿戴防护围脖。●?了解你的家族病史甲状腺疾病有一定的遗传性，如果你的家人，比如妈妈、爸爸、兄弟姐妹患有甲状腺疾病，那你就要注意了，因为相对来说你出现甲状腺功能障碍的几率可能更高。所以监测甲状腺对于有家族病史的人来说特别重要。?●?定期体检很重要不论你是否有家族病史，都应该定期体检，即使没有家族史，你平时的一些不良习惯也可能导致甲状腺疾病，所以定期体检很重要，同时建议增加甲状腺及颈部淋巴结的超声检查。本文指导专家甲状腺疾病诊治中心/外科部耳鼻咽喉头颈外科、睡眠医学科（兼）刘天润?主任主任医师，博士生导师，临床医学博士。于宾夕法尼亚大学（UniversityofPennsylvania）留学两年。获评为：羊城好医生、岭南名医、广东省千百十人才培养工程培养对象、广东省杰出青年医学人才、邓先生抗癌奖等。擅长头颈肿瘤/甲状腺肿瘤的综合诊治、甲状腺腔镜外科手术、继发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗等。发表论文50篇，其中以第一或通讯作者在NatureCommun、CancerResearch、HeadNeck、OralOncology等期刊发表论文30余篇，其中一篇被国际ATA甲状腺指南引用。主持国家自然基金2项、省部级等科研课题5项。JournalofNasopharyngealCarcinoma、CancerBiology&Medicine等杂志编委。现任粤港澳合作促进会医药健康委员会委员、中国抗癌协会肿瘤微环境专业委员会青年委员、广东省抗癌协会头颈肿瘤分会常委、广东省抗癌协会头颈肿瘤青委会主委、广东省医疗行业协会耳鼻咽喉头颈外科分会副主委、广东省临床医学会甲状腺专委会委员、广东省高层次人才评审专家等。门诊时间：甲状腺外科门诊：周三下午，周四下午；头颈肿瘤外科门诊：周三上午，周三下午；耳鼻咽喉头颈外科门诊：周三上午，周四下午。中山大学附属第六医院甲状腺中心简介部分临床科室为更好的服务于患者，进一步提高甲状腺肿瘤诊治水平，中山大学附属第六医院甲状腺中心整合院内医疗资源，2021年建立临床和科研等平台，为甲状腺疾病患者提供一种以患者为中心的综合、全面、个体化、诊断治疗模式，提供一站式服务。甲状腺中心包括核医学工作组、头颈甲状腺外科组、内分泌功能组、超声影像医学组、病理和分子诊断组、综合临床学科工作组等几个部分，为甲状腺肿瘤患者提供优质、个体化服务。其中主任医师7人，副主任医师5人。近期发表甲状腺和甲状旁腺相关研究论文14篇，其中SCI11篇，其中1篇被国际甲状腺（ATA）指南引用。甲状腺中心实行“以患者为中心”，多学科集中优势，共同诊疗，以达到诊治效果的最优化效果。对于疑难性甲状腺疾病，尤其是复杂性或复发性甲状腺癌、晚期甲状腺癌的综合治疗有独特优势，治疗效果达国内或国际先进水平。（引自中山六院耳鼻咽喉头颈外科，中山六院头颈甲状腺外科公众号，感谢吴丽娇、谭燕等）

肿瘤的发生、发展和转移基础是血管的生成，血管为肿瘤的生长提供氧和营养肿瘤细胞的不断增殖导致体积增大，当瘤体体积大于2mm3，原有血管不能提供足够的氧，肿瘤组织内处于低氧环境需要发展独立的血管系统维持肿瘤自身生长，开始分泌VEGF等因子促使血管生成，使其迅速生长，并提供转移途径，VEGF是已知的唯一在整个肿瘤生命周期中表达的血管生成因子，VEGF持续表达，始终是血管生成的重要介导因子。VEGF在多种恶性肿瘤中高表达：肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌、卵巢癌、宫颈癌、胶质瘤、血管瘤、中枢神经系统肿瘤等。抗血管靶向贝伐珠单抗、阿帕替尼、安罗替尼能够使血管正常化，达到抗肿瘤的作用。然而具有显著疗效的同时，和其他肿瘤药物一样，也有一定的不良反应。1.高血压定义：高血压指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。发病特点：高血压多在服药后2周内出现，为持续性，且不随用药连续2周停药1周的给药周期波动。防治建议：既往罹患高血压的患者开始治疗前应充分控制血压，治疗过程中应常规监测血压。用药6周内每天监测血压，后续用药期间每周监测血压2～3次，发现血压升高或出现头痛、头晕症状时，应及时就诊并接受降压药物治疗，当血压（收缩压大于等于160mmHg，舒张压大于等于100mmHg）时应暂停盐酸安罗替尼治疗或进行剂量调整。多数使用噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪，也可考虑血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如贝那普利、卡托普利，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）如缬沙坦、厄贝沙坦，β受体阻滞剂如比索洛尔、美托洛尔，钙离子拮抗剂（鉴于药物相互作用原因，对ACEI类不能控制的高血压可酌情选择钙离子拮抗剂）如（左旋）氨氯地平、非洛地平、硝苯地平。严重者建议联合用药控制。2.手足皮肤反应定义：手足皮肤反应指服药后手掌和脚底出现皮肤变红、肿胀、剥落、水泡、皲裂或出血等复合表现，常伴有疼痛，肿胀。发病特点：手足皮肤反应多在给药2周内出现，出现以上症状进行对症治疗后常可减轻或缓解处理建议：如果出现痛性皮肤改变（如剥落，水泡，出血，肿胀，角化过度）；影响工具性日常生活活动，建议加强皮肤护理，保持皮肤清洁，避免继发感染；避免压力或摩擦；使用润肤霜或润滑剂，局部使用尿素乳膏/软膏、维生素A/B/E、卤米松乳膏、双氯芬酸二乙胺乳膏等治疗3.出血抗血管生成药物引起的出血事件常见于两种不同形式，一类是轻度的黏膜相关出血，另一类是严重的肿瘤相关出血。发病特点：目前各项研究报道的出血事件包括——咯血、鼻衄、牙龈出血、喉出血、消化道出血、肺出血、脑出血、指（趾）甲下出血、阴道出血等，其中咯血发病率最高，在肺癌治疗中应加以重视。防治建议：对于高危出血患者应慎用盐酸安罗替尼。研究中常用止血药物为氨甲环酸、垂体后叶素、酚磺乙胺、维生素K1以及云南白药等。常用提升血小板计数药物为复方皂矾丸、生血丸、重组人白介素-11等。4.蛋白尿定义：由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白质（多指分子量较小的蛋白质）的含量很少(每日排出量小于150mg)，蛋白质定性检查时，呈阴性反应。当尿中蛋白质含量增加，普通尿常规检查即可测出，称蛋白尿。发病特点：蛋白尿是抗血管生成药物治疗较为常见的不良反应，大约40%的患者会产生无症状性蛋白尿。防治建议：建议患者每6周检查尿常规，对连续2次尿蛋白≥++者需进行24h尿蛋白测定，根据不良反应严重程度进行用药策略调整。24小时尿蛋白定量检测≥3.5g，延迟给药。2周能恢复至＜2级，后续用药降低一个剂量水平用药5.高脂血症发病特点：高甘油三酯血症是一种异族性甘油三酯蛋白合成或降解障碍。防治建议：建议调整为低脂饮食。2级或更高级别的高胆固醇血症（≥775mmol），或2级或更高级别的高甘油三酯血症（≥2.5×正常值上限），应在专科医师指导下使用降血脂类药物治疗。常用治疗药物为阿托伐他汀以及瑞舒伐他汀等6.牙龈口腔肿痛防治建议：针对牙龈口腔肿痛，应保持口腔清洁、进食后刷牙，注意控制疼痛，减少多重感染，阻止口腔黏膜炎进一步加重。推荐使用包括含利多卡因、碳酸氢钠或氯己定等含漱剂或相应的涂剂对症处理，促进愈合。注意均衡营养和水的摄取，个性化膳食，避免热、辛辣食物，禁烟酒，禁用含酒精的含漱剂。必要时可到口腔科就诊。发生牙龈口腔肿痛时，可采取包括暂停用药、下调1个剂量直至永久停药措施。尽管抗血管生成药物有这些副作用，但大多经过处理可缓解，在应用之前要严格筛查患者的一般情况，患者若有溃疡、恶性高血压、出血倾向不用或减量应用，出现不良反应及时告知主管医生。使用抗血管生成药物后监测血液，若出现头痛头晕应立即联系医生。

日本医生的手术技术和水准都是世界一流的。在甲状腺癌治疗领域，日本外科医生同样有非常突出的贡献。比如，世界范围内普遍参考的“美国甲状腺癌治疗指南”ATAguidelines的制定，就大量参考了日本甲状腺外科医生的研究结果。参考的这部分研究结果很多都是关于甲状腺微小癌的观察随访的。我们都知道甲状腺微小乳头状癌（<1cm）很常见，临床上绝大多数新发现的甲状腺癌都是微小癌。因其复发风险低、预后好，因此治疗策略上争议较大。不过目前为止，国际上基本达成的共识是微小的癌的治疗越发趋向于保守。日本甲状腺外科医生最大的贡献是甲状腺微小癌动态观察随访理念的提出及验证。考虑到微小癌惰性生长的特性，日本甲状腺外科医生早在1990年就开始了对甲状腺微小癌采取观察随访而非立即手术的临床对照实验。几十年间发表了大量的、高水准的研究结果，为世界范围内甲状腺外科医生临床工作的开展提供了令人信服的证据。按照日本学者的研究成果，相当部分的微小癌都可以考虑动态观察随访，除了以下情况：1、肿瘤靠近或侵犯气管。2、肿瘤靠近或侵犯喉返神经。3、侵袭性较强的病理分型。4、临床上发现有淋巴转移或远处转移可能。5、病人年龄<20岁。综上，按照日本学者的临床随访结果，只要不是上述5种情况，都适合观察随访。观察随访并非不管这个肿瘤了。观察期间一旦肿瘤增大到13mm以上、或者出现了淋巴结肿大表现，或者病人因为焦虑、担心的缘故都可以再转手术治疗。所以相当一部分病人可以选择终生观察（可能承受一定的心理压力）。另外一部分观察期间即便发现肿瘤有进展，再改为手术后并不影响最终治疗结果（即对生存期和生活质量的影响）。而病人在观察期间则可获得很好的生活质量。日本学者同时也发现，选择观察随访的病人中有相当部分存在心理上的压力和焦虑感—源于对肿瘤进展的恐惧和不确定感，尽管这些肿瘤事实上并不会造成重大影响及后果。针对这一情况，射频消融等热消融手术为这上述困境提供了绝佳的解决方案：既微创解决了原发肿瘤，又降低了病人的心理压力。在美国甲状腺癌协会2021年关于甲状腺癌治疗前沿技术进展的总结中，微小癌的射频消融治疗被指出具有替代传统手术治疗的巨大潜力。笔者既往曾为大量的微小癌病人进行过手术。长期随访下来发现相当部分的病人其实都可以通过射频消融治疗达到根治的目的，从而避免了过大手术的创伤及并发症的发生，并保留了甲状腺功能。希望射频消融治疗惠及更多的甲状腺微小癌病人。

甲状腺癌术后碘治疗人群，由于甲状腺癌的惰性特点，绝大部分病友预后非常好，但仍有小部分患者在之后长期的随访中有出现肿瘤复发或转移的风险，因此仍需要长期、规律进行复查，及时发现问题，及时解决；同时也需要通过定期复查监测身体对甲状腺激素（最常用药物：优甲乐）的需求变化，根据即时的需求，增增减减；因此设立以下表格，方便病友的定期自我监测及核医学医生快速了解既往情况，给出准确的临床指导。附表如下，附件中可下载PDF版本表格，大家可以下载打印，或是自己参考这个表设计，因为是第一版，应该还存在改进的空间，之后可能会根据临床实用效果，推出后续的修订版本。最后，祝大家都有个良好的身心过好每一天！