甲状腺癌

肿瘤患者在手术或治疗结束后，最关心的是复发和生存问题。不少患者中央组淋巴结有转移，很担心复发，下面就再和大家聊聊甲状腺癌复查风险的问题。2009年美国甲状腺协会根据手术病理结果及其它情况对分化良好型甲状腺癌复发风险高低进行了分组。复发风险分组和肿瘤的TNM分期是不一样的分类，前者反映了肿瘤局部、淋巴结或远处转移的发生概率及风险，后者则和肿瘤生存期有关。因为分化型甲状腺癌（包括乳头状癌和滤泡状癌）的总体长期生存率很高，而临床上更多面临复发的问题，故评估复发风险对随访有更实际的意义。下面详细翻译介绍这个现在较多临床医生引用的复发风险分组，对一些条款加入了我自己的理解和注释。对于乳头状癌，有下列情况的属于低复发风险组： 无局部侵犯及远处转移； 肿瘤全部切干净无残留； 肿瘤未侵犯甲状腺周围组织； 病理类型为非侵袭性（侵袭性亚型指高细胞亚型、鞋钉样亚型、柱状细胞亚型）； 如果碘131治疗，首次全身扫描后无甲状腺床外的吸碘病灶； 无血管侵犯 无淋巴结转移或淋巴结微小转移灶数量不超过5个且最大转移灶直径小于2mm（注释：也就是说有1至数个小的淋巴结转移问题也不大。可惜很多医院的病理报告未详细记录淋巴结转移灶的大小。瑞金医院现在的术后病理报告对这些参数是做详细描述的，大家可以对照着自我判断）其它属于低复发风险组的还有：局限于腺体内有包膜滤泡亚型乳头状癌；局限于腺体内的分化良好的滤泡状癌仅有包膜侵犯，无或很少血管侵犯（镜下少于4个部位）（注释：血管侵犯部位数量在我们的病理报告中没有，这是要求非常高的病理分析）局限于腺体内的乳头状癌，单灶或多灶癌，即使BRAFV600E突变也不影响。（注释：也就是说在一定范围内，比如0-4cm，肿瘤直径大一点小一点对复发影响不大；但对多灶癌，如果仅切除一侧，那对侧复发的风险还是高的。目前国内很多患者初次手术仅切除了一侧甲状腺，而美国甲状腺协会的标准主要针对甲状腺全部切除的患者，所以对这一条的分析要更审慎，不能直接套用。有下列情况的属于中等复发风险组：仅在镜下发现的肿瘤侵犯甲状腺周围旁软组织的情况；术后首次全身核素扫描，颈部有吸碘的癌灶（注释：颈部有吸碘灶包括正常残余甲状腺组织和吸碘的肿瘤组织，后者要根据手术情况具体判断，比如残留肿瘤组织无法切干净的情况，或颈部有淋巴结病灶吸碘，这些都是复发风险因素。）侵袭性的肿瘤组织学特征，比如高细胞亚型，鞋钉样亚型等；乳头状癌存在血管浸润的情况；肉眼可见的淋巴结转移或淋巴结转移数量多于5个且所有转移淋巴结直径小于3cm；（注释：这样的定义仅根据美国的临床资料做出统计学方面的归类，但并不代表实际的情况，也不代表国内的情况，因为中央组淋巴结清扫后淋巴结获取及阳性率的情况和手术医生的技术水平和要求，做一侧还是双侧中央组清扫有关。我是主张并长期坚持做双侧中央组淋巴结清扫的，资料表明，双侧中央组清扫比单侧中央组清扫获得更多淋巴结清扫数量及更多的阳性淋巴结数，不但清扫更彻底，而且对病情评估更客观。很多术前超声未发现淋巴结有问题，清扫后病理报告证明有多发淋巴结转移。根据我们所知，美国及国内大多数医生仅进行单侧中央组淋巴结清扫，因为手术并发症的风险小，这一问题学术性很强，以后我们会探讨。）有下列情况的属于高复发风险组患者：：存在肉眼可见的肿瘤转移（明显的腺体外侵犯）；肿瘤无法全部切除；（注释：这些情况包括明显侵犯气管、食管、颈动脉、椎前筋膜等，手术中无法完全切干净的情况）术前就有远处转移；术后甲状腺球蛋白水平(Tg)明显升高提示可能有远处转移；（注释：Tg升高的程度和复发的类型有相关性，如果术后Tg持续升高超过正常上限很多倍，临床上会高度怀疑有远处转移。但Tg术后很低，也不能排除局部癌灶残留或颈部淋巴结复发转移的存在。很多患者仅接受一侧切除，术后Tg值不会降至正常低值水平以下，故试图通过Tg判断有无复发或转移是很困难的。另外，如合并桥本甲状腺炎，由于有甲状腺球蛋白抗体长期存在，Tg检测值总是偏低的，即使有复发转移，Tg也不会明显升高，故对这类患者一定要通过其它手段监测复发转移。当有淋巴结转移时，转移灶最大径大于3cm的情况；滤泡状癌镜下血管侵犯的部位大于4个；以上就是美国甲状腺协会关于复发风险分组的描述，可见其专业性很强，普通患者是不容易全部理解的。虽然有更多的医生开始参照这些标准指导患者术后随访，但是这些条款本身还是存在局限性，有些并不适合中国的患者。例如，复发风险分组是基于甲状腺全切除或近全切除的患者术后资料基础上的，不适合仅行一侧腺叶切除的患者。文献报道，甲状腺癌双侧同时或异时性发生的概率可高达45%。所以，对一部分仅切除了一侧腺叶的患者进行复发风险评估将会更加十分困难的，需要一对一的具体分析并给与个体化的随访复查建议。如果大家对自己疾病的复发风险很关心，又不能根据这个介绍自我评估的话，可以和我联系，我会尽量帮助大家的。

周二上午门诊，一位甲状腺癌术后患者来复查，自述甲状腺癌术后恢复非要好，查甲状腺功能也正常，于是擅自将每天口服的优甲乐减量。当我详细了解患者的病情后，对于患者擅自减药剂量行为进行了善意批评，同时也详细解释了甲状腺癌术后为什么要长期吃优甲乐、以及吃优甲乐的目的。患者男，63岁。4个月前，因甲状腺癌行“甲状腺癌半切手术”。术后不仅颈部伤口恢复好，而且每天吃优甲乐1.5片，复查甲功在正常范围内。患者拿到最近一次甲功结果后，自认为甲功正常，故擅自将原来每天吃1.5片优甲乐减为每天吃1片。但患者还是有些不放心，于是来门诊咨询。我看完患者最近的一次甲功结果后，建议患者不能减药量、并继续每天吃优甲乐1.5片，3个月左右再复查甲功。我给患者解释如下：1、甲状腺癌术后吃优甲乐有两个目的甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺激素。甲状腺癌手术后服左甲状腺素钠片（优甲乐）的目的主要有两个：（1）补充手术切除甲状腺后合成分泌不足的甲状腺激素；（2）抑制TSH，即TSH值要在正常值低限，以降低甲状腺癌术后复发率。2、甲状腺全切需终身口服优甲乐对于甲状腺癌行甲状腺全切除术的患者，因为完全失去了甲状腺激素的合成和分泌功能，因此术后终生服药是毋庸置疑的。3、甲状腺半切是否需要终身吃优甲乐，则视具体情况而定而对于保留了部分甲状腺组织，甚至是一半甲状腺组织的患者，术后服药的时间需依据自身甲状腺组织的代偿情况而定。如果在复查过程中发现不用药情况下甲状腺功能也正常了是可以考虑停药的，但是从用药到停药的过程一般需要5～10年，甚至有些患者需要终生用药。此外，手术后是否可以停药也要根据个体的复发风险来定，甲状腺癌术后需将TSH抑制于正常低值、甚至低于正常范围。复发风险等级不同的患者有不同的TSH抑制目标，具体的分组情况由医生按每个个体实际情况区分。最后，甲状腺功能还受到食物、药物以及外界环境影响，因此不管是否一直吃药，都要定期复查甲状腺功能，以便及时调整甲状腺素的用量。

周五上午门诊，一位患者在其闺女的陪伴下一前一后进入诊室。“鲁大夫，我和我妈妈都是你的患者，今天专程来找你复查……”患者闺女边说边递给我几张检查结果。原来，患者今年65岁。2个半月前因确诊“甲状腺癌”曾行“甲状腺全切手术”，目前恢复得不错。值得一提的是，患者的闺女在8年前也确诊为“甲状腺癌”，曾行“颈部无疤痕腔镜甲状腺癌根治术”，目前也恢复得非常好！目前，虽然甲状腺癌的发病原因不是十分清楚，但家族遗传因素是不可忽视的。如果家庭内有成员查出甲状腺结节（或甲状腺癌），其他成员最好到医院复查一下。

Thyroid科普平台 2022-12-2819:08 发表于北京以下文章来源于甲状腺硬核科普 ，作者杨篷 近期一些甲状腺癌患者来咨询，万一感染了新型冠状病毒，该怎样应对？会不会雪上加霜，加重原来的疾病？不要慌，先来了解一下这些问题。 1.甲状腺癌患者更容易感染新冠？一些研究显示癌症患者更容易感染新冠，而且感染新冠后也更容易导致严重的病情。但为数不多的研究显示，没有证据表明甲状腺癌患者更容易感染新冠。[1]2.甲状腺癌患者感染新冠后易变重症?高龄和其他伴发疾病，如心脑血管疾病、呼吸疾病、糖尿病等是甲状腺癌患者感染新冠住院风险的重要因素，而不是甲状腺癌本身。分化型甲状腺癌（指乳头状癌和甲状腺滤泡癌）并不会增加新冠死亡风险。3.感染新冠会加重甲状腺癌的病情吗？目前尚没有确切的证据证明感染新冠会加重甲状腺癌的病情。4.感染后影响手术时间吗？对于部分正在等待手术的患者而言，感染了新冠后何时手术，主要依据甲状腺癌的分型，以及综合评估后决定。分化型:进展缓慢，若感染新冠病毒了，可待症状缓解，抗原检测阴性，再按原计划手术。未分化癌:建议及时处理。5.术后患者感染新冠后药物继续使用吗?在随访过程中的术后患者，感染了新冠病毒，可继续按照原剂量口服甲状腺素，定期复查。6.感染新冠的甲状腺癌患者需行碘-131治疗怎么办？可待症状缓解，新冠病毒抗原检测阴性后，按照原计划进行诊治，一般推迟1-2周，对于治疗效果影响不大。7.甲状腺癌患者可以注射疫苗吗？实体恶性肿瘤患者新冠疫苗接种安全有效，在综合评价患者身体状态、免疫功能及病情后，在病情稳定时，鼓励患者积极接种新冠病毒疫苗，建议足量、足疗程、按照推荐剂量和剂次完成。[2]【END】 甲状腺患者万一感染了新冠，建议首先对症治疗，有问题可以咨询自己的主治医生，症状无法缓解的应及时就医。 参考文献[1]SmuleverA,AbelleiraE,BuenoF,etal.ThyroidcancerintheEraofCOVID-19.Endocrine.2020Oct;70(1):1-5.[2]新型冠状病毒肺炎疫情期间实体肿瘤患者防护和诊治管理相关问题中国专家共识（2022版） 

患者女，72岁。9年前，患者感觉甲状腺肿大，到医院复查B超提示甲状腺多发结节，由于当时患者无不舒服症状且甲功正常，故患者未太在意，一直观察。后来，患者一直无明显不适症状，也未到医院复查。近3周来，患者突然感到脖子肿了起来，并感觉肿满不适。于是来医院就诊。经检查：颈部不对称，左侧明显隆起；双侧甲状腺可触及大小不等结节。甲状腺彩超提示：甲状腺体积增大，回声不均，呈结节感，以左叶为著，CDFI:甲状腺内血流丰富；双侧颈部淋巴结肿大。超声印象：甲状腺增大、弥漫性回声不均；双侧颈部多发淋巴结肿大，淋巴瘤可能。最后甲穿：不除外甲状腺淋巴瘤可能。由于患者脖子粗、甲状腺肿大明显且有压迫症状，外科手术是可以选择的治疗方案：一方面解除压迫症状，另外一方面还可以明确诊断以方便下一步治疗。手术在全麻下顺利完成，术后患者恢复顺利，颈部压迫症状消失。术后最终病理结果：1、甲状腺淋巴瘤；2、桥本氏甲状腺炎。【原发性甲状腺淋巴瘤】原发性甲状腺恶性淋巴瘤(Primarythyroidmalignantlymphoma，PTML)是指原发于甲状腺的淋巴瘤，为少见的甲状腺恶性肿瘤。原发性甲状腺恶性淋巴瘤绝大多数为非霍奇金病。Banfi报道在非霍奇金恶性淋巴瘤的病人中，表现为淋巴结外淋巴组织病变的占25％～30％，其中有10％的病人累及甲状腺，甲状腺恶性淋巴瘤是全身受累的部位之一。但在有甲状腺恶性淋巴瘤表现的病人中，实际上原发于甲状腺的恶性淋巴瘤＜I0％。Wright等报道，PTML的发病率近年有上升趋势，原因可能是诊断水平的不断提高和老年人群的不断增多。目前认为，PTML的发病率为2％～8％，占所有非霍奇金氏恶性淋巴瘤的2％～3％。一、发病病因PTML的病因至今尚未完全明确，可能与病毒感染、免疫缺陷等因素有关。文献报道，PTML40％～85％可同时合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Hashimotothyroiditis，.HT)。目前认为，HT的发病因素，可能由于呼吸道病毒感染，导致机体免疫反应而发生。这间接证明PTML可能存在同样的发病因素，但两者的关系至今仍未阐明。究竟是甲状腺淋巴瘤中的淋巴细胞浸润导致了HT的发生，还是由于甲状腺炎中的淋巴细胞长期慢性刺激，诱导了PTML的发生？相信对两者的关系的阐明，必将有助于发现PTML的发病原因。二、病理分类及分期PTML绝大多数是B细胞来源的非霍奇金氏淋巴瘤，偶可见T细胞来源。PTML通常为中度恶性的弥漫性大细胞淋巴瘤，已证实其中69％主要为粘膜相关性淋巴样组织来源的淋巴瘤。粘膜相关淋巴样组织(mucosaassociatedlymphoidtissue，MALT)是指病理免疫学证实的一组具有相似分布特点及生物学行为的淋巴组织，主要位于胃肠道、肺支气管、咽粘膜层。与其相关的免疫活动主要位于粘膜，具有典型“淋巴细胞循环”现象。甲状腺为循环淋巴细胞优先落户的MALT器官，PTML多数具有MALT淋巴瘤的特点。三、临床表现PTML的临床表现常有：1.年龄常发生于中老年人，其中约23％亦可发生于小于40岁年轻人。患病人群平均年龄约59岁。2.性别女性病人多于男性，男女比例为1：2.7。3.颈部压迫症状病人常表现为甲状腺短期迅速增大，并可出现气管、喉部受压症状。文献报道：甚少有发热、夜汗、体重明显减轻等所谓“B”症状；4.甲状腺肿物多数病人就诊时可触及甲状腺肿块，肿块大小不等、质地硬实，常固定，活动度差。可累及局部淋巴结及邻近软组织，40％可出现颈部淋巴结肿大；5、30％的病人伴有言语不清；6、20％病人出现声嘶，10％出现呼吸困难，7％伴有甲状腺功能低下表现；7、部分病人可合并桥本氏甲状腺炎，伴有结节性甲状腺肿约30％。起病至出现症状的时间约为4个月，最长可达3年。8、远处转移多见于纵隔，可见骨、脾脏侵犯。四、诊断临床诊断PTML有一定困难。术前诊断率低于50％。近年随着影像技术及诊断技术的进步，术前诊断率有较大的提高。1.临床上如出现下列情况应该高度怀疑本病：(1)甲状腺肿块短期迅速增大，同期伴颈部淋巴结肿大。(2)早期即出现声嘶、呼吸困难。(3)体检胸部X光片提示纵隔增宽，气管受压。(4)病人既往有桥本氏甲状腺炎病史。(5)甲状腺功能检查提示TG、TM明显升高2.准确诊断PTML需要进一步的辅助检查：(1)血液检查：血常规提示有无贫血及粒细胞减少等情况。(2)骨髓穿刺：排除血液病。(3)全身骨扫描：了解全身骨骼情况。(4)腹部CT:了解有无腹腔内外的淋巴组织病变(5)肝脾B超：排除肝、脾脏器侵犯。(6)胸X光片及胸部CT:以了解有无纵隔转移。(7）淋巴管造影：若出现淋巴水肿，则需行同位素淋巴管造影以了解梗阻位置。(8)细针穿刺抽吸细胞学检查(FNAC):可同时进行免疫学指标检测和DNA流式细胞学检查，进一步明确诊断。如免疫组织化学染色显示CD20阳性，提示B细胞来源淋巴瘤。必要时进行手术活检。五、鉴别诊断治疗前必须排除甲状腺良性结节，如腺瘤和结节性甲状腺肿，常见类型的甲状腺癌以及甲状腺炎。必要时采取FNAC及相关的免疫学指标检测，可基本上予以排除。六、治疗关于PTML的治疗原则至今仍有争议。早期许多外科学者主张手术切除。近年来随着对恶性淋巴瘤研究的深入，已证实淋巴瘤具有高度放射敏感性和化疗敏感性。手术切除在PTML治疗中的应用逐渐下降。甚至已降为仅作为活检的手段。联合放疗化疗治疗可能是原发性甲状腺恶性淋巴瘤的最适宜方案。当甲状腺肿块明显增大，有压迫症状时，可采用手术姑息切除，以解除压迫，必要时气管切开。不主张扩大根治术，术后辅以放疗或化疗。七、预后PTML治疗后总的生存率约50％～70％。临床各期的5年生存率分别为I期80％、Ⅱ期50％、Ⅲ期和V期低于36％。治疗后复发的发生，大多数在4年内。死因多为恶性淋巴瘤进展性急变以及腹腔实质脏器转移。

男，56岁，进行性增大的颈部肿块10个月穿刺病理：未分化癌。病人在发现后1月即进行索拉非尼2个月，随后达拉非尼+曲美替尼治疗至今（7个月）。肿瘤继续长大，药物出现抵抗。体会：1）分期到IVC期的未分化癌，靶向药抵抗，目前只能放化疗。2）未分化癌进展迅速，中位生存时间6个月，该患者有幸达拉非尼+曲美替尼有反应，延长了生存时间。3）该患者三突变基因，也预示恶性难以控制。这种疾病亟需突破研究！