穿刺活检术

定义：经皮肺穿刺（Percutaneoustransthoracicneedlebiopsy，PTNB）是指在医学影像设备（B超、X线、CT、MRI）的引导下，利用细针经皮肤直接穿刺通过胸壁、胸膜进入肺组织，进而针对肺内病灶进行取材活检的技术。该方法简便、微创、准确率高、并发症少，是明确肺内病变病理性质的重要检查手段之一，也是早期诊断和治疗的关键。目的：诊断性穿刺活检，通过穿刺技术获取肺内病变的组织或细胞标本，进行病理检查、免疫组化、基因检测等检查，以明确肺内病变的良恶性、原发部位、基因突变等信息。适应症：需明确病变性质的孤立结节或肿块、多发结节或肿块、肺实变等； 支气管镜、痰细胞学检查、痰培养无法明确诊断的局灶性肺实变；怀疑恶性的磨玻璃病变；已知恶性病变但需明确组织学类型或分子病理学类型（二次活检）；疾病进展或复发后需局部组织学或分子病理学类型再评估以指导后续治疗（二次活检）；其他如支气管镜检活检失败或阴性的肺门肿块、未确诊的纵隔肿块、怀疑恶性的纵隔淋巴结等。禁忌症：· 解剖学或功能上的孤立肺；· 邻近心脏或大血管的病变；· 穿刺路径上有明显的感染、坏死或溃疡病变；· 严重肺大疱、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺纤维化等疾病；· 机械通气（呼吸机）患者，或儿童全麻状态下活检需有麻醉医生配合；· 影像学上考虑肺包虫病，有可能增加过敏风险；· 严重凝血功能障碍；· 严重恶液质、心肺功能不全（如严重肺动脉高压）；· 发作期精神病者。准备工作：术前评估：详细询问患者病史、用药史、过敏史等，并进行体格检查，注意评估患者心肺功能、配合能力（如屏气呼吸）。如有使用抗凝和抗血小板药物（如华法林、阿司匹林、利伐沙班等）者建议术前停用7天；影像学检查：术前需完善胸部增强CT检查明确病灶部位、形态、大小、与周围脏器、血管和神经的关系，初步计划穿刺入路；实验室检查：术前需完善血常规、血型、凝血功能、生化全套、感染筛查（包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心电图等检查；必要时需行肺功能检查以评估肺功能储备情况。操作步骤：定位：术前再次进行胸部CT扫描明确病变部位，并确认最短穿刺路径及穿刺点，应避开血管、气管、骨骼等重要解剖结构；局麻：常规消毒铺巾，使用利多卡因行逐层浸润麻醉；穿刺：采用分步进针法，根据CT定位先将穿刺针穿刺至肺组织内，行CT扫描确认，而后根据进针路径与病灶位置逐步进针、反复CT扫描调整，最终使穿刺针针尖位于病灶中心内部；同轴活检：应用同轴技术一次穿刺即可多次活检取材，一般单个病灶取材2～3条完整组织；术中注意事项：术中穿刺进针时需在患者平静呼吸状态下屏气后再穿刺，避免划伤胸膜；术中应全程使用心电监护仪监测患者生命体征，特别是血氧饱和度变化；术中可适当予以镇痛、降压治疗；穿刺结束后，需即刻行胸部CT平扫以评估有无气胸、出血等并发症。术后注意事项：术后卧床休息4～6小时，避免剧烈活动和咳嗽；术后继续心电监护12小时，注意观察血氧饱和度变化；若高龄、合并基础疾病多、感染风险较大者，可予头孢类抗生素抗感染治疗；术后24小时内复查血常规、凝血功能、胸部X线片等检查；注意穿刺部位有无渗血，穿刺口三日内保持干燥、勿沾水，防止感染；术后出现轻微胸痛、痰中带血或少量咯血属正常现象，无需过度紧张，必要时及时告知医生处理；若出现胸痛突然加重、大量咯血、呼吸急促、呼吸困难等情况，立即告知医生处理。并发症防治：经皮肺穿刺最常见的并发症是气胸、出血或咯血、胸膜反应等，一般症状轻微、可自行恢复；其他罕见并发症则包括空气栓塞、心包填塞和肿瘤针道种植转移等；最严重的并发症则包括急性大出血或肺出血、心脏骤停等，死亡率仅0.02%～0.15%。气胸：气胸是最常见的并发症，发生率2.4%～60%。大部分气胸在术后1小时内发生，部分患者术后24小时以上可出现迟发型气胸，极少数患者仅表现为皮下气肿。通常少量气胸、无症状和稳定性气胸无需特殊治疗，仅5%～18%的气胸患者需行胸腔穿刺置管引流；出血：出血（伴或不伴咯血）是第二大常见并发症，通常出血发生率5%～16.9%，咯血发生率为1.25%～7%。多数患者表现为痰中带血或少量咯血，一般无需特殊处理即可自行好转；当咯血、血胸量较大时，需积极使用止血药物、输血等处理，必要时及时介入栓塞止血或外科干预；胸膜反应：胸膜反应主要表现为咳嗽、胸闷、大汗淋漓、心悸、头晕、面色苍白甚至晕厥等，主要与穿刺过程中迷走神经反射亢进有关。若出现轻微胸膜反应，可暂停穿刺、稍作休息；若反应严重者可出现大汗、血压进行性下降、甚至休克、晕厥，应立即停止操作，及时给予肾上腺素等急救处理；其他罕见并发症：如空气栓塞、心包填塞和肿瘤针道种植转移等。总体来说，在规范化操作下，经皮肺穿刺是一种相对安全、高效、便捷的微创技术，在肺部肿瘤的诊断和治疗中具有不可替代的重要价值。

近年来，全球甲状腺结节整体检出率已超过50%，但其中绝大多数甲状腺结节都是良性，恶性结节仅占7%~15%。甲状腺细针穿刺活检联合Braf基因检测，是目前公认的甲状腺结节术前判断良恶性的金标准，确诊率达90%以上，对甲状腺结节下一步治疗方案的选择有指导性意义。1.什么是甲状腺细针穿刺活检“甲状腺穿刺”全称是“甲状腺细针抽吸细胞学检查”（fineneedleaspiration，缩写FNA），是用高分辨率彩超引导，将一根细针（22G，外径0.71mm）经皮肤穿入甲状腺结节内，抽吸出一部分细胞送病理化验，通过观察细胞形态或基因检测以诊断甲状腺结节的良恶性，是术前诊断甲状腺结节的“金标准”，是一种精准的微创操作，对人体伤害极小，在临床上应用十分普遍。通过病理学来诊断结节良恶性（病理结果一般需1到3天左右出来）。基因检测结果需要1周出结果。2.哪些人群需要做甲状腺穿刺？甲状腺结节直径＞1cm，且超声表现为实性低回声；甲状腺结节直径在0.5~1cm，且超声提示有恶性征象，如：低回声、边界不规则、细小钙化、结节内有血流；甲状腺彩超提示TI-rads4a以上，都建议穿刺。任何大小的甲状腺结节，若超声提示颈部淋巴结有肿瘤转移征象，如：淋巴结肿大、正常形态消失、内部伴细小钙化或液化等，可以对可疑淋巴结进行穿刺。只要患者无严重出血倾向，无持续性咳嗽或吞咽，基本都适合穿刺；≤3类的结节恶性风险极低，通常无需穿刺。3.哪些人群不能做甲状腺穿刺？长期服用抗凝药，如：华法林、阿司匹林或氯吡格雷，需停服至少1周；具有严重出血倾向，凝血机制有障碍者；检查不能配合者，如：频繁咳嗽、吞咽；女性月经期为相对禁忌证；颈部穿刺部位感染，须处理后方可穿刺。4.甲状腺穿刺风险大吗？甲状腺穿刺全程在超声实时引导下进行，而且采用的穿刺针非常细，直径不超过1mm操作安全。整个操作过程通常需10-15分钟左右，一般穿刺2-4针，具体根据病灶及穿刺时的情况决定。尽管甲状腺细针穿刺属于微创操作，穿刺后一般不会在皮肤留疤，在医生细致认真操作下并发症发生概率极低，少见并发症有出血，通常压迫伤口即可止血，还有疼痛、感染、迷走神经反应、气管及神经损伤等风险，一般而言甲状腺穿刺相对安全，门诊即可操作，并发症少见。5.甲状腺穿刺会导致癌灶播散吗？不会。穿刺是根据负压吸引的原理，用细针穿刺抽吸取材，吸取的组织由于负压藏于针芯中，不会漏出而污染其他层次的组织，故无肿瘤扩散的风险。6.甲状腺穿刺需要注意什么？穿刺时颈部需暴露，请避免佩戴饰物或高领上衣，女性建议避开经期；操作过程中避免吞咽等动作，以免误伤颈部气管、血管等组织；穿刺后局部加压，观察30分钟后无不适即可离开；穿刺后当出现颈部肿块、疼痛加剧、感染、呼吸困难等，应及时就医；穿刺后6小时内穿刺针眼禁水，2天内禁止颈部剧烈活动。目前国内大部分使用甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统，共分为六级。病理结果和基因检测结果出来后，务必请甲状腺专科医生指导后续诊治。7.穿刺成功率高吗？穿刺结果出来后下一步做什么？甲状腺结节穿刺准确率达95%，但也可能会出现假阴性或假阳性，这通常与结节大小、质地硬度、位置是否偏僻，医生操作水平、患者配合程度有关，必要时结合Braf基因检测准确率更高。一般来说，正规大医院由于医生受良好训练，专业水平较高，检查准确性更有保障。拿到病理结果后，建议甲状腺外科医生咨询就诊，根据病理结果决定是观察随访、微创消融或者手术处理。益阳市中心医院乳腺甲状腺外科简介：益阳市中心医院乳腺甲状腺外科是一个集乳腺、甲状腺疾病医疗、教学和科研于一体的有显著专科特色的临床学科。目前科室乳腺、甲状腺疾病的诊疗水平均已走在湖南省的前列，是全国乳腺微创介入治疗首批建设中心单位、全国乳腺微创麦默通手术培训基地、湖南省市州级重点专科、湖南省乳腺甲状腺联盟常务理事单位和湖南省乳腺甲状腺疾病MDT团队联盟成员。 其专业队伍是由一批临床经验、理论知识丰富的高素质人才构成。科主任陈周教授，益阳市政协常委，乳腺甲状腺外科学科带头人。科室拥有老中青人才梯队，现有主任医师1人、副主任医师2人、主治医师3人、医师2人，其中在读博士2人，硕士研究生学历8人，硕士研究生导师3人，护士16人，其中副副主任护师和主管护师5人、拥有PICC专科护士2人、国际淋巴水肿治疗师1人。近年来，科室主持省市厅级课题6项，参与全国多中心临床研究3项，发明实用新型专利3项，发表SCI及核心期刊论文15余篇，建立了湖南省地市州级临床标本库。 目前科室设有床位40张，病区技术、教学设备先进齐全。现有临床示教室1间、微创手术室1间、日间手术室1间、术后康复治疗室1间，配有高清B超设备2套、双向真空辅助乳房活检系统2台、微波消融机1套、乳腔镜设备1套、-80o实验用冰箱1台、可视软式喉镜1台。目前常规开展乳腺良恶性疾病的诊疗，包括乳腺增生病、各种乳腺炎、乳腺纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等乳腺良性疾病和淋巴水肿的诊断与治疗，乳腺麦默通微创手术、乳腺肿块粗针穿刺活检、腋窝淋巴结细针穿刺术、静脉输液港植入术、乳腺癌根治性手术、保乳术、乳腺癌术后乳房再造及整形术(假体+补片、背阔肌、腹直肌乳房再造等)、腔镜下男性乳腺增生微创美容术、腔镜下乳房再造术、乳腺癌术前新辅助、术后辅助化疗和乳腺癌MTD团队指导下的综合治疗。常规开展甲状腺良恶性疾病的诊治，包括甲状腺细针穿刺活检、甲状腺微波消融术、甲状腺癌根治术、晚期甲状腺癌手术(食管气管重建、颈部血管修补术)颈部淋巴结清扫、甲状旁腺切除及自体移植术、多种入路的甲状腺腔镜手术(经口腔前庭、经腋窝入路、经胸乳入路)，同类技术在省内达先进水平。 

CT引导下穿刺活检（computedtomography-guidedneedlebiopsy，CTNB）是一种在CT引导下，利用穿刺针准确刺入病灶，获取病灶细胞学或组织学材料，以明确病变性质的一种特殊的病理检查技术。病理则是诊断的金标准！经皮穿刺活检的患者主要为以下几类：1、肺内结节或肿块，需确定病理性质。2、胸膜及纵隔病变、肋骨、胸骨、胸椎等胸壁病变的患者。3、不能手术，但需确定病理类型的肺内恶性病变的患者。4、已明确组织病理类型，需要进一步明确驱动基因的患者。5、局灶、多发的肺内实变，感染菌种不明，需进行炎性病变性药敏试验及细菌培养的患者。经皮肺穿刺活检常见的并发症是气胸、出血或咯血、胸膜反应等，一般症状轻微、可自行恢复；其他罕见并发症则包括空气栓塞、心包填塞和肿瘤针道种植转移等；最严重的并发症则包括急性大出血或肺出血、心脏骤停等，死亡率仅0.02%～0.15%。气胸：气胸是最常见的并发症，发生率2.4%～60%。大部分气胸在术后1小时内发生，部分患者术后24小时以上可出现迟发型气胸，极少数患者仅表现为皮下气肿。通常少量气胸、无症状和稳定性气胸无需特殊治疗，仅5%～18%的气胸患者需行胸腔穿刺置管引流；出血：出血（伴或不伴咯血）是第二大常见并发症，通常出血发生率5%～16.9%，咯血发生率为1.25%～7%。多数患者表现为痰中带血或少量咯血，一般无需特殊处理即可自行好转；当咯血、血胸量较大时，需积极使用止血药物、输血等处理，必要时及时介入栓塞止血或外科干预；胸膜反应：胸膜反应主要表现为咳嗽、胸闷、大汗淋漓、心悸、头晕、面色苍白甚至晕厥等，主要与穿刺过程中迷走神经反射亢进有关。若出现轻微胸膜反应，可暂停穿刺、稍作休息；若反应严重者可出现大汗、血压进行性下降、甚至休克、晕厥，应立即停止操作，及时给予肾上腺素等急救处理；其他罕见并发症：如空气栓塞、心包填塞和肿瘤针道种植转移等。总体来说，在规范化操作下，经皮肺穿刺是一种相对安全、高效、便捷的微创技术，在肺部肿瘤的诊断和治疗中具有不可替代的重要价值。1、在手术过程中，患者需要遵医嘱采取适宜的卧位并保持不动。2、穿刺时需要配合医生避免咳嗽，以免活检针划破胸膜。（忍住！不咳！）1、穿刺完成后，需保持休息，勿剧烈咳嗽及运动。2、若出现呼吸急促、呼吸困难、胸痛、咯血、出汗、心悸等情况，需及时告知医务人员。3、伤口穿刺处3天内避免沾水，3天后可自主移除敷料。

就目前的技术而言，穿刺活检仍然是不可缺的检查手段，甚至被为术前的"金标准"。虽然影像学检查和血液学检查可以辅助肿瘤诊断，在有经验的医疗机构中，通过结合影像学和血液指标，也可以达到较高的肿瘤诊断准确率。然而，在面对复杂的病情时，这些检查往往无法确定肿瘤的性质。例如，在乳腺癌诊断中，影像学通常只能提示可能存在恶性肿瘤，此时就需要进行穿刺病理检查来确定肿块的良性或恶性。然而，穿刺活检，尤其是细针穿刺，所获取的组织样本有限，不能完全反映肿块的整体情况，因此有时会出现误诊或漏诊的情况。例如，前列腺癌的穿刺活检检出率较低，通常需要进行多针多部位的穿刺，以提高诊断的准确率。

纵膈淋巴结肿大常见于多种恶性肿瘤，如肺癌等，病理活检是明确病理诊断的金标准。常规纵膈淋巴结活检需全麻下行气管镜活检。CT引导下纵膈淋巴结穿刺活检也可提供较安全，快速的提供组织病理。切组织量较气管镜大，可同时满足基因检测等组织需求。病例展示局麻下4R区穿刺活检，术后无并发症。

无增强不穿刺，这个是我们穿刺活检需要严格遵循的一个原则，增强也就是我们所说的做增强CT，指的是在CT平扫基础上，对发现的可疑部位，在静脉注射造影剂后有重点的进行检查，从而提高诊断准确率的一种手段。