肝癌

钇[90Y]微球注射治疗是通过血管介入的手段，将载有放射性同位素钇[90Y]的树脂微球输送入肝肿瘤部位，对肝肿瘤病灶进行治疗的方法。钇[90Y]微球注射液于2022年1月30日获得国家药品监督管理局（NMPA）批准上市。在此之前，钇[90Y]微球注射液已在全球超过50个国家和地区上市，应用超过20年，累计治疗超过15万人次，并获得美国国立综合癌症网络（NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）等权威医学指南推荐。一、什么是介入治疗？介入治疗，是指医生在影像设备引导下，对各种病变进行微创性治疗。由于有影像设备的引导，可以直观地看到体内深部病变和组织结构，可以非常简便地用纤细的针、管、导丝、球囊等介入器材远距离地插到病变部位实施治疗。介入治疗根据具体方法，可以分为血管介入和非血管介入。肝脏肿瘤的血供特点非常独特：正常肝组织和肝部肿瘤组织由不同的血管进行供血：正常肝组织约有75%的血液供给来自于门静脉，而肝部肿瘤90%以上的血液供给来自于肝动脉。基于这个原理，介入医生可以通过血管介入的方法，将药物或者栓塞剂直接给到肿瘤部位，从而进行治疗。介入治疗是不可手术切除的肝癌的较常用治疗方法。目前，常见的血管介入方法包括经动脉化疗栓塞（简称“TACE”）、载药微球栓塞（简称D-TACE）、经动脉灌注化疗（简称“HAIC”）、钇[90Y]微球注射液选择性内放疗（Y90-SIRT）等。其中，TACE和D-TACE是目前最常见的介入治疗方法，二者的治疗效果差异不大。二、钇[90Y]微球注射液有什么优势？Y90-SIRT相比于TACE有显著的优势：①Y90-SIRT治疗具有更好的肝部肿瘤缩瘤控制效果，可以显著延长进展时间，副作用轻微。②Y90-SIRT有可能对肝部肿瘤降期转化，提供手术切除、潜在治愈的可能性。③TACE一般需要多次治疗以延缓疾病进展，而Y90-SIRT一般仅需单次治疗，即可达到预期疗效。④适合进行肝移植的患者，Y90-SIRT可以在移植前进行桥接治疗，患者可以获得更长期的生存和更低的复发率。⑤国际医学指南推荐Y90-SIRT用于伴有门静脉癌栓的晚期肝癌患者，而TACE、D-TACE一般不用于这类患者，或者需要与其它药物联合治疗，副作用明显。2021年9月28日，海南博鳌超级医院特许准入使用钇[90Y]微球注射液治疗了一例晚期原发性肝细胞癌的患者，术后3个月的影像复查结果显示，患者的病灶得到了完全缓解（CR），并于2022年3月进行了手术切除，达到临床治愈。三、什么样的患者适合接受钇[90Y]微球注射液的治疗？钇[90Y]微球注射液并不适用于所有的肝肿瘤患者。医生会对您进行体能状况、肝功能、肿瘤大小和数目等的评估，以决定您的治疗方式。您可以通过以下问题初步判断是否适合接受钇[90Y]微球注射液治疗：问题一：您是否出现皮肤或眼睛发黄、大量腹水或（和）其它抽血化验肝功能较差的情况？问题二：您是否有CT或MRI检查结果，提示肿瘤侵犯了门静脉主干？问题三：您的CT或MRI是否提示肿瘤在肝外存在广泛的转移？或肝脏肿瘤占肝脏体积比＞50%？问题四：您此前是否接受过肝脏肿瘤的放疗，或碘-125粒子植入治疗？问题五：近一个月是否体质虚弱，无法下床或一天中绝大部分时间卧床？如果以上问题均回答为否，您可进一步咨询并完善术前检查。

肝癌并下腔静脉癌栓。癌栓充满肝上下腔，直到右心房平面。​实施综合治疗措施，包括介入、放疗、靶向免疫。三月后癌栓退缩到肝上下腔静脉右肝静脉开口处。​但甲胎蛋白从2000升高到10000。显示肿瘤仍有明显活性。及时手术，先打开肝上下腔，完整取掉癌栓，切断右肝静脉，避免癌栓脱落。然后完整切除肿瘤。内科治疗在此病例中发挥极为重要作用，大大降低了手术风险，也使得手术根治效果得以保证。单纯依赖外科在肿瘤治疗中已不多见，更多需要内科治疗全程贯穿，辅助外科手术。​

喊了几年狼来了，如今狼真的来了。预期绝大多数人都会被新冠病毒（奥密克戎株）感染一次，完全避免感染的可能很小。最近频繁受到老病人发来的咨询，这里做一并回答。状态稳定的肝癌患者需要勇敢面对新冠病毒。特别是对于已经接受过手术，目前体内没有肿瘤的患者，新冠病毒的感染危害程度跟流感基本相当。在2022年年底至2023年年初这阵奥密克戎感染巨浪中，人人都难免会被感染，不要因为惧怕新冠病毒感染，而延误复查和治疗时机。肝癌术后患者：尽量保持原来的周期，定期到医院复查。如果这一次复查刚好赶上了当地的感染高峰，推迟一个月问题也不大。但如果推迟两三个月，则有可能会耽误复发的诊断。如果患者已经感染过了新冠，那就更加不用担心，因为短时间内再感染的可能性较小，可以更加勇敢返回医院接受按计划的复查。如果患者术后正在接受预防复发的治疗，包括靶向或免疫治疗，则参考下面的做法。这类患者指的是：体内存在无法手术的肿瘤，且肿瘤控制不佳或肿瘤治疗效果还可以但肿瘤负荷很大，或者肝功能不好（大量腹水、严重黄疸等）的患者。这类患者需要额外注意，尽量避免感染新冠病毒，从而成为新冠的重症高危人群。因为这些患者肝功能或全身情况已经处于失代偿的边缘，再增加一个额外的打击可能会造成不可控的后果。对于正在接受抗肿瘤治疗患者而言，如何处理好目前的用药和新冠感染之间的关系，最近被频繁问到这个问题。以下是我的建议：静脉使用的抗肿瘤药物主要是各种免疫治疗（PD-1或PD-L1抗体）药物和贝伐珠单抗（安维汀、达攸同）。这些药物每2-3星期需要去医院用药一次，一般在门诊用药，部分医院需要住院。感染期间（抗原阳性、发烧乏力等症状持续），可以推迟本周期的用药，当然大多数医院也不会接受阳性患者门诊或住院用药。这些静脉使用的药物都是大分子的抗体，半衰期往往在2-3星期左右，也就意味着停药2-3星期后血液里药物浓度还有最高浓度时的一半，所以不用太担心一两周的推迟会导致肿瘤爆发性进展。待新冠的症状缓解之后，建议尽早返回医院进行评估，并补上这个疗程的用药。新冠恢复之后短时间内再感染的可能性也相对较小，所以更加不用害怕。定期的血液检查和用药同等重要，血液检查可以帮助早期发现严重的副作用，从而避免严重的后果，我的另一篇科普文章里也有详细介绍。口服的小分子靶向药物包括：仑伐替尼、索拉非尼、阿帕替尼、多纳非尼、瑞戈非尼等。感染期间，这些药物建议暂时停药。多数新冠患者的病程在1星期左右，新冠的症状缓解之后（无发烧，无明显的全身不适或肌肉疼痛），就可以将这些靶向药物给吃起来了。抗肿瘤治疗是个长期的过程，推迟1～2星期的用药对治疗的结果不会形成严重的影响。在新冠感染期间心态焦虑在所难免，在家人和朋友的支持下，放松心态，迎接挑战，一定会平稳渡过这段艰苦的时期。

由于肝癌发病“静悄悄”，首次诊断时，只有不到30％的肝癌患者适合接受根治性手术治疗。而转化治疗能将不可切除的肝癌转化为可切除肝癌，是中晚期肝癌患者获得根治性切除和长期生存的途径之一。今天两位患者案例的主角——卫先生和柏女士都是转化治疗成功受益的肝癌患者。 一、肝癌合并脾转移，也能成功切除2年无复发 今年是卫先生做了肝癌切除手术的第二年，8月底他再次来到上海东方肝胆外科医院复查，肝脏增强磁共振结果显示未见肿瘤复发。卫先生也很高兴，他不由得感叹，多亏了2年前转化治疗的成功，自己才能重获手术切除的机会。53岁的卫先生是上海人，有10年的乙肝病史。在2019年的一次例行体检中，卫先生意外发现自己的肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）异常增高，于是他赶紧到医院挂了号。在接诊后，我安排他做了各项相关检查，最终确诊为原发性肝癌，肿瘤已经接近10公分，还伴有肝内多发转移，合并脾转移瘤。这种情况下，卫先生无法直接进行切除手术。手术是肝癌根治性治疗的重要手段，在临床上通常会先进行药物治疗将不可手术的肝癌转化为可手术的肝癌。于是我为他制定了靶向治疗联合免疫治疗的转化治疗方案，以此争取手术切除的机会。针对肝外转移的病人，系统治疗是目前首选的治疗方案。于是卫先生做了2次TACE治疗，然后进行了8次PD-1抑制剂+靶向药联合治疗。转化治疗效果确实很好。2020年4月，卫先生的复查结果显示肝脏肿瘤明显缩小，并且肝内转移灶已经消失，AFP指标也从50.3ng/ml下降到2.4ng/ml，评估转化成功。我们为卫先生进行了接受了腹腔镜脾切除+肝肿瘤切除手术，切除了肿瘤组织、脾以及胆囊。整个手术过程非常顺利，术后卫先生的身体也恢复得很快。为了预防复发，在术后卫先生继续靶向+免疫的术后辅助治疗1年，并一直坚持定期复查。 二、肿瘤超过10公分伴有癌栓，但她成功度过“鬼门关” 另一位肝癌患者柏女士，同样也是靶免转化治疗的受益患者之一。来自安徽的柏女士在2020年年初的一次体检中发现了“肝脏占位”，虽然当时还没有确定是不是肝癌，但这个结果让她忐忑不安，夜里睡不好觉。考虑到医疗水平等问题，犹豫了一周的柏女士最终决定到上海就诊。当年3月底，柏女士正式入院接受检查和治疗。通过肝脏增强CT发现，柏女士的肝左外叶的肿块已经有10×8.4cm且伴有坏死，邻近下腔静脉和门脉左支内还有部分癌栓形成。柏女士的病情较为复杂，在经过我们团队的严谨评估后，柏女士开始尝试接受为期3个月的转化治疗，总共进行了1次介入治疗以及4次PD-1抑制剂联合靶向治疗。2020年7月初，转化治疗告一段落。柏女士的复查结果显示，肝脏肿瘤有明显缩小，下腔静脉癌栓消退，转化治疗的疗效良好。随后，柏女士进行了肝肿瘤及癌栓切除手术。手术很是顺利。术后还进行了4次靶向+免疫治疗来巩固疗效，期间并没有出现严重不良反应。现在的柏女士仍然会定期来到上海复查，肝脏增强CT显示未见肿瘤复发，甲胎蛋白AFP的水平也在正常范围内。三、靶免联合在转化治疗中的双重优势    肝脏肿瘤的局部治疗（介入、射频、放疗等），结合免疫检查点抑制剂+靶向药物用于治疗晚期肝细胞癌已显示出较好的疗效，患者的中位生存期能明显提高至20个月左右，客观缓解率超过20%，比单药治疗具有更好的转化潜力，也为序贯外科根治性手术提供了可能。

肝癌一线免疫药物 肿瘤科普小知识 2022-12-0223:42 发表于山西肝癌系统抗肿瘤药物一线治疗：阿替利珠单抗（Atezolizumab，Tecentriq)+贝伐珠单抗(Bevacizumab，Avastin)（T+A方案）阿替利珠单抗注射液肝癌介入治疗后复查，选CT还是核磁？《科普》无法手术切除的HCC（原发性肝癌）怎么应该怎么办？《肝癌科普》肝癌到底应该怎么治疗？中国的肝癌指南到底是怎么规定的？《肝癌科普》肝癌的介入治疗是什么？2022年7月16日运城市首届介入城市会-----肝癌沙龙在运城成功举办主　编：卫毅楠监  制：黄江河 郭荣编　辑：杨文泽赵婷张顺宏何丹宁

第一医院卫毅楠 肿瘤科普小知识 2022-12-0312:00 发表于山西常见的不良反应仑伐替尼不良反应具体处理方案--请点击下方《肝癌靶向》-仑伐替尼-有那几种品牌《肝癌靶向》仑伐替尼-高血压《肝癌靶向》仑伐替尼-腹泻《肝癌靶向》仑伐替尼-肝功能异常，转氨酶升高《肝癌靶向》仑伐替尼-出现皮疹《肝癌靶向》仑伐替尼-出现口腔溃疡《肝癌靶向》仑伐替尼-出现手足综合征《肝癌靶向》仑伐替尼-出现疲劳乏力、肌肉关节痛肝癌介入治疗后复查，选CT还是核磁？《科普》无法手术切除的HCC（原发性肝癌）怎么应该怎么办？《肝癌科普》肝癌到底应该怎么治疗？中国的肝癌指南到底是怎么规定的？《肝癌科普》肝癌的介入治疗是什么？2022年7月16日运城市首届介入城市会-----肝癌沙龙在运城成功举办主　编：卫毅楠监  制：黄江河 郭荣编　辑：杨文泽赵婷张顺宏何丹宁

晚期肝癌常常会有肿瘤侵犯肝内血管的现象，其中肿瘤侵犯到门静脉时我们常常描述为门脉癌栓，简称“癌栓”。出现癌栓的患者接受常规的局部治疗（如手术，消融，介入栓塞）时常常疗效欠佳，需要结合全身治疗，包括靶向治疗，免疫治疗等。那为什么癌栓还要分型呢？因为“早期”的癌栓有一定的机会通过局部治疗实现控制。 国内目前采用的比较多的分型为上海程树群教授2011年提出的程氏分型（共5型）：1）I0型：显微镜下的癌栓（血管侵犯）2）I型：癌栓累及二级及二级以上门静脉分支3）II型：累及一级门静脉分支4）III型累及门静脉主干5）IV型：累及肠系膜上静脉 日本的肝细胞癌协会将癌栓分为4型：1）VP1: 发生在门静脉第二级分支远端，不累及第二级分支2）VP2: 发生在门静脉第二级分支3）VP3: 发生在门静脉左右分支4）VP4: 发生在门静脉主干及以上。

我们都知道肝癌是一种非常严重的疾病，发展迅速，但是具体怎么个严重法，大多数人却不太清楚，这里就介绍一些肝癌患者相对常见和严重的症状。1、出血出血是肝癌患者最危险的症状之一，通常是消化道出血，表现有吐血和便血。肝癌患者消化道出现的机制与肝硬化类似，是由于胃底静脉曲张引起的胃出血，由于血管压力增大，脆性增加，饮食坚硬、不好消化的食物就可能会导致血管受损。若胃出血量少，可见黑便；若出血量多，可见吐血；若出现大出血，可危及生命。随着肝癌的进展，出血的风险会越来越大，所以家属要关注患者的大便情况，如果发现黑便，说明已经出现消化道出血，及时与主治医生沟通。如果出现吐血，说明出血量较大，要及时送往医院急救。一些中药、中成药对缓解出血有帮助作用，例如云南白药、三七粉、十灰散等，适合出血量较少的时候应用，若出血量大，可先给予止血剂缓解，并及时到医院急救。2、发热发热是肝癌患者的常见症状之一，大多为37.5℃至38℃，个别可达到39℃以上。肝癌患者发热的原因包括感染性发热和癌性发热，以癌性发热为主。癌性发热的原因，一般认为是肿瘤进展过快，导致肿瘤中心部位供血不足而坏死产生的。也有观点认为肿瘤本身就是内源性的致热源，肿瘤的存在会引起肺特异性的炎症反应，导致发热。肝癌患者的发热可反复、持续发作。感染性发热可通过抗感染治疗缓解；癌性发热通常难以消除，退热药只能当时起效，药效过后仍会发热。所以肝癌患者癌性发热的治疗要针对肿瘤进行治疗，肿瘤背控制住了，发热就会好转，肿瘤控制不住，发热也不会根本性好转。中医认为肝癌患者的发热属于内伤发热，其证型有气郁发热、血瘀发热、气虚发热、血虚发热、阴虚发热等多种，一般以阴虚发热多见，常用的中药方剂有清骨散、青蒿鳖甲汤等，可以长时间缓解患者的发热症状。3、腹水腹水也是肝癌患者的常见症状之一，很多患者是发现了腹水之后去检查，才发现的肝癌。腹水分为漏出性、渗出性以及血性三种类型。漏出性腹水是由于门静脉高压、内脏血管压力增高等原因，导致组织液回流吸收减少，而使液体漏入腹腔；渗出性腹水是由于门静脉高压加之白蛋白降低，致使渗透压改变，液体渗入腹腔；血性腹水是由于血管通透性增加或者凝血功能障碍，导致血液渗入或者漏入腹腔。这三种类型的腹水肝癌都可见到，因此肝癌的腹水通常比较严重，难以彻底消除。一般腹水量不大的患者，不推荐引流或者抽取腹水，尽量采取利尿、补充蛋白、限制水钠摄入等方法。当腹水量过大，或者影响呼吸、腹胀难以忍受时，再行放腹水治疗，但每次抽液量不宜过多。中医称腹水为“鼓胀”，治疗常以行气、化瘀、健脾利水为主，同时注重补养肝、肾、脾三脏，常用的方剂有五苓散、实脾饮、胃苓汤等。鼓胀是中医“四大顽症”之一，病情危重，常迁延不愈，通过合理用药可长时间缓解。若早期，正气尚存，可带病延年；若病至晚期，腹大如瓮，脐心突起，四肢消瘦，则预后不良；若见吐血、便血、神昏、痉厥等，则为危象。4、黄疸黄疸是肝癌常见并发症，有部分患者是因为发现黄疸而检查出的肝癌。黄疸一般分为溶血性、肝细胞性以及胆汁淤积性三种类型，以肿瘤占位引起的胆汁淤积性黄疸多见。由于我国肝癌患者多以慢性病毒性肝炎逐渐发展而来，所以也可见到肝细胞性黄疸。肿瘤占位引起的胆汁淤积性黄疸，急性期可以通过引流将胆汁排出，配合降胆红素药物，例如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。胆汁排出后，还需要针对肿瘤进行治疗，如果不能解决肿瘤占位问题，黄疸还会复发。中医认为黄疸的病因是湿浊阻滞，可从寒化，也可从热化，治疗上以祛湿利小便为主，根据寒热不同，采取清热利湿和温中化湿的方法。常用的方剂有茵陈蒿汤、茵陈四苓汤、茵陈术附汤等。中医对黄疸可起到缓解的作用，但是如果肿瘤占位不能去除，也无法从根本上解决黄疸的问题。5、肝性脑病肝性脑病是肝病患者死亡的主要原因之一，患者常会有神经或者精神异常表现。肝性脑病出现的原因是肝的解毒能力下降，使得来自肠道的许多毒性产物未被清除，透过血脑屏障进入脑部。目前讨论比较多的是氨中毒学说，氨中毒学说认为，当肝功能衰竭时，肝脏将氨合成尿素的能力下降，肠道内的氨未经解毒而直接进入体循环，使得血氨增高，引起氨中毒。肝性脑病发生之后，可能会出现认知障碍、抑郁、欣快、定向异常、行为错乱、语言不清、性格改变等神经或者精神变化，严重者可出现嗜睡、意识模糊甚至昏迷，不及时治疗可危及生命。治疗上药物治疗为主。例如酸化肠道，减少氨吸收的乳果糖；一直肠道细菌过度泛指，减少氨产生的利福昔明；纠正氨基酸代谢不平衡的支链氨基酸等等。严重者可能需要人工肝支持。肝性脑病在根据症状表现不同，可归类到中医神昏、癫证等疾病中，临床急救以开窍醒神为主，常用方剂有安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等。肝性脑病属于肝癌严重并发症之一，一旦出现相关表现，要及时就医。6、肿瘤破裂出血肿瘤破裂出血是肝癌最危险的并发症之一，发病急骤，病势凶险，病死率高。肝癌破裂出血的原因主要有：肿瘤侵犯使静脉回流受阻，静脉压力增高，导致血管破裂；肿瘤生长速度过快，肿瘤被膜不能伸展，致使表面破溃；肿瘤生长过快，中心血供不足，坏死病继发感染，引起肿瘤破裂；肿瘤直接侵犯肝内血管，导致血管破裂；肿瘤过大或者位置表现，受外力冲击后发生破裂等等。根据破裂口的大小不同，出血速度和出血量有所不同。出血量小的，可自行缓解；出血量大的，病情会迅速恶化，发生休克，甚至死亡。肝癌破裂出血的急救措施包括肝癌切除术、肝动脉结扎术、肝缝合及填塞止血等。出血量较小的可采取腹带加压包扎，可缓解出血。肝癌破裂出血可归类到中医鼓胀、血证等疾病的范畴。出血量小的，可通过中医止血，常用的药物如十灰散、云南白药、三七粉等等；出血量较大者，中医急救效果差，可先付止血药，同时紧急送医院急救。以上就是肝癌患者常见的一些危、急症状和并发症。我们在照顾肝癌患者的时候，一定要密切关注患者的症状变化，出现异常要及时就医。