肝腹水

临床上很多癌症患者不是死于癌症本身，而是并发症。恶性腹水作为晚期癌症患者最常见的并发症之一，当病情发展失控时，就可能出现“腹水难收”的情况，引起恶心、疼痛、纳差、呼吸困难、乏力等症状，影响患者的生存期，甚至缩短到几个月、几周之内。癌性腹水最常见于消化道肿瘤(47%)和妇科肿瘤(37%)，是癌症晚期常见的临床表现，具有顽固、量大、反复出现的特点。01恶性腹水产生的原因有哪些?恶性腹水形成机制主要是血管通透性改变和淋巴引流管阻塞两点。具体如下：淋巴管阻塞，淋巴回流受阻；低蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，促进腔内积液产生；积液引起循环血量减少，刺激肾素-血管紧张素系统，导致水钠潴留；肿瘤侵犯浆膜，血管内皮细胞受损，血管通透性增加，大分子物质渗出。02腹水频繁来袭，该如何应对？1）支持性治疗患者反复出现出现腹水表明病情已经是晚期，应给予支持治疗以改善患者的生活质量。饮食中应限制水和钠的摄入，添加高蛋白、高维生素、低脂肪的食物；补充白蛋白或加速蛋白质合成。若合并有低蛋白血症，应适当给予血白蛋白或者输注新鲜血浆纠正。2）利尿治疗利尿剂的应用可以加速水从肾脏的排出，一般由小剂量逐渐增加剂量；同时注意监测血清电解质，及时处理因利尿剂使用产生的不良反应。3）穿刺引流对于支持性治疗、利尿治疗效果不佳的患者，通常行腹腔穿刺置管引流术，将腹水抽出。大部分患者都能较快缓解症状。注意每次抽取腹水量不宜过大，以免造成蛋白质过度流失。4）抗肿瘤治疗即便如此，由于临床尚缺乏较好治疗手段，反复抽吸腹水可引发低蛋白血症及水电解质紊乱，并不能有效改善病情。出现反复恶性腹水，是癌症晚期表现，此时大多已发生腹膜广泛种植转移，由游离癌细胞及腹腔内微小病灶引起。03腹腔灌注腹腔内化疗及腹腔热灌注化疗是抑制肿瘤细胞腹腔内种植的有效手段，在抽吸腹水后直接在腹腔内灌注化疗药物。对于有大量腹水且腹腔内有较大肿瘤或有腹腔转移的患者，需采用腹腔灌注疗法，提高腹腔内化疗药物的浓度，从源头上减轻恶性腹水。04生物制剂近年来，肿瘤分子靶向治疗发展迅速，表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)在癌症及恶性腹水中均有重要作用。临床应用表明多种分子靶向药物都有较好的控制腹水的作用，如贝伐珠单抗、卡妥索单抗等，可缓解患者症状，提高患者生活质量，并使患者生存期更长。卡妥索单抗（Catumaxomab）是全球第一个上市的双特异性抗体，用于治疗恶性腹水，治疗效果比较出色，可惜“生不逢时”，最终于2017年因经营问题遗憾退市。不过，随着“免疫+靶向”思路的开阔，卡妥索单抗治疗因胃癌引起的恶性腹水患者的中国中心临床试验已经开启，可以期待后续！05免疫疗法免疫疗法同样发展迅速，目前主要包括干扰素、肿瘤坏死因子TNF、IL-2、OK-432、高聚金葡素、短小棒状杆菌和红色诺卡菌细胞壁骨架等。有关数据表明，rmhTNF单药治疗恶性腹腔积液的客观缓解率（ORR）为42.86%～46.03%。06中医疗法此外，中医中药方对恶性腹水有一些辅助治疗价值，包括使用一些利尿、抗肿瘤的中药方等，可以根据个人情况来选择，但需要进行辨证论治，不可盲目用药。

各种慢性肝病经过肝纤维化可发展为肝硬化或肝癌。瞬时弹性成像技术是无创简便的肝纤维化评估方法，并可用于随访和预测慢性肝病相关并发症。肝硬化值得重视的几个问题1肝纤维化与肝硬化肝纤维化是各种慢性肝病发展的早期结果，这一过程中肝脏结构不断地重塑，根据损伤和修复之间的平衡，组织学变化可能会进展，也可能会逆转，处于一个动态变化的过程，需及时干预治疗可逆转，甚至肝硬化初期也是可逆的（图1）。[1]如图1所示，各种病因肝脏炎症持续进展，可由肝纤维化（从F1期到F4期）逐步发展为肝硬化，期间约需要经过数十年的时间。2肝纤维化分期肝纤维化分期的金标准是以肝活组织病理半定量评分来确定的，主要评分方法包括Knodell评分、Scheuer评分、Ishak评分和Metavir评分等体系。目前大多采用Metavir评分系统(图2)。Metavir评分系统F0为无纤维化期，F1到F3肝纤维量（疤痕）逐渐增加，肝脏质地逐渐变硬，F4则为肝硬化期。3瞬时弹性成像技术瞬时弹性成像技术（transientelastography，TE）出现于上世纪90年代末，最初用于食品工业中奶酪硬度的评估。2001年，Echosens公司创始人LaurentSandrin博士在TE技术基础上创造了无创评估肝脏纤维化的新技术，称为“振动控制瞬时弹性成像（VCTE）”。2003年，首创测定肝组织弹性TE系统称为FibroScan。（2013年我国清华大学研发FibroTouch）基本原理是：振动器发出的50Hz低频振动经FibroScan探头超声换能器传向肝组织，引起瞬时弹性剪切波。超声换能器发射超声波追踪剪切波并测量其速度，肝脏硬度越大，速度越快，弹性数值越大，从而得到肝纤维化程度数据。4瞬时弹性成像技术E值与肝穿刺病理学分期对照（图3）如图3所示，肝硬度E值＜7.3为F0，无纤维化，＞12.4为F3F4，早期肝硬化或称为进展期慢性肝病。5世界医学和生物学超声联合会（WFUMB）最新指南最近，世界医学和生物学超声联合会（WFUMB）更新了2018年肝脏超声弹性成像指南[2]，现摘译与大家分享。5.1肝硬度值的临床分析（每5kPa为临界值即五分法则）（图4）图4显示＜10kPa无纤维化或轻度纤维化，＞15属于纤维化中晚期，＞25则有比较严重的具有临床意义的门脉高压。5.2瞬时弹性成像有助于不同肝病纤维化评估和肝硬化诊断（图5）图5显示瞬时弹性成像可以评估多种肝病的纤维化程度及诊断肝硬化，对于＜20kPa，血小板≥150X109/L，发生严重静脉曲张可能性小，无需胃镜监测。  5.3除肝硬度测定，脾硬度测定也有重要作用（图6）图6显示脾硬度需与肝硬度同时测定，肝硬度≥10kPa时应进行脾硬度检测，以更精确评估门脉高压和曲张静脉严重程度。6腹水疑难病例进一步分析腹水疑难病例分析（一）：历经半年腹水-手术-腹水再现现在我们把问题回到腹水疑难病例分析（一）。该患者前后半年许，手术和多次就诊，腹水病因仍然不能明了。感觉腹水复发病情疑难，患者于5月30日再次门诊，经仔细询问病史，认真查体，翻阅各项实验室和影像学检查。进一步梳理诊断思路，寻找蛛丝马迹，提出二条线索：①肝硬化是腹水的最常见原因，尽管多次反复检查，缺乏依据，但是，肝功能检查中白蛋白降低，碱性磷酸酶和γ谷氨酰转移酶升高。肝硬化不能除外，应给与肝弹性检测。②查看半年前胃镜图像示胃角处溃疡（图7），拟胃镜复查除外胃肿瘤。现将肝弹性检测报告如图8。肝弹性检测结果显示肝弹性E值为61.5kPa，符合肝硬化诊断标准。至此，肝硬化腹水诊断应基本明确。那么，胃镜复查会有意想不到结果吗？肝硬化又是何种病因？该病例又给我们哪些体会？敬请期待。参考文献[1][2]

    肝硬化腹水伴腹腔感染患者血白蛋白<30g/L，能报销输注人血白蛋白纠正低白蛋白血症有助于消除腹水，同时人血白蛋白结合并运送抗生素有助于发挥抗感染作用，且降低肾功能损害风险。    临床实践中，约30%肝硬化腹水伴腹腔感染可以进展为肝肾综合征(HRS)，预防性使用抗菌药物联合人血白蛋白可将HRS的发生率降至10%。2021年美国肝病学会(AASLD)、2018年欧洲肝病学会(EASL)和2023亚太肝病学会指南均推荐腹腔感染输注人血白蛋白联合抗菌药物，减少HRS的发生。此处未注明治疗前血液白蛋白水平。实际上90%以上肝硬化腹水伴腹腔感染患者血白蛋白<30g/L。即使患者血白蛋白30g/L以上，也建议输注人血白蛋白，尤其对于感染严重者，人血白蛋白输注量和频率还需要加大。因此，肝硬化腹腔感染抗感染同时还需要输注人血白蛋白。具体需要进一步咨询专业医生、门诊就诊或住院治疗。

肝硬化大量腹水或顽固性腹水患者有时会进行腹腔穿刺大量放腹水，那么，大量放腹水后可能会出现什么样的并发症？主要并发症有：1、大量丢失白蛋白和液体引起的低白蛋白血症及由此可能引发的低血容量、低血压、急性肾功能损伤（AKI）、穿刺术后循环功能障碍（PPCD）等并发症；2、丢失电解质等引起电解质紊乱，如低血钾、低血钠等，可以诱发肝性脑病；3、反复穿刺引起出血、感染等。具体需要进一步咨询专业医生。

肝硬化患者出现顽固性腹水，可以考虑腹腔穿刺大量放腹水，每日1000-2000ml以上，甚至5000ml以上；但需注意丢失白蛋白进一步加重低白蛋白血症，可能出现低血容量、低血压、急性肾功能损伤（AKI）、穿刺术后循环功能障碍（PPCD）等并发症。因此，推荐每放1000ml腹水，补充4-8g白蛋白，可以防治大量放腹水上述并发症的发生，提高生存率。另外，大量放腹水还可能出现电解质紊乱、肝性脑病等，也需要注意预防。具体需要进一步咨询专业医生或住院治疗。

肝硬化一旦出现腹水，就进入失代偿期（晚期肝硬化），病情加重。那么，肝硬化患者出现腹水后生存受影响吗？还能存活多久？肝硬化自然病程中一旦出现腹水，1年病死率约20%，5年病死率约44%。然而，经过积极治疗腹水可以消退，尤其针对肝硬化病因治疗（如乙肝或丙肝抗病毒治疗、戒酒等），肝硬化进程能被延缓、阻断，甚至有些失代偿期肝硬化可能逆转为代偿期肝硬化（再代偿），患者生存期大大延长，可达数年至数十年不等。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

肝硬化腹水患者正确的饮食对于腹水或病情控制很重要。那么肝硬化腹水饮食应注意什么问题呢？首先，需要限制钠盐和液体摄入量。钠盐每日摄入控制在4-6克，对于腹水量多或低钠血症明显（低于125mmol/L）患者需要限制液体摄入，一般在1500ml左右；其次，饮食应该好消化，软食为主，避免进食粗糙或坚硬食物。这是因为肝硬化腹水患者多伴有食道胃底静脉曲张，不适宜食物容易引起出血；另外，与其他肝病患者一样，饮食宜清淡，不宜太饱（七八分饱，可少吃多餐），适当补充蛋白质有利于消除腹水，但同时要保持大便通畅，防止肝性脑病。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

肝病患者有时体检或检查报告会诊断“少量腹水”，一般没有腹胀、尿少等症状。那么，这种情况需要治疗吗？答案是要根据具体情况来分析。首先，要看具体肝病病情。若是肝硬化失代偿期或血清白蛋白水平低下明显等情况，腹水量会进一步增加，需要治疗，如利尿、输注人血白蛋白等消腹水；若是肝癌，需要考虑存在肝癌破裂出血风险，进一步确定后行外科手术止血、肝动脉栓塞止血或内科保守止血等治疗；其次，动态观察腹水量变化。腹膜回吸收腹水能力比较强，一般少量腹水很快就能吸收，不需要治疗。但若腹水量增加，尤其出现腹胀、尿少等中重度腹水症状，则需要积极治疗；另外，对于小于50ml的极少量腹水，在腹膜或肝包膜与肝脏等脏器之间起着一定的“润滑剂”的作用，不需要治疗；具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

梅阿姨有肝硬化病史，平时一直规范化治疗，病情控制稳定，近期儿女请梅阿姨外出旅游，劳累加上饮食不节制，肚子像吹气球一样，人也越来越乏力，胃口也变差了。一直以为自己是胃肠道不舒服，医院就诊B超检查却提示大量腹水，这下梅阿姨开始焦虑了。1.肝硬化为什么会产生腹水？肝硬化腹水即肝硬化腹腔积液，其形成原因包括门静脉压力增高、血浆胶体渗透压降低、激素水平升高三个方面。（1）门静脉压力增高。当患者出现肝硬化时，会导致门静脉压力增高，进而使毛细血管压力及通透性增加，促进液体漏出并形成腹水。此外，肝硬化还会导致肝窦压力升高，从而增加肝脏淋巴液的生成，若淋巴液生成后无法被引流，就会从肝脏直接漏入腹腔，形成腹水。（2）血浆胶体渗透压降低。当患者出现肝硬化时，肝脏固有的蛋白质合成功能会不断降低，合成的白蛋白便会减少。由于血液的胶体渗透压大多来源于白蛋白，其合成减少便会使胶体渗透压降低，导致血液中的水分在受到吸引后源源不断地渗到腹腔中，从而形成腹水。（3）激素水平升高。当患者出现肝硬化时，醛固酮及抗利尿激素等激素增多，会导致水与钠离子的排出减少，不利于腹水的吸收，腹水就会越积越多。2.如何自我识别肝硬化腹水？正常状态下，人体腹腔内有少量液体，对肠道蠕动起润滑作用。任何病理状态下导致腹腔内液体量增加，超过200ml时称为腹腔积液。腹水一般不能通过症状来自行判定，要做肝胆彩超检查，针对少量的腹水可以做出早期诊断。如果想自己通过症状来判定是否有腹水，往往需要腹水的量达到中到大量才能够有所体现，主要表现包括以下几点：（1）腹胀：腹部明显膨隆，但需与相应的消化不良、腹腔积气、肠道积气来进行鉴别；（2）乏力、纳差：主要是大量的腹水压迫肠道，会引起相应的肠道水肿，从而导致消化功能下降，出现消化功能不良、纳差的情况；（3）肝硬化严重的标志：比如肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、面色晦暗、眼黄、尿黄等等情况；（4）双下肢的浮肿：主要是因为门脉高压、白蛋白低、激素代谢异常等等情况，会出现双下肢浮肿，往往这种情况下也会合并腹水；（5）少尿：有些患者会出现尿少的改变，这种情况下也要注意是否有腹水的可能，需要及早地去进行相应的检查。3.肝硬化腹水小妙招（1）慎饮食：肝硬化腹水患者饮食要低盐、清淡、易消化、富有营养。限盐是肝硬化腹水患者首先要注意的，1g盐可以为身体锁定100ml的水分，一般建议每日盐分的摄入不能超过6g，以便尽可能多地将体内多余的水经肾脏排出体外。摄入优质蛋白。如前文所说，肝硬化患者易低蛋白，因此，日常饮食应注意补充足够的蛋白质的摄入，控制脂肪的摄入，一般通常我们认为应该保证每天2个鸡蛋的蛋白质的摄入，以满足机体对蛋白质的需求，有利于足使受损的肝细胞修复、生长、更新，缩短病程，加快病情的恢复。注意，肝硬化代谢障碍，过多的蛋白质摄入易引起血氨升高，引起肝昏迷。此外，还应该补充足够的糖分和维生素，促进肝细胞的能量代谢和修复。（2）调起居《黄帝内经》认为,“人卧则血归于肝,人动则血运于诸经”,人在休息和运动的时候肝脏血流量是有明显差别的，前者比后者多40%以上。因此针对肝硬化腹水患者，建议多休息，降低肝脏负荷，增加肝脏的血流量，促进肝细胞修复，适当的锻炼，以有氧运动为主。比如散步，打太极拳等，运动量以不疲劳为度，逐步增加。肝硬化腹水的患者每日要保证10小时以上的休息时间，餐后可以卧床休息30分钟到1小时。（3）畅情志中医认为肝为将军之官，主疏泄，肝藏血，又认为“怒伤肝、忧思伤脾”，不良的情绪容易导致肝脏主疏泄的功能异常，影响机体的气机升降异常，藏血功能受影响，从而会影响肝脾正常生理功能，加强肝硬化腹水的程度。而良好的心理环境则有利于腹水病情的恢复。所以既往有肝病的患者都应保持乐观心态，树立战胜疾病的信心，使心情愉快，以利于疾病好转。（4）中药外敷来帮忙皮硝，具有泻下通便，润燥软坚，清火消肿的作用，用于外治可治乳痈，痔疮肿痛。而其外敷治腹水主要取其可以通过吸收局部组织的水分来减轻肿胀的作用，还可配合大黄一起外敷，帮助减轻腹水。具体用法：用皮硝50克，清洁脐旁周围皮肤，将准备好的中药皮硝棉垫敷于脐旁周围皮肤，胶布固定，干毛巾二层放置上面，用腹带固定，松紧合适，敷贴4小时。肝硬化腹水的治疗是一个长期反复的过程，应该进行规范化的保肝、利水、促进肝细胞修复等治疗，还应针对病因诊治，如乙肝的需抗病毒治疗，原发性胆汁性肝硬化需长期服用熊去氧胆酸等等。中医药在防治肝硬化腹水疗效显著，尤其是顽固性腹水，根据病程长短、病情轻重，辨证对因施治。总的宗旨以扶正为主，注重补气调中，以逐水为辅，兼以驱邪。增强机体抵抗力，减少各种诱发因素，从而增强运化功能，减少腹水，使脏腑功能恢复，免疫功能提高。梅阿姨也听从医生建议，规范化的住院治疗，病情好转迅速，定期复查后腹水明显消退，又恢复了正常的生活。

腹大如鼓、皮色苍黄、小便短少、脉络暴露，这是什么病？这很有可能是得了“肝腹水”！得了这种病，自己食不下、睡不着，家人跟着心慌慌，朋友见了更是躲远远。你能想象日夜腹胀难耐的痛苦吗？你能体会病情缠绵反复的绝望吗？唉！真是愁！今天我们就讲述一个遇到这种难题的患者的故事。那是一个春暖花开的日子，万物复苏、一片欣欣向荣，一位86岁的老爷子被家人搀扶着进了诊室，满脸的阴沉。今年3月份老先生无明显诱因出现了腹胀、双下肢水肿，起初是双足水肿，后逐渐至双下肢，伴有双下肢沉重感，就诊于北大第三医院，查腹部CT提示：肝脏比例失调、边缘凹凸不规则，腹盆腔大量积液，住院诊断为：肝硬化失代偿期腹水肾功能不全肝功能异常等，予以利尿保肝等对症治疗，好转出院。然而5月无明显诱因再次发病，腹部胀大如鼓、双下肢中度凹陷性水肿、乏力、食欲不振，西医建议患者行腹腔穿刺放腹水，但老爷子心中畏惧、抵触，因此来到了我们这里，想寻求中医救治。看着老先生满脸痛苦但仍充满着渴望的眼神，看着家属充满期待的样子，我深知这次遇到挑战了！收治入院后进一步了解到患者既往有20余年糖尿病、高血压病史，所幸规律治疗、病情控制良好，发现肾功能不全3年、未系统治疗，10余年前曾行双侧腹股沟疝手术。70余年前曾患血吸虫病，50余年前曾患肺结核，均已治愈。从事同位素相关教学实验工作40余年。查体方面，可见患者面色晦暗，肝掌，胸前散在蜘蛛痣，心肺检查无异常，腹部膨隆，无压痛、反跳痛，移动性浊音（+），双下肢中度凹陷性水肿。中医四诊：可见患者目无光彩，面色晦暗，双下肢中度凹陷性水肿，舌暗红，舌苔薄白微腻。腹胀、乏力、食欲不振。脉弦细。腹部超声检查单提示患者大量腹水，深度约9.5cm。初步诊断：中医诊断鼓胀病湿浊中阻、气虚血瘀证，西医诊断肝硬化失代偿期考虑血吸虫病和中毒性肝病引起肝硬化合并腹水、低蛋白血症，另外有肾功能不全、2型糖尿病、高血压。肝硬化腹水以“腹部胀满、小便短少、甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要临床表现，属于中医“鼓胀”范畴。中医内科学教材中讲鼓胀基本病机为肝失疏泄、脾失健运、肾失气化，病性属本虚标实，虚为肝脾肾亏虚，或阳气衰微，或阴血不足，实为气、血、水、毒互结。结合临床症状对患者进行辨证：腹胀，腹部膨隆，食欲一般，大便稀溏，双下肢中度凹陷性水肿——提示湿浊困阻，三焦不利。目无光彩，乏力——提示患者正气虚损。舌暗红，舌苔薄白微腻，脉弦细——提示气虚血瘀。综上，辨证为“湿浊中阻，气虚血瘀”证。综观唐宋以前医籍不难发现，古籍记述的三焦病，其临床特点与肝硬化腹水有极其吻合之处。临床实践也证明从三焦病的论治去治疗肝硬化腹水，疗效显著。“三焦者，决渎之官，水道出焉。”——《素问·灵兰秘典论》●“三焦者，中渎之府，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”——《灵枢·本输》●“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”——《难经·三十一难》三焦的生理功能为：●主持诸气，总司人体气化●疏通水道，运化水液。故三焦病多表现为气机通利功能失常和人体水液、水谷运化功能障碍。三焦功能的紊乱当为肝硬化腹水的主要因素之一。“三焦有水气者，气滞不通，决渎之官内壅也。盖水聚于胃，气能传化，今气不升降，水聚不行，则脾经受湿，故为腹满浮肿之症”——《太平圣惠方·三焦总论》综合唐宋医籍对三焦病典型临床表现的描述，也可以看出其确与肝硬化腹水有众多吻合之处：“三焦积气，渐成水病，腹胀四肢浮肿”“三焦有水气，满闷不能食，胸胁支满，目眩，心下痞满，隔间有水，目眩悸动”“三焦气不通，心腹胀，喘促，大小便不利”“三焦气满，皮肤坚胀”故而可以依据三焦病的论治思路治疗肝硬化腹水。辨病方面——三焦病治宜“升降气机，疏通气道”。辨证方面，针对湿浊中阻，治以行湿散满。针对气虚血瘀，治以补气活血化瘀综上选用我科常用的“利水方“加减，中医外治法予以中药湿热敷。上方，一方面消肿利水从上、中、下焦把关，白茅根、蝉蜕、冬瓜皮、车前子、黄芪均可入肺经，泻肺气；茯苓、白术、鸡内金、木香、砂仁、黄芪、茵陈入脾胃经，理气消胀、健脾化湿；猪苓入肾经，利尿消肿化湿。并且黄芪、白茅根、冬瓜皮、车前子、茯苓、白术、木香、砂仁等药也是行湿散满之品。二则中晚期肝硬化患者均有不同程度的气虚血瘀，即虚损生积，加之湿浊困阻、瘀热内久，耗伤阴血，因此以黄芪、丹参补气活血化瘀，阿胶补血滋阴。西医方面予以基本的利尿、补充白蛋白及降糖、降压等治疗。2周后患者复查超声提示腹水较前明显减少，并且腹胀、双下肢等症均缓解。由此可见肝硬化腹水的治疗当疏导三焦，升降气道，以复三焦气机升降之宜。肝纤维化/肝硬化的基本病机为气虚血瘀，还应注重补气活血化瘀。病情日久，阴血耗伤，需兼顾养血滋阴。中医之路道阻且长，吾辈应当如冉冉升起的太阳一样，带着满满的能量，不忘初心，不懈努力！希望未来我们在面对患者的诉求之时，可以自信的说出：我可以！我行！