肝腹水

腹水（ascites）是指腹腔内液体的病理性积聚，是一种体征而非疾病。当积液量少时，患者可无症状，随着积液量的增加，可表现为腹胀和腹部不适、恶心、呕吐、早饱、烧心和呼吸困难。 在临床上，经常会遇到腹水患者，多由肝硬化导致。但其实除了肝硬化，腹水病因多样且复杂，涉及多系统和多种疾病。本文将介绍腹水的常见病因，以及腹水病因的诊断思路。 腹水的常见病因1. 肝脏及门脉系统疾病 1.1 肝硬化性腹水 慢性肝病如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等，均可进展为肝硬化，而腹水是肝硬化最常见的并发症之一。 目前认为，肝硬化腹水形成的原因有：门静脉高压、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性增强、其他血管活性物质分泌增多或活性增强、低白蛋白血症、淋巴回流受阻（表1）。 1.2 非肝硬化性腹水 除了肝硬化，其他病因也可导致门脉高压，进一步引发腹水。常见病因为： 窦前性所致的门脉高压：最常见的是门静脉系统血栓形成，其他原因包括血吸虫病、先天性肝纤维化和特发性门脉高压症等。 窦后性所致的门脉高压：常见的原因为布加综合征。 2. 恶性肿瘤 各种恶性肿瘤引起的恶性腹水（MA）是第二大常见的腹水原因。MA常见于卵巢癌、结肠癌、直肠癌、胰腺癌、子宫癌、胃癌和原发性腹膜癌，以及淋巴瘤、肺癌和乳腺癌等腹部外肿瘤。同时，高达20%的MA病例原发肿瘤不明确。 胃癌和卵巢癌患者在首次诊断时更有可能出现MA，而乳腺癌患者往往在首次诊断和治疗后数月甚至数年才出现MA。 MA的发生机制复杂，可能是血管通透性改变和淋巴引流障碍同时作用的结果。原发肿瘤表达的血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）可促进肿瘤新生血管形成和毛细血管通透性增加，进而促进腹水积聚。此外，MA与腹膜壁层新生血管的增加有关。腹腔内的肿瘤细胞也直接阻断淋巴通道，导致腹腔内液体聚集。 3. 心血管系统疾病 如充血性心衰、心包炎、肝静脉以上的下腔静脉梗阻等心血管系统疾病，可导致静脉回流受阻，使腔静脉及其属支压力升高，肝脏淤血，门静脉回流受阻，从而促使腹水的产生。 4. 肾脏疾病 如肾小球肾炎、肾小管病变、晚期肾衰等肾脏疾病，尿蛋白增加，血清蛋白丢失严重，导致水肿，腹水是全身性水肿的一部分。 5. 胆管和胰腺炎症或损伤 由于胆管和胰腺的炎症和/或被破坏而发生的腹水，多见于外伤、急慢性胰腺炎，也可见于胰腺假性囊肿破裂。 6. 感染 可引起腹水的感染因素包括：细菌性、结核性、真菌性和寄生虫性。其中，90%的结核性腹膜炎可发生腹水，而非结核性感染性腹水多见于自发性细菌性腹膜炎。其他病原体包括寄生虫，如丝虫病和蛔虫病，丝虫病可致乳糜样腹水；衣原体通过性传播感染，导致盆腔感染和腹水的形成。 7. 结缔组织病 结缔组织病是腹水不可忽视的原因，其中系统性红斑狼疮是最常见的病因。 8. 其他病因 致腹水的其他病因包括： 低白蛋白血症：白蛋白丢失性肠病、营养不良； 乳糜样腹水：原发性乳糜样腹水较罕见，常见于淋巴管发育不良。继发性乳糜样腹水的原因多样，包括肝硬化、恶性肿瘤、肺结核、丝虫病等。创伤性乳糜样腹水通常是医源性的，由腹腔淋巴管或腹膜后淋巴结清扫手术所致。 其他一些腹膜疾病：Whipple病、家族性地中海热、子宫内膜异位症、腹膜淀粉样变等。 通过SAAG对腹水进行分类检测血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient, SAAG）有助于判断腹水的病因，对于既往无肝病史，初次就诊的腹水患者的病因诊断有所帮助。SAAG即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白间的差值[SAAG = 血清白蛋白(g/L)﹣腹水白蛋白(g/L)]（“同日检测”是关键！）。SAAG≥11 g/L有97%的概率为门静脉高压性腹水。SAAG＜11 g/L的腹水多为非门静脉高压性。 鉴别思路如下图：

现在能反应肝脏情况的检查多种多样，但很多时候都会在医生开的单子里看到B超的身影。那为什么医生会喜欢用B超来辅助诊断呢？ 因为B超检查对于患者的身体完全没有伤害，更没有痛苦，可以说是非常安全的存在。而且肝脏作为人体最大的实质器官，是最适合通过超声进行诊断的。但是，在临床诊断上还是出现有不少的患者对于B超到底能检查什么不是很了解。所以，小编在这里对B超到底能检查些什么？做一些简单的总结和归纳。 1. 了解乙肝患者患病期间的肝脏状态 虽然肝脏B超不能检查出乙肝，但是B超能非常清楚地地反应乙肝患者此时的肝脏状态：是否出现纤维化的情况？ 如果在检查期间肝脏的形态和密度出现了明显的变化，就说明目前肝脏或许已有纤维化的预兆。所以，这时候就需要接受进一步的检查以确定肝脏真实状态。并且尽早接受治疗，只有这样才能预防肝硬化和肝癌的发生。 2.诊断肝脏囊肿 如果超声检查呈圆形或椭圆形无回声区，且囊壁菲薄，边缘光滑，与周围组织边界清晰，其后回声增强时就说明你有了肝脏囊肿。 3.诊断肝硬化肝硬化的患者的肝脏的大小、密度、形状较以前健康的肝脏会有很大的区别，所以，通过B超的超声波能比较清楚地呈现肝脏的状态。 但是因为肝硬化患者的B超结果跟肝癌的B超结果比较相像。所以，患者还需要每6个月检查B超和甲胎蛋白，以及进行CT或核磁共振检查来确诊。 4.诊断脂肪肝脂肪肝患者在进行检查时，B超会出现与正常肝脏不同的反应。一般来说，脂肪患者会出现“回声增粗”的现象。 此外，B超还能检查血管瘤、肝腹水、胆囊息肉、胆管结石以及胆肿等。我们可以这里看出B超其实是可以检查很多东西。 但是，就算再完美的东西也会有其局限性，例如：“肝脏的斜径增加了1厘米”、“脾的厚度有所变化”等量化指标B超难以做到很精确。而且，在不同医院得出的检查结果，甚至在同一医院不同时间的检查结果，都有可能不一样。 所以，想要达到更好的检查效果，需要由有经验的医生结合临床症状和其他检查结果才能做出正确诊断。

大约50%的肝硬化患者在肝硬化诊断的十年内发生腹水。 腹水对患者的生活质量产生显著的负面影响，大量的腹水积聚在腹腔，会对膀胱，胃，肝脏等周围器官施加压力，形成多器官症状：胃部压力可导致食欲不振和胃灼热，腹部压力太大会导致肚脐周围或腹股沟处的疝气发展。最终导致营养不良、疲劳、呼吸短促和一些疼痛，以及腹腔感染，腹膜炎和肾脏问题等其他高风险并发症。 腹水的治疗原则是低钠饮食和利尿剂治疗，必要时静脉输用人血白蛋白，严重的行腹腔穿刺术，在几小时内排出体液。对于顽固型的腹水，反复输白蛋白，行动不便等会降低生活质量，带来很多不便。 早期发现肝硬化需要结合肝脏弹性及腹部超声，验血查肝纤维化四项等指标判断，如发现异常，需要戒酒，避免重体力劳动，针对不同的肝硬化原因，开始保肝，抗病毒，抗纤维化治疗，肝硬化中期以后需要降低门静脉压力，治疗脾功能亢进及上述排腹水治疗。经过上述治疗，全力阻断形成晚期肝硬化的局面。

腹水是腹腔内液体的病理性积聚，液体聚集超过300mL称为腹水。肝硬化门脉高压症是腹水形成的主要病因之一，肝硬化患者腹水的出现是其从代偿期进展到失代偿期的标志。 除此之外，腹水成因还涉及多系统和多种疾病，包括恶性肿瘤、心力衰竭、结核、胰腺炎或其他少见的病因。 腹水者会有不同程度的腹胀，少尿，严重者可能会有呼吸困难，活动受限等症状。大量腹水可并发各种疝，也可并发胸腔积液，特别是右侧胸腔积液和自发性腹膜炎。 腹水可通过症状和体检检查发现，影像学检查和腹腔穿刺可证实腹水的存在，超声检查是最经济、实用的无创诊断方法，可检出最少100mL的腹水。 腹腔穿刺是明确腹水病因的最快速且有效的方法，应在所有新发生和短期内腹水明显增加的患者中进行。通过腹穿可早期诊断和治疗亚临床型腹水感染，降低死亡率和致残率。 腹水分析可获得腹水白蛋白定量，同时检查血清白蛋白以计算血清腹水白蛋白梯度，有助于识别病因和指导治疗。 总之，腹水为临床上很多疾病的表现或并发症，预后常依赖于原发疾病的转归。最常见的病因分别是肝硬化、恶性肿瘤和结核性腹膜炎，其他原因如结缔组织病、心源性疾病、肾源性疾病等，渗出性肠病、甲状腺功能减退症等罕见原因也可导致腹水的发生。临床上，腹水的病因诊断对于进行有效的治疗具有重要的意义。

腹水是指腹腔内的病理性积液。15-50%的恶性肿瘤患者会在疾病的中晚期出现腹水，大量腹水的出现往往是恶性病变或肿瘤复发转移的提示，也时常标志着疾病终末期。腹水的病因对于恶性肿瘤患者而言，腹水的形成是一个复杂而多因素的过程。往往存在多种因素共同作用的情况。一．肿瘤本身因素：肿瘤直接压迫，肿大淋巴结压迫以及癌栓形成引起的门静脉，肝静脉及下腔静脉的回流受阻均可造成组织液回流减少而漏入腹腔。二．全身因素：肿瘤患者伴有的营养不良，肝功能受损，低蛋白血症，电解质紊乱等均可造成及加重腹水的形成。腹水的临床表现少量腹水或起病初期，患者无自觉症状或可能被原发癌表现所掩盖。当腹水量增加到一定程度时，可能会出现腹胀及轻微腹痛。当腹水量逐渐增加，体检时可能会出现移动性浊音或波动感。当大量腹水引起膈肌上抬时，可造成呼吸困难。腹水压迫胃肠道可引起一系列胃肠道症状，如恶心，呕吐，食欲下降等。同样，全身状态可能表现为，小便量少，下肢水肿等。当然，出现以上症状时，也并不一定就是存在腹水。仍需要向专业医师咨询就诊。腹水的诊断腹水患者的初步评估，包括病史，体格检查，腹部超声，肝功能，肾功能，血尿电解质及腹水分析等。建议患者一旦出现相关症状时，及时就诊咨询专业医师进行评估。腹水的治疗患者一旦出现腹水，医师会向患者及家属解释腹水的形成和目前疾病的预后情况。患者及家属需要了解，对于疾病而言，腹水的出现往往提示着疾病的进展及全身情况的衰退，需要调整心态，积极配合治疗，控制症状，降低预期。一．全身情况：根据患者腹水程度，医师会调整补液摄入，同时根据电解质情况，酌情控制水分及钠盐摄入等。二．药物治疗：根据不同的腹水程度及全身状态，医师会酌情使用利尿药物以控制腹水发展，减轻症状。同时，根据血液学检查指标，医师会酌情予以人血白蛋白等药物，以控制腹水增长。具体用药建议咨询专业医师。三．局部治疗：根据患者腹水情况及全身情况，预期生存期等情况，医师会酌情考虑使用腹腔穿刺术对腹水进行引流。腹水引流前，患者及家属需要了解腹水引流的目的为控制症状，同时需要明确腹水引流可能造成的对患者的不良影响和可能对预期生存期的影响。四．抗肿瘤治疗：对于某些全身情况良好的患者，可能有机会继续进行全身抗肿瘤治疗，以期控制疾病进展从而控制住腹水。但往往效果欠佳。同样，对于某些肿瘤如卵巢癌腹水，通过局部腹腔化疗等，以期控制病情控制腹水。以上，针对晚期恶性肿瘤腹水做了简单介绍。对于肿瘤患者及家属而言，需要及时关注相关症状的出现。无论是消化道恶心呕吐感，腹部胀满不适感，排便困难，小便减少，下肢水肿等症状出现时，建议及时咨询专业医师，对病情进行全面评估，及时干预，减轻疾病及症状负担。

在临床上很多癌症患者并不是死于癌症本身，而是死于癌症并发症，如腹水症状。人体腹腔内一种少量液体对肠道蠕动起润滑作用。腹腔内液体超过200ml时称为“腹水”，而且当病情恶化控制不住时，腹水也如洪水般“腹水难收” 恶性腹水所产生的高腹压和内环境紊乱通常会导致患者出现呼吸困难、消化道梗阻、纳差、乏力等症状，晚期患者可出现尿少、血压降低，严重影响患者的生活质量。 腹水产生的原因 正常状态下，人体腹腔内有少量液体(一般少于200ml)，对肠道蠕动起润滑作用任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水(ascites)。腹水仅是一种病征，产生腹水的病因很多，比较常见的有心血管病、肝脏病、腹膜病、肾脏病、营养障碍病、恶性肿瘤腹膜转移、卵巢肿瘤、结缔组织疾病等。 腹水多少的判定 ● 少量腹水〔300～500ml〕时——超声; ● 中等量腹水(500～3000mL)时，自觉腹胀，呈膨隆的腹部外形，腹水达500ml时，可用肘膝位叩诊法证实;1000ml以上——移动性浊音; ● 大量腹水(在3000mL以上)时，两侧胁腹膨出如蛙腹，检查可有液波震颤，可表现为呼吸困难及下肢浮肿。及不同的伴随症状。如发热、黄疸、贫血、肝脾脏肿大、心力衰竭等症状和体征。 哪些肿瘤会引发腹水 ● 腹腔内原发肿瘤（发生率依次为卵巢癌、子宫内膜癌、肝癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌）； ● 继发性的腹腔肿瘤或者肿瘤并发有广泛性的腹膜种植、转移、和播散的病例； ● 腹腔外肿瘤如乳腺癌、恶性淋巴瘤及白血病腹腔转移或腹膜浸润等也很多见； ● 原发于腹膜的恶性肿瘤临床上较为少见； ● 恶性肿瘤间接导致的营养不良或原发性腹膜炎等也是引发恶性腹水的原因。 恶性腹水处理措施 一般性治疗 支持疗法：出现腹水表明肿瘤多为晚期，需行最佳支持治疗改善患者生活质量，除保证各种营养能量供给外，适当给予血白蛋白纠正低蛋白血症或输注新鲜血浆。 利尿疗法：中等量以上的腹水患者，可给予螺内酯治疗为主，辅以呋塞米或氢氯噻嗪等进行利尿治疗。 排放腹水：对于利尿药及营养支持治疗无效者通常行腹腔穿刺置管引流术，90%患者可迅速缓解症状。 抗肿瘤治疗 腹腔内化疗+热疗：一般给予1至2次后即可显效。热疗可对肿瘤细胞直接产生细胞毒作用，并与化疗具有协同作用，多项临床研究已证实热疗联合腹腔灌注化疗提高恶性腹水治疗疗效。 全身化疗：对于淋巴瘤、卵巢癌、乳腺癌等化疗较敏感肿瘤，全身治疗可能收到良好效果，方案主要参考系统化疗的指南。 生物反应调节剂：常用如IL-2、TNF、OK-432等广泛应用于恶性腹水治疗，疗效报道差异较大。 分子靶向药物：VEGF参与腹水产生，血管抑制剂如抗VEGF抗体、抗VEFG-R抗体、血管内皮抑素都已尝试应用于恶性腹水的治疗。 放射疗法：对淋巴管、淋巴干或血管受肿瘤压迫产生腹水，可考虑使用。 特殊腹水--肝癌结节破裂出血的处理 情况允许者首选手术控制出血，失去手术机会者可考虑介入栓塞疗法，同时加强积极扩容、酌情输血、使用止血药等支持疗法。 日常起居 体位：平卧、半卧位 饮食：三高一软。限水限钠。 避免腹内压骤增 利尿速度：以每天体重减轻不超过0.5kg为宜，维持水电解质和酸碱平衡。 放腹水护理：出入量、感染。 观察病情：正确测量腹围。准确记录出入量，测量腹围、体重，监测血清电解质和酸碱度，防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。 心理护理：对于腹水目前没有特效药，多关心安慰病人。