腹水疑难病例分析（二）：瞬时弹性成像技术（肝弹性检测）与肝纤维化

各种慢性肝病经过肝纤维化可发展为肝硬化或肝癌。瞬时弹性成像技术是无创简便的肝纤维化评估方法，并可用于随访和预测慢性肝病相关并发症。

肝硬化值得重视的几个问题

1肝纤维化与肝硬化

肝纤维化是各种慢性肝病发展的早期结果，这一过程中肝脏结构不断地重塑，根据损伤和修复之间的平衡，组织学变化可能会进展，也可能会逆转，处于一个动态变化的过程，需及时干预治疗可逆转，甚至肝硬化初期也是可逆的（图1）。[1]

图1 慢性肝病临床

如图1所示，各种病因肝脏炎症持续进展，可由肝纤维化（从F1期到F4期）逐步发展为肝硬化，期间约需要经过数十年的时间。

2肝纤维化分期

肝纤维化分期的金标准是以肝活组织病理半定量评分来确定的，主要评分方法包括Knodell评分、Scheuer评分、Ishak评分和Metavir 评分等体系。目前大多采用Metavir评分系统(图2)。

图2 肝纤维化和肝硬化Metavir评分系统

Metavir评分系统F0为无纤维化期，F1到F3肝纤维量（疤痕）逐渐增加，肝脏质地逐渐变硬，F4则为肝硬化期。

3 瞬时弹性成像技术

瞬时弹性成像技术（transient elastography，TE）出现于上世纪90年代末，最初用于食品工业中奶酪硬度的评估。

2001年，Echosens公司创始人Laurent Sandrin博士在TE技术基础上创造了无创评估肝脏纤维化的新技术，称为“振动控制瞬时弹性成像（VCTE）”。

2003年，首创测定肝组织弹性TE系统称为FibroScan。（2013年我国清华大学研发FibroTouch）

基本原理是：振动器发出的50 Hz低频振动经 FibroScan探头超声换能器传向肝组织，引起瞬时弹性剪切波。超声换能器发射超声波追踪剪切波并测量其速度，肝脏硬度越大，速度越快，弹性数值越大，从而得到肝纤维化程度数据。

4 瞬时弹性成像技术E值与肝穿刺病理学分期对照（图3）

图3瞬时弹性成像 E值与病理学分期对照

如图3所示，肝硬度E值＜7.3为F0，无纤维化，＞12.4为F3F4，早期肝硬化或称为进展期慢性肝病。

5世界医学和生物学超声联合会（WFUMB）最新指南

最近，世界医学和生物学超声联合会 （WFUMB）更新了2018年肝脏超声弹性成像指南[2]，现摘译与大家分享。

5.1 肝硬度值的临床分析（每5kPa为临界值即五分法则）（图4）

图4 肝硬度值临床意义

图4显示＜10kPa无纤维化或轻度纤维化，＞15属于纤维化中晚期，＞25则有比较严重的具有临床意义的门脉高压。

5.2 瞬时弹性成像有助于不同肝病纤维化评估和肝硬化诊断（图5）

图5 瞬时弹性成像不同肝病纤维化评估和肝硬化诊断

图5显示瞬时弹性成像可以评估多种肝病的纤维化程度及诊断肝硬化，对于＜20kPa，血小板≥150X10⁹/L，发生严重静脉曲张可能性小，无需胃镜监测。

5.3 除肝硬度测定，脾硬度测定也有重要作用（图6）

图6 脾硬度测定意义

图6显示脾硬度需与肝硬度同时测定，肝硬度≥10kPa时应进行脾硬度检测，以更精确评估门脉高压和曲张静脉严重程度。

6腹水疑难病例进一步分析

腹水疑难病例分析（一）： 历经半年腹水-手术-腹水再现

现在我们把问题回到腹水疑难病例分析（一）。

该患者前后半年许，手术和多次就诊，腹水病因仍然不能明了。感觉腹水复发病情疑难，患者于5月30日再次门诊，经仔细询问病史，认真查体，翻阅各项实验室和影像学检查。

进一步梳理诊断思路，寻找蛛丝马迹，提出二条线索：

①肝硬化是腹水的最常见原因，尽管多次反复检查，缺乏依据，但是，肝功能检查中白蛋白降低，碱性磷酸酶和γ谷氨酰转移酶升高。肝硬化不能除外，应给与肝弹性检测。

②查看半年前胃镜图像示胃角处溃疡（图7），拟胃镜复查除外胃肿瘤。

图7 胃镜检查图像

现将肝弹性检测报告如图8。

肝弹性检测结果显示肝弹性E值为61.5kPa，符合肝硬化诊断标准。

至此，肝硬化腹水诊断应基本明确。

那么，胃镜复查会有意想不到结果吗？肝硬化又是何种病因？该病例又给我们哪些体会？敬请期待。

参考文献

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