腹水疑难病例分析（一）：历经半年腹水-手术-腹水再现

病例介绍：

患者女，65岁，因“腹胀、双下肢浮肿一月” 于2024年1月4日来院就诊。一月前无明显诱因，出现腹胀，自觉腹围增加，伴双下肢浮肿。无腹痛，无发热。无消瘦，纳欠佳，无恶心呕吐，大小便正常。无饮酒、否认慢性肝病和病毒性肝病史，糖尿病10余年，治疗中。无心脏病史。

体格检查：神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大；心肺检查未见明显异常；腹软，无压痛，肝脾未及，移动性浊音（+）；妇科查体未见异常；双下肢浮肿（+）。

（一）实验室检查：（图1,2）

（1）血常规：血白细胞计数11.48×10⁹/L，红细胞计数3.01×10¹²/L，血红蛋白91g/L，血小板计数141×10⁹/L。血肌酐52 μmol/L。

（2）肝功能：血清总胆红素10μmol/L，直接胆红素4.7μmol/L，总蛋白66.8g/L，白蛋白33.7 g/L，球蛋白33.1 g/L，丙氨酸氨基转移酶38.8U/L，天门冬氨酸氨基转移酶43.45U/L，碱性磷酸酶141.1 U/L，γ-谷氨酰转肽酶240 U/L。肌酐49μmol/L。（图1）

（3）抗体检测：自身抗体（-）乙肝五项（-），丙肝抗体（-）。

（4）其他：铜蓝蛋白0.384g/L。24小时尿蛋白定量615mg。

（5）异常肿瘤标志物：CA125 173 U/ml↑，CA199 138 U/ml↑，人附睾蛋白4 296pmol/L↑，CA50 97.68IU/ml↑，鳞癌相关抗原7.64ng/ml↑。（图2）

图1 肝功能报告

图2 肿瘤标志物报告

（二）影像学检查

（1）胃镜报告（图3）：胃多发溃疡、十二指肠球部溃疡。

肠镜报告：结肠息肉。

图3 胃镜报告

（2）腹部超声报告（图4）：胆囊壁结晶或小结石可能；胆囊壁毛糙增厚。

图4 腹部超声检查

（3）妇科超声报告（图4）：子宫萎缩，盆腔积液。

图4妇科超声报告

（4）腹部CT报告（图5）：十二指肠球部管壁均匀增厚、强化，肝周、腹腔积液。

图5 腹部CT报告

（5）腹部磁共振报告（图6）：肝门静脉周围间隙增宽；十二指肠球部壁稍厚；慢性胆囊炎。

图6磁共振报告

因肿瘤标志物异常、腹水给于手术探查，切除组织病理报告为良性组织。

术后又出现腹水，继而多次不同科室就诊，再次生化、影像学等检查，未发现明显变化。

今年1月4日首诊来，已发病半年余，手术和多次就诊未能发现腹水病因。患者感觉病情疑难无好转，于5月30日再次门诊，经仔细询问病史，认真查体，翻阅各项实验室和影像学检查。梳理诊断思路，寻找可疑线索，遂给于相关的进一步检查。

检查结果待报告。。。