恶性肿瘤晚期腹水治疗方法

在恶性肿瘤患者中，很多患者会出现腹水，腹水超过50 mL时，腹膜转移的可能性超过75%。患者常常会出现腹痛、厌食、腹胀、恶心等症状，以及黄疸和肠梗阻等并发症，使得临床处理变得极为困难。

本文总结了腹水的形成机制、诊断、分级和治疗方法，下面就来一起看看吧~

腹水形成机制：

主要有四个方面：淋巴管的阻塞导致淋巴回流受阻；低蛋白血症引起的血浆交替渗透压下降，促进腔内积液的产生；积液引起的循环血量减少，刺激肾素-血管紧张素系统，导致水钠潴留；肿瘤侵犯浆膜，血管内皮细胞受损，血管通透性增加，大分子物质渗出。

腹水分级：

临床上根据腹水的量可分为 1 级（少量），2 级（中量），3 级（大量）。1 级或少量腹水 ：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，移动性浊音阴性 ；超声腹水深度 ＜ 3 cm。2 级或中量腹水 ：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，移动性浊音阴/阳性；超声腹水深度3～10 cm。3 级或大量腹水 ：患者腹胀明显，移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成 ；超声腹水深度 ＞ 10 cm。

腹水治疗方法：

1. 对于初次出现或仅有少量腹水的患者，一般不需进行特殊治疗。建议患者注意休息，采用低盐饮食（每日2-4g），并适当限制水的摄入量（每日约1-1.5L）。

2. 利尿剂治疗：虽然利尿剂对恶性腹水的疗效一般，但仍是常用的治疗方法。首选药物为螺内酯，也可与呋塞米联合使用。若效果不佳，需复查肝功能，若伴有低蛋白血症（＜25 g/L），可给与人血白蛋白输注，同时给与呋塞米40 mg 静推或托拉塞米10 mg 缓慢静脉注射。使用利尿剂时，需注意监测电解质和尿素，避免电解质紊乱。

3. 腹腔穿刺放液：当患者出现腹内压升高症状时，如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、呼吸困难等，可行穿刺放液。约90%的患者症状可暂时缓解，但一般需要反复进行。反复大量穿刺放液有可能引起有效循环血量降低、低钠血症、肾功能障碍和低蛋白血症等危险，因此对高危患者可在放液同时使用白蛋白或右旋糖酐静脉滴注扩容。

4. 腹腔静脉分流术（PVS）：对于反复穿刺放液仍不能控制症状，且预期生存期超过1个月的患者，可考虑行PVS。但部分患者存在禁忌，如伴有凝血机制障碍、肝功能障碍、近期或正合并感染、包裹性腹水、腹膜假性粘液瘤、血性或乳糜性腹水蛋白浓度大于45 g/L的患者。

5. 腹腔置管引流术：适用于穿刺放液并发严重电解质紊乱，或需反复放液而行PVS有禁忌的患者。此方法极少引起电解质紊乱，无癌细胞转移和凝血机制障碍的危险，且引流管不易阻塞。

6. 腹腔内化疗：腹腔灌注化疗与全身化疗相比有明显药代动力学优势，能够提高局部腹腔药物浓度，减少化疗毒性。可选用药物有化疗药（顺铂、卡铂、紫杉醇等）、硬化剂、生物制剂等。

7. 腹腔热灌注化疗：指将含化疗药物的灌注精准恒温、循环灌注、充盈腹腔并维持一定时间，预防和治疗腹膜的种植转移。

8. 免疫治疗：常用的药物有干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素等，一般用于腹腔内注射，但其对恶性腹水的疗效不甚明确，有待进一步研究证实。

9. 重组改构人肿瘤坏死因子（rmhTNF）：研究表明rmhTNF可用于浆膜腔内灌注，既能诱导产生免疫效应细胞而发挥抗肿瘤作用，又可使浆膜产生化学性炎症粘连而使浆膜腔闭塞，且对机体刺激轻微，无骨髓抑制和消化道毒副反应等。

参考文献

[1] 中华医学会肝病学分会. 肝硬化腹水诊疗指南[J]. 中华肝脏病杂志, 2023, 31(8): 813-826.

[2]陈洋.良恶性腹水生化检测相关诊断进展[J].中国城乡企业卫生,2024,39(05):43-45.