肝移植

介入治疗联合靶向抗癌药可以使超标准的晚期肝癌降期后再换肝。在这里分享一个病例5年前，陈先生突然出现上腹痛，去医院检查发现肝脏上长了一个12cm的较大肝癌，旁边还有几个小肿瘤，同时肿瘤还侵犯了肝脏大血管，被诊断为肝癌晚期（CNLCⅢa）。陈先生这种情况自然生存期通常只有3~5个月。陈先生这种情况超出了肝移植的手术标准。医生评估陈先生的病情后，建议他接受介入治疗和靶向抗癌药治疗。陈先生担心靶向抗癌药的副作用，先接受了2次介入治疗，肿瘤大面积坏死。2个月后复查发现肿瘤有进展，再次做介入治疗，并开始服用靶向抗癌药。1个月后复查CT发现肝肿瘤无明显活性。医生评估后建议陈先换肝。陈先生接受了肝移植手术，术后顺利康复。至今，接受手术已5年多，陈先生未出现肝肿瘤复发，肝功能正常，工作生活如常。陈先生感激医生给了他第二次生命。得了晚期肝癌不要放弃，介入治疗联合靶向药可能使晚期肝癌降期，从而接受肝移植。

肝脏是可再生的器官，但总有人做了肝脏部分切除后不能存活，这主要取决于以下两点：第一，肝脏切除的范围：完全正常的肝脏可耐受70%的肝切除，极限情况下甚至耐受80%的切除，残余的肝脏可以在3-6个月内长到接近原来的大小。但这有个前提，流入流出残留肝脏的血管胆管保留完好。而且，新的肝脏并非跟原来一模一样，比如切了右半肝，右半肝不可能再生长出来，而是左边的肝脏会增大，增大到接近整个肝脏大小。第二，肝硬化的严重程度：肝硬化越严重，能耐受的切除范围越小。这个很好理解，肝硬化严重者，不切都不够用的，已经在悬崖边缘，切很小一部分都会跌落悬崖，一命呜呼。因为肝硬化都是整个肝脏病变，而不会某一部分硬化，剩下的完好如初，因此，切哪里没有差别。不过，肝硬化有多严重？切除多少肝脏安全？现在都能进行精确的评估。因此，切除可耐受的部分肝脏，如果没有特殊原因，都能长期存活。当然，有人因为其它原因比如出血，没能度过恢复期。更多的人因为肿瘤复发死亡等，但都不是因为切除了肝脏导致的。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

当原发性肝癌、肝硬化遇上2型糖尿病，如何施救才能帮患者一次性解决多个问题？近日，中山大学附属第一医院器官移植中心在近几年多项医疗技术创新基础上，为琅先生（化名）成功实施了创新术式——无缺血肝脏移植联合胰岛移植手术。该技术是在无缺血器官移植技术上的再次突破，在国际上首次应用。术后当天患者肝功能恢复良好，并停用胰岛素，术后至今肝功能和血糖控制良好。琅先生长期患有乙肝肝硬化，8个月前住院体检又发现罹患肝癌，进行消融治疗后效果不佳，肝移植成为了治疗琅先生肝硬化和清除肝癌病灶的首选策略。但与此同时，琅先生患2型糖尿病5年，每日胰岛素用量达42U仍无法控制血糖，血糖高低波动大，血糖情况对全身代谢影响严重，后续对心脑血管、眼睛和肾脏等器官并发症也具有较大风险，另外糖尿病也是影响肝移植术后短期和长期预后的高危因素。因此，如果同时施行肝脏移植和胰岛移植，在移植手术中同时解决肝病和糖尿病问题，能为患者带来最大获益。那么，能否一次性施行肝移植和胰岛移植两种手术呢？中山一院器官移植中心专家团队开创性地提出了无缺血肝移植联合胰岛移植的手术方案，即在无缺血获取及体外灌注肝脏的条件下，将分离纯化好的胰岛细胞移植入体外灌注的供肝内。据中山一院器官移植中心主任何晓顺教授介绍，此时灌注系统无白细胞和血小板，胰岛细胞可以很好地在供体肝脏内生存下来（白细胞和血小板是胰岛进入血液内首要的损伤原因），然后继续检测待供肝各项灌注指标稳定、胰岛定植在肝内后，随即进行肝脏胰岛移植。何晓顺教授表示，胰岛移植是器官移植中心近五年来新开展的医疗技术项目，是将供体胰腺分离制备胰岛后，再将胰岛细胞悬液经注射移植给糖尿病患者的治疗方式。该手术属于极微创手术，可在规避胰腺移植手术风险情况下，使患者恢复胰岛功能以及正常血糖动态生理水平，避免血糖控制不佳带来的低血糖昏迷、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等并发症，还可使患者减少或者停用注射胰岛素，大大提高生活质量。今年9月，琅先生成功匹配到合适的肝脏及胰腺供体，迎来换肝新希望。经中山一院器官移植中心专家团队详细评估，受者已具备实施无缺血肝移植联合胰岛移植手术的指征。专家团队对手术的计划安排、实施细节、应急预案等进行了详细的筹划，以确保手术万无一失。在器官移植中心主任何晓顺教授和朱晓峰教授指导下，赵强教授和唐云华医生首先带领团队进行无缺血器官获取，将肝脏接入无缺血器官灌注系统进行持续灌注，胡安斌教授带领团队获取供体胰腺并分离制备胰岛，经检测胰岛数量、纯度和活力均达标后，随即注入体外灌注的供肝内，待供肝灌注指标合格后，王东平教授、郭志勇教授及赵强教授为患者施行了无缺血肝脏胰岛移植术。整个无缺血肝脏胰岛移植手术历时7.5小时。在医护团队的密切监测、及时调整、促进康复下，琅先生的肝脏功能恢复顺利，术后血糖控制平稳，可以完全停用胰岛素，顺利出院。何晓顺教授表示，无缺血肝脏移植联合胰岛移植有其独特的技术优势，可以让危在旦夕的患者重获新生。一是此项术式能够一次解决患者肝脏及糖尿病的问题，避免患者遭受二次手术的痛苦；二是术中移植胰岛后，医生团队能在体外监测肝脏情况，可精确评估供体移植胰岛后的肝脏功能，进一步保证了手术的安全性；三是胰岛细胞能在体外灌注的供肝中提前定植于肝窦内，而后进行移植，减轻了常规术式中胰岛经门脉移植直接暴露于患者血液中产生的强烈炎症反应，减少了胰岛细胞因炎症反应导致的破坏，改善了胰岛移植疗效；四是器官移植中心自主研发的多器官维护系统可以在体外很好地保存肝脏，从而为体外胰岛细胞长时间分离纯化创造了条件，进一步减少了器官排斥反应，该项技术创新尚属国际首次报道。据悉，无缺血器官移植技术是中山一院何晓顺教授团队在全球范围内首创的器官移植新技术，该技术颠覆了传统的器官移植方式，即在手术全过程中通过体外灌注设备模拟人体内环境，保持肝脏一直处于有血供的状态，避免了肝脏的缺血损伤，大大降低了手术风险，显著改善移植预后。基于该技术平台，未来可对肝脏进行体外治疗，如基因修饰、干细胞治疗、药物干预等，有广阔的应用前景。转载于中山大学附属第一医院公众号来源：中山一院校审：赵  强初审：章智琦审核：梁嘉韵终审：彭福祥

等肝和亲体肝移植各有优缺点。亲体肝移植可以在手术前对供肝情况进行详细检查，供肝质量更高，手术时间可自由选择，费用低，术后排异反应小。但是，该方法需要供体手术，对供体有一定的损伤。等肝费用高，不能很好地掌握供肝情况（如供肝质量、肝内胆管血管），等待时间不可控，术后血栓的风险较高。在缺血时间方面，亲体肝移植更好。然而，亲体肝移植只能移植一叶肝脏到受体（孩子）体内，而等待肝移植可能是完整的肝脏或一叶肝脏。总的来说，每个孩子的情况都不同，亲体肝移植和等待肝移植的整体效果差不多。

答案是肯定的。目前世界上生存时间最长的儿童肝移植受者是在1970年在匹兹堡大学接受肝移植手术的胆道闭锁患儿，至今已生存了50多年，亦已结婚生子。全世界最小的肝移植受者是英国国王大学Rela教授在1997年为一个刚出生5天、体重仅2.7公斤的血色病女婴，如今，这个女孩已是一名哈佛大学法律系的学生。而国内生存时间最长的是1996年由上海长征医院完成的一例儿童肝移植，术后至今已健康存活25年，其已结婚生子。随着移植外科技术的提高、免疫抑制剂的出现及应用，围手术期管理的改进及药物学等多学科的发展，儿童肝移植受者的存活率得到了显著的提高。目前统计，国内儿童肝移植患者1年的存活率达93%，5年的存活率达90%以上，10的存活率达到85%。在日本，据Kasahara教授等人的报道，儿童肝移植受者术后30年的生存率达75%以上。中国台湾手术例数最高的移植中心（高雄长庚纪念医院）3年生存率91％，其中胆道闭锁患儿活体肝移植术后1年和5年生存率均是98％。

对于儿童肝病患者来说，选择适宜的移植手术时机非常重要。过早的进行肝移植，由于患者太小，肝移植手术的耐受会较差，手术的难度系统也会增加；若太晚进行，又将可能出现难以接受的围手术期并发症和高病死率，降低肝移植的疗效。由于儿童肝移植的宣传不够充分，老百姓对肝移植存在着恐惧心理，往往是反复内科治疗无效，生命体征不稳时才考虑进行肝移植术，这实际上已经错过了肝移植的最佳时机。一般认为，对于胆道闭锁患儿，如果经过葛西手术失败、胆红素持续在100umol/L以上、反复的胆管炎、肝脏弹性值明显升高、出现门脉高压（大量腹水、脾脏明显增大、食管胃底静脉曲张、消化道出血）、肝性脑病、肝肺综合征、瘙痒剧烈、生长发育严重滞后等情况，应该尽早进行肝移植。此时手术治疗效果好，风险比较小，手术费用也相对较低。另外，由于胆道闭锁的肝移植是在葛西手术后进行的，腹腔粘连很严重，因此是一个困难的手术。对于多次重复葛西手术或接受并发症手术（如脾脏摘除、食道离断、肝囊脓肿空肠吻合）的孩子，移植手术的难度更大。因此，进行肝移植手术的时期应该充分考虑患者的混杂果然爱和家庭情况，，并由医生进行综合评估和决策。早期的肝移植可能对患者有更好的治疗效果，但需要权衡手术的难度和风险。

通常是需要的，这也是目前全世界的主流做法。但的确有不少抗排斥药物逐渐减量甚至停药的报道，且停药以后没有发生排斥反应。这需要满足以下前提：第一，移植肝功能良好，没有发生过急慢性排斥反应；第二，在随访及监测药物浓度的过程中，药物逐渐减量，但没有观察到肝功能不全；第三，患者具有良好的依从性，能做到密切监测肝功能等指标，万一发生排斥反应，可以及时发现，避免严重后果。第四，患者及家属知道停用抗排斥药物的风险，有需要停药的医学需求（比如治疗其它疾病的需要），有想要停用抗排斥药物的主观意愿。每个患者均有特殊性，具体的停药指征和方式请咨询自己的移植专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

答案是肯定的，可以。但是，捐献肝脏需要满足一定的要求。第一，ABO血型相符。肝移植对配型的要求相对很低，虽说有不同血型间移植成功的案例，但整体排斥反应的发生率还是更高；第二，供肝健康。没有慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化；没有酗酒；没有中重度脂肪肝等；第三，供肝体积足够。人体对肝脏的需求跟体重成正比，小孩对肝脏的需求量较小，一般成年人捐献很少量的肝脏就够用，对捐献者很安全。但是，如果体重较轻的人（比如50Kg以下）要捐献肝脏给体重较大的患者（比如80Kg以上），切除少了受体不够用，切除多了捐献肝脏的人剩余的肝脏不够用。捐献器官，首先必须保证捐献者的安全，全世界有活体捐献者死亡的报道，因此需要非常小心谨慎。第四，需要经过伦理委员会评估批准。的确是至亲好友，有捐献的强烈愿望，以杜绝买卖器官的违法行为。每个患者均有特殊性，具体治疗指征和治疗方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。