肝脏切除术

肝脏是人体最大的“化工厂”，全身的血液都需要通过门静脉和肝动静脉入脏，进行解毒、营养物质加工、多种酶合成和激素的灭活等。人体肝脏储存着一定量的肝糖原，是进行血糖调节的“应急库”。肝脏还能分泌胆汁，是一个消化腺体。肝脏手术后，体内的代谢及生化功能紊乱，需要适当治疗，以促进功能恢复和肝组织再生。肝脏手术后，容易出现的营养问题主要有：低血糖、低蛋白血症、凝血因子合成减少、胆汁分泌减少。营养治疗要点：1．术后禁食的目的是使胃肠功能得到休息，避免出现胃肠功能紊乱。因此，需要静脉补充葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白、维生素、电解质、微量元素等。期间要特别注意血糖、白蛋白的变化。2．经口进食后，需要从无脂流质饮食开始过渡至低脂半流质饮食。3．适当增加糖、维生素和优质蛋白摄入（甜食、维生素可以满足维持血糖和新陈代谢的需要；低脂高蛋白饮食不增加肝脏的负担，还可以成为肝脏修复的原料）。因此，鱼、禽、肉、蛋、豆类蛋白、新鲜瓜果蔬菜是此时最佳的选择。4．长期的无脂饮食会造成脂溶性维生素缺乏，故可以食用中链脂肪（天然存在于棕榈仁油、椰子油等食品和母乳中，是膳食脂肪的来源之一）替代部分普通脂肪，这样既不会引起增加肝脏负担引起腹胀，还能为机体提供一定的脂质能量。（文中图片取材于网络，若有侵权，请联系作者删除）

1.术后恢复:如果手术顺利的话，一般术后七八天左右患者就可以出院回家继续休养了。在休养期间，患者需要按医嘱进行服药。饮食上以容易消化，高蛋白，富含维生素的饮食为主。术后一个月左右逐渐恢复至正常饮食。出院以后每天可以进行适量的运动，如散步；术后一个月左右可以恢复正常的活动，比如说慢跑，骑车，但不宜进行太剧烈的运动；术后三个月左右可以完全恢复日常活动，如游泳，打球等。如果切口愈合良好，一般拆线一周以后腹带可以拿掉了，可以进行淋浴洗澡。一个月以后可以适当的泡澡。 2.关于用药:出院的时候一般都会带一些药物继续服用一段时间。如果有乙肝的话，带的抗病毒药需要每天服用，不能轻易停药，有些患者是需要终身服用的。如果带的药物吃完了，需要在当地医院提前配好，保证药物不要中断。带的保肝的药物，根据肝功能恢复的情况，一般术后建议先吃两周到一个月。如果肝功能指标完全正常了，保肝药可以选择停药。如果有其他药物的话，需要按出院的时候医生的医嘱进行服用和调整。 3.关于复查:如果是肝癌的话，一般建议术后2个月以内做第一次全面复查及可能的辅助性TACE治疗。之后的复查周期一般是每三个月一次。检查的项目包括:肝功能，生化，血常规，AFP，CEA，CA19-9，异常凝血酶源，乙肝两对半，HBVDNA。肝脏增强磁共振，肝胆B超。大约一年之后磁共振及一些验血的项目可以根据情况每半年检查一次，但是肝脏B超及AFP、异常凝血酶原最好还是要维持每三个月左右一次。如果是肝脏良性肿瘤，没有乙肝，那么每年定期体检一次就可以了。

手术后病人经常会问一个问题：我什么时间复查，复查哪些项目？对于这个问题，不同的疾病有不同的要求，因为复查的目的、意义各不相同，复查的时间和复查项目也不尽相同。张继红医生在此以浅显易懂的方式给广大病员解释一下手术后复查的目的、意义、时间和项目，以期为我科术后患者解除思想疑虑和提供复查参考。中山大学附属第一医院肝胆胰外科张继红1、术后复查的目的术后复查的目的归纳起来有以下几点：（1）明确手术目的是否达到，即手术疗效如何。如：腹腔镜胆囊切除术是否解除了病人痛苦，肝癌切除术是否彻底切除了肝癌。（2）明确是否发生手术并发症。如：腹腔镜胆囊切除术是否引起了胆管损伤和胆管狭窄，肝癌切除术是否并发切口感染或裂开、胆漏、肝功能不全等并发症。（3）恶性肿瘤是否复发转移。如：肝癌切除术后是否发生复发和转移等。2、术后复查的意义如上所述，术后复查可以发现是否达到手术目的、是否发生手术并发症和恶性肿瘤术后是否转移复发。因此，术后复查具有以下临床意义：（1）了解患者解剖和生理功能恢复情况，指导患者采取必要的康复措施。如：肝癌术后肝脏体积是否增大，肝功能是否恢复，根据具体情况指导患者加强营养和休息、适当活动、避免中重体力劳动或活动，促进脏器功能恢复和伤口抗张力恢复。（2）早期有效处理并发症以防止严重并发症的发生。如：发现腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤性狭窄，要早期手术矫正狭窄或行胆肠吻合术以防止胆汁性肝硬化和肝功能衰竭（3）早期干预恶性肿瘤的复发转移，以期延长患者生存期和提高生存质量。如：早期发现肝癌肝内复发转移灶可以采取再手术、射频消融或肝动脉栓塞化疗等措施治疗复发转移瘤。3、术后复查的时间（1）“随时复查原则”：是复查的基本原则和万有准则，即：病人术后发生任何不适和并发症时随时都需要复查，以便随时发现和排除并发症，适时处理。（2）良性疾病复查时间：一般在术后1-3月复查一次，如病人恢复良好、相关功能正常，此后没有异常不需定期复查，每年健康体检一次即可。任何原则都有特例。值得提出的是脾脏手术后血小板复查时间，建议参考本网站文章“脾切除术后血小板升高有何危害，怎么办？”：严密观察血小板变化及凝血功能，早期建议每2-3日复查一次，血小板数量稳定后可每周复查一至二次；血小板恢复正常后按良性疾病复查。（3）恶性疾病复查时间：根据肿瘤恶性程度、生长与复发转移速度和不耽误复发转移肿瘤的治疗为原则决定复查时间间隔。一般肝胆胰恶性肿瘤术后第一次复查在术后1-3月，建议术后第一年每3月复查一次，第二年每3-6月复查一次，此后每半年复查一次；对生复发转移极快和已发现复发的病例，建议每月复查一次，并采取必要的治疗措施。4、术后复查项目复查项目以能体现手术后相关器官解剖和生理功能恢复状态为原则，以期指导采取康复措施、发现和处理并发症、发现和处理恶性肿瘤的复发转移。肝胆胰外科手术建议复查项目如下：（1）肝胆胰良性疾病术后复查项目术后复查肝胆B超及血象、肝功能检验项目即可了解胆管形态和功能有无恢复，必要时行CT、MRCP等项目以发现胆总管残余结石、胆管狭窄、胆道感染等并发症。如腹腔镜胆囊切除术后正常时表现为胆总管代偿性扩张、血象肝功能正常。（2）肝胆胰恶性肿瘤术后复查项目如肝癌切除、胆管癌根治术、胰头癌行胰十二指肠切除术后复查上腹部B超（CT、MRI或MRCP）、胸片等影像学检查项目以及血常规、肝功能、肿瘤标志物（术前增高时有意义，术前不增高则无意义）等检验项目，肝癌患者建议加查乙肝病毒复制标志物，必要时DSA或PET-CT以帮助发现复发转移灶。检查目的是以了解脏器解剖和功能状态、有无局部复发、肝转移、腹腔淋巴结转移、肺转移及全身其他部位转移。（3）脾脏手术术后复查项目脾切除术后复查血常规、肝功能、上腹部B超，必要时行上腹部增强CT或MRI检查，目的是防治脾切除引起的并发症，特别是血小板聚集引起的并发症包括门静脉系统血栓形成本文代表个人意见，仅供参考。

作为肝脏与腹壁疝外科的医师，编者在每次查房和出门诊的时候都会遇到患者进行咨询：大夫，我们做完手术以后应该注意点什么啊，要吃点什么，是不是有些“发物”和忌口的不能吃，不然伤口长不好等问题，接下来编者就根据患者经常提问和关注的一些问题对大家进行一些科普讲解。哈尔滨医科大学附属第一医院肝胆外科陆朝阳一、肝脏手术术后什么时候可以下地活动肝脏手术大致可分为开腹手术和腹腔镜微创手术两种主要形式，如无特殊情况一般术后第二天上午就可以坐起，如无不适，下午可以尝试在家属搀扶下下地站立和稍微走动，根据自身情况决定运动量。及早的下地活动有助于血液循环，加快刀口愈合；减少因下肢血流运动减慢而导致的血栓并发症；也可增加肺活量，减少术后肺不张和肺炎的发生率；还可以促进胃肠道功能的恢复，促进肠蠕动，减少腹胀，加快排气排便。如手术中因病情原因对于肝脏游离范围较大，术后需增加卧床时间1-2日，但此时仍需床上活动下肢和经常翻身以减少术后并发症。二、肝脏手术后什么时候可以进食现在临床中对快速康复外科理念的推广和认可，肝脏手术术后第二天上午如无明显腹胀等情况，即可饮用少量清水，如无不适可增加液体量。术后第三天可进食米汤、果汁等不含固体成分的饮料，如无不适可增加饮用量。以后每天根据自身情况逐渐加量直到正常饮食。三、术后正常进食后该吃些什么术后饮食有一些几个注意事项1.少食多餐由于多数患者在术后会因肝功能减退、腹水增多、肠道功能恢复不佳而出现腹胀不适、食欲不佳等表现，此时应该劝导患者将进食视为治疗手段之一，无需考虑三餐定点定时，有食欲时就立即进食。通过少食多餐，打破腹胀不适进食减少蛋白降低腹水增多腹胀加重食欲更差的恶性循环。同时，配合适当运动，达到事半功倍的效果。2.清淡细软饮食清淡，尽量避免油炸、烧烤类食物，采用蒸、炖、煮等健康烹调方法来制作食物，减少调料用量，拒绝油腻、腌制、辛辣、霉变、生冷、过烫、干硬食物。清淡细软的饮食有助于肝功能和消化道功能的术后恢复，还能减少肝硬化患者术后食管静脉曲张出血、肝性脑病的风险。3.鱼虾蛋奶+新鲜蔬果术后患者恢复阶段需要足够的营养支持，需要多进食高热量、优质蛋白、高维生素、低脂、低钠食物。优质蛋白来源包括蒸鱼、炖蛋（多白少黄）、煮虾、新鲜奶制品。新鲜蔬果则是高维生素来源。术后低钾的患者可食用新鲜橙汁、猕猴桃、香蕉来补充钾。如果实在是吃不下或吃很少导致营养不良，可以考虑增加速愈素、怡补康等蛋白营养粉。4.无需忌口常有患者咨询术后是否需要忌口？其实，除了上述的三点中提及的各项禁忌外，术后无需对某种食物忌口，例如羊肉、鸡蛋、鸡肉、海鲜等，适量进食并无不可。5.戒烟戒酒烟雾中含有多种致癌成分，不利于刀口的愈合，并且烟雾中的许多化学成分进入血液中需要肝脏来解毒和代谢，增加肝脏负担。酒精对于肝脏的毒害作用是众所周知的，目前酒精被认为是明确的致癌物质，因此术后应戒烟戒酒，使肝脏合理休息和恢复。四、肝脏手术后多久可以出院什么时候出院需要根据自身的恢复情况来决定，术后引流管内引流液减少到可以拔管的程度，并且血液指标恢复良好，自身状态和饮食活动等都明显恢复就可以考虑出院。五、出院后多久来复查，每次都复查什么内容术后第一次复查一般在术后1个月的时候，之后根据自身情况一般每3个月复查一次。术后2年是肝癌复发转移的高峰，所以应该定期复查。如果没有明显的复发转移，术后3-5年，可以每6个月复查一次。术后5年，即可每年复查一次。肝血管瘤等良性疾病需要根据主管医师的意见进行复查。复查内容包括血液学检查和影像学检查。血液学检查主要包括肝功能、凝血功能、血常规、肿瘤标记物（主要为AFP、CA199、CEA等，可以根据术前异常情况咨询主治大夫后增减）。影像学检查包括肝脏增强CT、肝脏B超、肝脏MRI等。检查结果交给主治大夫参考后再决定下一次检查时间，或进行其他治疗。六、病毒感染相关肝病术后的抗病毒治疗必不可少大量临床与实验研究均表明乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染不仅与肝癌的发生密切相关，与术后复发亦存在相关性。积极抗病毒治疗在延缓肝纤维化发展、保护肝功能的同时，可以降低肝癌术后复发率。HBV相关肝癌患者术后应长期使用抗病毒药物，目的是将HBV的复制抑制至最低水平，对于肿瘤的复发也有很大意义，同时避免由于乙肝病毒活化影响肝脏功能，影响后续治疗的进行。因此乙肝患者在术后需要依据医师的指导进行持续的抗病毒治疗。以上是本次科普的全部内容，希望能够让大家对于肝脏术后注意事项有一定的了解。

肝癌手术都是大型手术，手术的创伤很大，需要全身麻醉。术后发生并发症的可能性、严重程度和并发症的类型取决于很多因素：· 患者的年龄和总体健康状况· 患者的肝功能：肝硬化严重的患者并发症风险高· 手术切除范围：大范围的肝切除风险高于局部肝切除· 医院和外科医生团队的手术技巧和医疗水平肝切除术后常见的并发症：胆漏肝脏里面有胆管，胆管里面有胆汁，手术切除肝脏时需要切掉一部分肝脏，自然会有一部分胆管被切断。胆管的断端可能会有胆汁流出来，手术医生都会将胆管断端缝起来，但是术后仍然可能有胆汁从断端那里流出来。称之为胆漏。肝切除术后，胆漏的发生率不到10%。术后第3日或之后，复查引流液中的胆红素浓度如果为血清胆红素浓度的3倍以上，颜色深黄，即可诊断胆漏。肝切除术后的胆漏程度可进一步分为A、B或C级。A级胆漏不会影响患者的临床治疗，只需要密切观察即可，出现B级胆漏时需要进行积极的治疗干预，例如穿刺引流，直到引流液减少到每天50ml，颜色清亮，才可拔管。而出现C级胆漏时则需要再次行剖腹手术修补胆管。肺部并发症 术后常见肺部并发症。据统计分别有40%和22%的患者会发生胸腔积液和肺炎。胸腔积液的危险因素包括手术时间过长、右肝切除术。肺炎的危险因素包括术中输血、糖尿病和心房颤动。出现胸腔积液一般也不用紧张，少量的胸腔积液会慢慢吸收，不会影响患者的活动，但是中到大量的胸腔积液可能会引起呼吸困难，活动后气促等症状，这时需要做胸腔穿刺，将积液引出来缓解症状。腹水肝病患者常见腹水，重度腹水或腹水增多时，应警惕有门静脉血栓形成的可能或随后可能发生肝衰竭。血栓性并发症门静脉血栓形成及肝动脉血栓形成是肝切除术的潜在并发症。门静脉血栓形成的症状通常不明确，且可能被术后疼痛掩盖，但肝功指标急剧升高时应怀疑门静脉血栓形成。只要怀疑存在血栓性并发症，建议进行腹部超声或CT以评估门静脉和/或肝动脉血流。如果出现门静脉或肝动脉血栓形成，则可能需要再次手术。肝衰竭肝切除术最严重的并发症为肝切除术后肝衰竭。肝功能衰竭说明肝脏合成、排泄及解毒功能的能力受损，其表现为术后第5日或之后出现INR升高和高胆红素血症。轻度的肝功能衰竭需要用护肝药物，补充白蛋白，改善凝血功能等对症处理。按照术后并发症出现的时间，我们可以将其分为急性期、早期和晚期并发症。术后1-3天是并发症发生率最高的时间。术后立即出现· 出血：发生在术后48小时内。4-6小时常见，因血管打结脱落或血管凝血块移位等原因造成肝断面止血的部位再次出血。这可能需要用止血药，输血控制，严重时，需要返回手术室重新探查止血。· 休克：失血、急性心肌梗死、肺栓塞或败血症。· 尿量少：术中和术后液体补充不足。术后早期出现· 疼痛· 恶心和呕吐：阵痛泵或止痛药物有可能会引起术后的恶心呕吐。· 发热：正常术后因为组织炎症反应正常也会引起低热。感染可能会引起发热。· 肺炎· 伤口或吻合口裂开· 深静脉血栓形成DVT· 急性尿潴留· 尿路感染（UTI）· 压疮（褥疮）· 麻痹性肠梗阻术后晚期出现· 纤维粘连引起的肠梗阻。· 切口疝· 瘢痕疙瘩形成· 手术部位疼痛

肝切除是外科比较复杂的大手术，经过术前充分的准备、术前评估后，肝切除手术中患者又会经历那些危险，我们如何保证患者的安全呢，了解以下知识，对于患者及家属非常重要。1. 麻醉选择：开腹肝切除术、腹腔镜肝切除术麻醉一般选择全身麻醉、全身麻醉复合硬膜外麻醉、全身麻醉联合肋间神经阻滞麻醉。如无凝血功能障碍，中胸段硬膜外麻醉或肋间神经阻滞麻醉有利于保护肺功能、减轻心血管负荷、减少术中全麻药物用量、减少术后肠麻痹和应激反应、缩短住院时间，是肝切除术较为理想的麻醉选择。2. 手术方式：根据手术入腹方式分为开腹肝切除术、腹腔镜肝切除术和机器人辅助下腹腔镜肝切除术，根据手术方式分为解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术，手术入路和切口选择以能够良好暴露手术视野为准。我们会采用术中超声探查肝脏病变的数目及范围，判断肝实质内病灶与重要脉管结构之间的解剖关系，标记肝静脉等重要血管走行。对于肝左外叶、左半肝、右半肝和肝脏II-VI段病灶切除，我们会根据情况选择进行腹腔镜肝切除术，减少术中创伤、缩短住院时间。手术中，我们应用超声吸引刀、超声刀等等精细肝实质离断器械，精确解剖和处理肝断面的脉管结构、保留剩余肝脏组织脉管结构的完整性以及避免肝断面对拢缝合。肝实质离断技术的优化选择可将术中出血量降至最低， 并降低术后肝断面出血率和术后胆漏的发生率，保护剩余肝功能，降低术后肝衰竭发生率，加速患者术后早期康复。3. 不放置鼻胃管：过去我们做肝脏手术，需要放置鼻胃管，会引起患者术后不适和应激反应，可能会加重肺部感染、肺不张，且影响患者术后早期进食，延缓肝切除术后康复。现在肝切除，我们并非常规放置鼻胃管，如果术中放置鼻胃管者，手术结束后会拔出。4. 预防术中低体温：术中发生低体温（低于36℃）与麻醉药物抑制机体体温调节功能和术中热量丢失有关，可导致凝血功能异常、心血管事件增加、术后感染增加等。肝切除术中我们采用综合保温措施，提前预热保温床垫、以充气式保温毯覆盖非手术区、腹腔冲洗液加温、使用输液加温器对输入液体进行加温等，预防术中低体温，减少术后并发症的发生，加速患者术后康复。5. 术中输血：术前对于低血小板的患者，我们会考虑在手术开始前，先输注血小板。术中失血大于600ml，或血色素小于8g/dl，我们会主动输注红细胞悬液。术中凝血功能差的患者，我们会补充凝血物质及新鲜冰冻血浆。6. 腹腔引流管放置：肝切除术中放置腹腔引流管目的在于引流腹腔积液减轻腹腔内压力、观察术后腹腔内出血以及早期发现胆漏。然而，大量研究发现引流管的放置并不能降低术后并发症发生率。目前，我们肝切除术中放置腹腔引流管，但正常进食后，没有胆漏、出血时，术后2-4天我们会拔除。对于良性肝肿瘤患者、肝脏II-VI段肿瘤的患者、或者左半肝右半肝左肝外侧叶切除的患者，可以选择微创腹腔镜肝切除，目前腹腔镜器械、电外科平台、超吸刀、水刀、射频止血、腹腔镜超声等等应用，完全可以保证微创手术的安全性，同时微创手术后，患者痛苦小，术后6小时就可以下地活动，术后3-5天就可以出院，恢复要优于开腹手术。当然对于开腹手术的患者，术中的精细操作、精准手术，术后的快速康复措施的实施，也可以保证患者安全、顺利的出院。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午

肝脏是人体中最大的消化器官。肝脏具有重要的作用，能够分泌胆汁，具有代谢功能、凝血功能、解毒功能、吞噬和免疫功能等。因此，如果失去肝脏，人将无法生存。但是肝脏有着巨大的功能储备，肝脏部分被切除后，仍然能够维持正常的生理功能，如患者患肝癌、肝囊肿、肝血管瘤等疾患时，我们可以将包括肝脏肿块在内的部分肝组织切除以达到治愈疾病的目的。肝脏部分被切除后是可以再生的，人体被切除60%的肝脏组织后，可以正常生活，术后只需要3-6个月时间，肝脏就能够再生到原来的体积大小。大部分肝癌病人有肝脏的基础疾病(如慢性肝炎、肝硬化)，有些病人还有其他疾病(如糖尿病，高血压病等)，因此，术前的整体评估非常关键。这里包括病人是否有重要合并疾患，肿瘤的大小、数目、在肝内的部位，肝功能状况，甚至肿瘤的生物学特性评估。1.术前肝脏储备功能评估：我们术前会精确评估肝脏储备功能，这对选择合理的治疗方法、把握合适的肝切除范围、降低术后肝衰竭的发生率具有重要意义。我们会采用影像学肝实质病变范围、肝功能Child-Pugh 分级及吲哚氰绿15 min 滞留率（ICGR15）分级，在三个层面评估患者的肝脏储备功能，明确维持机体生理代偿的最小功能性肝脏体积，即必需功能性肝体积（精确到患者个体的维持正常生理的最小剩余肝体积），是肝脏切除手术规划的重要指标。对于一般的肝功能正常、切肝量较小的患者，我们通过CT、MRI大致估算出切肝范围，通过肝功能Child-Pugh 分级（患者的生化白蛋白、胆红素、凝血酶原时间、肝性脑病情况、腹水情况），可以大致估算出患者能否耐受肝病灶切除。但对于肝硬化患者、肿瘤较大、或肿瘤侵犯重要血管的患者，需要通过精确地三维成像，计算切除肝体积、剩余肝体积，及吲哚氰绿15 min 滞留率，精确地评估手术切除的可行性。吲哚氰绿排泄试验是利用吲哚氰绿在血浆中与清蛋白及脂蛋白结合，能迅速被肝脏摄取而清除，不与其他物质结合，以胆汁排泄的生物代谢特点，检测其清除率来了解肝脏的排泄功能及肝脏的有效血流量。方法：常采用静脉注射0.5mg/kg的吲哚氰绿，于10min时测定滞留率，正常值为(7.83±4.31)%，正常上限为10%，年龄大者滞留率高。过去通过连续抽血检查，目前我们是通过无创机器检测，通过鼻夹夹在患者鼻翼，像检测血氧一样，得到吲哚氰绿15 min 滞留率。2. 术前影像学检查、手术规划：手术前为了精确病灶位置、个数、病灶性质，我们会采用根据情况完善术前增强CT、MRI、超声造影检查，以明确病灶性质、局部状况以及与主要血管毗邻关系。随着3D可视化技术的应用与普及，应用计算机技术，通过人工智能技术，将二维图像重新构建三维图像。医生在术前就能精准窥见肝脏内部全貌，确定肿瘤与血管间的关系，切肝范围及剩余肝体积，及时发现变异血管。采用三维可视化技术确定肝脏可切除范围、手术方式、手术入路及最佳的肝实质分割层面，预见并设计重要脉管结构的切除和重建，系统性评估手术风险并制订风险控制对策。术前在电脑中基于虚拟肝脏模拟切除，可以对不同手术方案进行比较、筛选和优化，制定详细完善的手术方案，显著降低手术风险，提高手术成功率，为精准医疗的下一步发展打下夯实的基础，给肿瘤患者带来福音通过合理的外科决策、可控的外科干预以及可预测性的治疗效果完善治疗方案， 加速患者术后康复。目前由于三维可视化技术复杂，需要人工标记肿瘤、血管，工作量巨大，收费项目还无法医保报销。对于复杂肝脏手术、肿瘤体积较大、肝脏炎症硬化较重时，仍然建议术前采用三维可视化技术进行手术规划。3. 其他实验室检查、术前检查：术前心电图可以帮之医生发现潜在的心脏疾病，术前胸片会除外有无肺部感染、恶性肿瘤患者有无肺部转移。对于大于70岁的老人，我们还会查超声心动图了解心脏功能、瓣膜情况，查肺功能、血气，了解患者对全麻手术的耐受情况。此外肝脏、肾脏功能、电解质情况、血糖可以帮助我们了解患者全身情况，肝功能异常的需要用保肝药物，梗阻性黄疸的患者根据情况我们需要穿刺减黄、利胆药物治疗，防止术后出现肝功能衰竭，白蛋白低的患者必要时输注白蛋白治疗。凝血功能检查对于有肝炎、肝硬化、梗阻性黄疸的患者特别重要，如果凝血功能异常，会造成术中大出血，术后出血，需要在术前就开始补充维生素K1、凝血物质、血小板等等。对于乙肝、丙肝的患者，术前要开始服用抗病毒药物，防止术后出现重症爆发性淤胆型肝炎。4. 术前宣教：术前积极心理辅导对减轻围手术期应激、加速术后康复意义重大。术前由专门的医护人员通过口头或书面形式向患者及家属针对肝切除手术方案、麻醉选择、疼痛控制和呼吸功能锻炼等相关内容的沟通和宣教，将有助于消除恐惧心理、积极配合术后康复、减少患者术后疼痛、促进患者早期进食和早期活动，帮助患者和家属顺利完成术后康复。术前、术后患者和家属有任何问题，欢迎与医生、护士沟通。5. 术前营养支持：术前应用营养风险筛查量表（nutritional risk screening，NRS2002）对所有患者进行营养风险筛查，有营养风险的患者可进一步应用特异性营养状况评估工具进行营养评定，了解患者营养状况。NRS 2002≥3 分提示存在营养风险， 术前应给予营养支持。NRS 2002<3 1="" 6="">10 d；体重指数（body mass index，BMI）<18.5 kg/m2；血清ALB<30 g/L；无肝肾功能不全]，可在营养师的指导下给予7～14 d 营养支持，营养状态恢复后行手术治疗。肝切除术前应接受营养支持治疗，首选口服营养补充，临床最常用的如安素、宜力佳、佳膳等等。6. 术前肠道准备：肝切除对肠道的要求相对较低，肠道准备不利于患者的内环境稳定和术后康复，故不需常规行术前肠道准备，所以术前我们仅仅给予110ml甘油灌肠剂，清洁直肠、乙状结肠的大便就可以。除非考虑肝脏肿瘤有胃肠道侵犯时、或消化道肿瘤肝转移需要同时切除肿瘤及转移灶时，需要联合消化道切除重建时，会给予口服洗肠盐等泻药。7. 术前禁食禁饮：术前长时间禁食对患者不利，尤其是合并肝脏基础疾病患者。肝硬化患者深夜进食少量碳水化合物有助于改善蛋白质代谢。对于无胃肠动力障碍患者，推荐术前6 h 起禁食固体食物。8.预防性使用抗菌药物：术前一天下午护士会为您做抗菌药物皮试，保证手术应用抗生素时，不会出现过敏反应。我们会在皮肤切开前30 min～1 h 内或麻醉开始时静脉给予抗菌药物，在输注完毕后开始手术，以保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭细菌的药物浓度。如手术时间超过3 h或成人出血量超过1500 ml，术中会追加一次；预防用药时间不超过24 h。肝切除术选择抗菌药物包括：二代头孢菌素和（或）甲硝唑。9.其他术前准备：其他术前准备包括术前备皮，需要把腹壁上腹切口附件的毛发刮净，避免伤口感染、影响愈合。肝切除有出血风险，术前会抽血样，送输血科，进行配血、备血，以备术中应用。术前麻醉科会到床边访视，了解病情及并发症、手术方式，准备合适的麻醉和监测。术前一天下午，需要手术签字，请患者家属来医院，签署知情同意书。目前一般在患者术中麻醉后留置胃管、尿管，减少患者的不适。肝切除手术，手术风险大，精心的术前准备至关重要。术前肝脏储备功能评估、术前影像学检查、手术规划、术前宣教、术前营养支持、术前不做特殊肠道准备、术前缩短禁食禁饮时间，使得手术安全性得以提高，为患者术后快速康复提供的条件。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午

肝脏是人体中最大的消化器官。肝脏具有重要的作用，能够分泌胆汁，具有代谢功能、凝血功能、解毒功能、吞噬和免疫功能等。因此，如果失去肝脏，人将无法生存。但是肝脏有着巨大的功能储备，肝脏部分被切除后，仍然能够维持正常的生理功能，如患者患肝癌、肝囊肿、肝血管瘤等疾患时，我们可以将包括肝脏肿块在内的部分肝组织切除以达到治愈疾病的目的。肝脏部分被切除后是可以再生的，人体被切除60%的肝脏组织后，可以正常生活，术后只需要3-6个月时间，肝脏就能够再生到原来的体积大小。肝切除的患者需要在术后配合医护，预防并发症、实现快速康复。1. 术后预防性及多模式镇痛：肝切除术后疼痛影响因素复杂，采用传统的疼痛管理模式，约半数患者术后经历中重度疼痛，严重疼痛，患者会不愿咳嗽、不愿深呼吸影响排痰，不愿下地活动影响胃肠功能恢复、影响伤口愈合、造成下肢静脉血栓甚至肺栓塞，进而影响术后快速康复。现在 我们术后镇痛选择预防性及多模式镇痛。预防性镇痛是通过对患者术前、术中和术后全程的疼痛管理，在疼痛前加用非甾体镇痛等等药物，达到预防中枢和外周敏化的效果，从而降低术后疼痛强度，减少阿片类药物用量。多模式镇痛是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减少，从而达到最大的镇痛效应／不良反应比。多模式镇痛的方法包括：腹直肌后鞘或腹横筋膜平面阻滞、患者自控镇痛泵（我们常称为PCA泵）、切口局部浸润等。阿片类药物（如吗啡、杜冷丁等等）用于术后镇痛可抑制术后肠道功能，并可能引起诸多不良反应，影响患者术后康复。而非甾体类抗炎药物（NSAIDs药物）用于术后镇痛效果肯定，可以减少阿片类药物的使用量。术前使用非甾体类抗炎药物预防性镇痛效果肯定， 可以减轻术后疼痛。2. 围手术期抗血栓治疗：肝切除患者往往合并慢性肝病和梗阻性黄疸等，除凝血因子缺乏外，有时伴有血小板减少和功能缺陷，术前常存在凝血功能障碍，加之麻醉时间长、手术创伤大、术中出血量多、大量快速输液等因素，易发生术中及术后凝血功能异常，特别是大范围肝切除、肝脏血流阻断导致的血流动力学改变。围手术期我们会补充凝血物质，如维生素K1、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板等等。肝切除患者大多为肿瘤患者，本身又有下肢静脉血栓的风险，血栓脱落会出现肺栓塞、威胁生命。围手术期抗血栓治疗措施包括基础预防、机械预防和药物预防。基础预防即早期活动；机械预防是间歇性空气加压；药物预防包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。目前肝切除术是否使用药物预防性抗血栓治疗尚有争议。我们是在术后24小时没有出血倾向的血栓高危患者预防性应用低分子肝素抗血栓治疗，防止术后下肢静脉血栓、肺栓塞等等的发生。此外，术后患者家属帮助患者按摩下肢、鼓励患者术后6小时就下地活动，可以很好的预防下肢静脉血栓、肺栓塞等等的发生。3. 术后恶心和呕吐预防：术后恶心和呕吐是影响术后早期进食、延迟出院的原因之一。术后恶心和呕吐危险因素包括：女性、PONV 或晕动症病史、非吸烟者、术后阿片类药物使用、吸入麻醉药使用、<50 岁成人、腹腔镜手术等。术后发生头晕、恶心和呕吐不要惊慌，是麻醉药、全麻的副反应，我们术后会预防性使用止吐药物，如5-HT3 受体拮抗药、糖皮质激素等。4. 围手术期液体治疗：肝切除术后早期易出现水和电解质失衡，肝功能不全进一步影响水和电解质平衡，围手术期液体治疗直接关系到肝切除患者术中安全以及术后康复。补液过多会增加循环容量和心脏负荷，导致肠道水肿、增加肺间质体液量，也是术后发生胸腔积液和腹腔积液的危险因素。我们术中、术后会根据容量监测指标，进行围手术期目标导向液体治疗。5. 术后预防过度炎症反应和应激反应：肝切除术的多种损伤因素如手术创伤、输血、麻醉、疼痛、感染和焦虑等可引起促炎因子过度释放，导致局部和全身炎症反应，是引起各种并发症的重要原因，严重时可能危及患者生命。我们通过合理的围手术期评估、监测和处理，应用一系列涵盖手术治疗全过程的优化措施，降低肝切除术造成的全身、局部和心理等创伤效应，控制过度炎症反应及其造成的不良后果，从而保护重要器官功能，加速患者术后康复。术后我们会应用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、潘妥洛克等等）可有效预防应激性黏膜病变，减少术后应激性溃疡、上消化道出血及出血所致的风险。6. 防治术后腹腔积液：肝细胞癌患者常伴有不同程度的肝硬化及门静脉高压症。肝切除术后大量腹腔积液不仅引起血浆蛋白丢失、电解质紊乱、肝再生受抑，还存在发生自发性腹膜炎和肝肾综合征的风险。我们采用多种方式预防和治疗腹腔积液，包括控制性补液、输白蛋白提升胶体渗透压、小剂量利尿剂应用以及使用特利加压素等等。7. 术后早期拔除导尿管和腹腔引流管：导尿管留置会增加泌尿系统感染的机会，加重患者的不适感并影响术后早期活动，我们在肝切除术后1～2 d 拔除导尿管。放置腹腔引流管，术后2～4 天进食后无明显引流液，我们会尽早拔除。有的时候，肝功能不好的患者，肝切除术后会从腹腔引流管中引出大量腹水，有时每天有500-2000ml引流量，不要着急，在确定没有出血、胆漏的情况下，我们会主动拔出引流管，不让蛋白、电解质流失，通过输白蛋白提升胶体渗透压、小剂量利尿剂应用，让腹水再吸收，从尿液排出，这样有利于患者恢复。8. 术后早期进食：肝切除术后早期进食可促进胃肠道功能的恢复、安全有效补充营养、纠正电解质紊乱和负氮平衡，对术后加速康复有重要促进作用。鼓励患者在术后6 小时后饮水、术后1 天流质，逐渐过渡到半流质饮食、正常饮食。对于存在营养风险和营养不良的患者我们会有计划地给予营养支持治疗（如安素、宜力佳等等）。9. 术后早期活动：术后早期活动可促进胃肠功能恢复、减少肺部并发症发生、防止深静脉血栓形成。因此，建议术后一天就积极下地活动，建立肝切除术后每日活动目标，逐日增加活动量，如第一天在床边活动、第二天在病室内活动、第三天在病区走廊活动。10. 术后其他治疗：肝切除术后还会应用一些保肝药物、减黄药物，帮助患者肝功能快速恢复。对于凝血功能异常的需要补充维生素K1、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，帮助纠正凝血功能。对于有病毒性肝炎的患者，需要进食后，恢复抗病毒药物，防止术后肝炎病毒的复发、出现重症瘀胆型肝炎。11. 肝切除手术后的出院标准：生活能基本自理；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛；能正常进食，不需要静脉补液；通畅排气排便； 肝功能Child-Pugh 分级A 级或胆红素恢复正常或接近正常；切口愈合良好无感染（不必等待拆线）； 患者同意并希望出院。术前客观评价肝脏功能状态、合理设计肝脏切除方式、精准操作外科手术、全面的术后管理是降低外科并发症发生率的关键措施，医护及患者、家属的共同努力才能共同帮助患者快速康复、顺利出院。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午

肝脏是人体中最大的消化器官。肝脏具有重要的作用，能够分泌胆汁，具有代谢功能、凝血功能、解毒功能、吞噬和免疫功能等。因此，如果失去肝脏，人将无法生存。但是肝脏有着巨大的功能储备，肝脏部分被切除后，仍然能够维持正常的生理功能，如患者患肝癌、肝囊肿、肝血管瘤等疾患时，我们可以将包括肝脏肿块在内的部分肝组织切除以达到治愈疾病的目的。肝脏部分被切除后是可以再生的，人体被切除60%的肝脏组织后，可以正常生活，术后只需要3-6个月时间，肝脏就能够再生到原来的体积大小。术前我们需要评估患者肝脏功能，准确规划手术，保证术后不发生肝脏功能衰竭。术前肝脏储备功能评估：我们术前会精确评估肝脏储备功能，这对选择合理的治疗方法、把握合适的肝切除范围、降低术后肝衰竭的发生率具有重要意义。我们会采用影像学肝实质病变范围、肝功能Child-Pugh 分级及吲哚氰绿15 min 滞留率（ICGR15）分级，在三个层面评估患者的肝脏储备功能，明确维持机体生理代偿的最小功能性肝脏体积，即必需功能性肝体积（精确到患者个体的维持正常生理的最小剩余肝体积），是肝脏切除手术规划的重要指标。对于一般的肝功能正常、切肝量较小的患者，我们通过CT、MRI大致估算出切肝范围，通过肝功能Child-Pugh 分级（患者的生化白蛋白、胆红素、凝血酶原时间、肝性脑病情况、腹水情况），可以大致估算出患者能否耐受肝病灶切除。一般Child A级可以耐受手术，Child B级经过保肝、白蛋白输注等肝脏功能改善到A级可以手术，Child C级不能耐受肝切除手术。但对于肝硬化患者、肿瘤较大、或肿瘤侵犯重要血管的患者，需要通过精确地三维成像，计算切除肝体积、剩余肝体积，精确地评估手术切除的可行性。在以往复杂手术中，医生主要依据患者CT和核磁共振图像，由于只是平面化的二维图像，医生需要依靠自己的想象构造出器官和肿瘤的立体空间商讨几套手术方案，在手术室动刀打开腹腔后才能选择到最佳手术方案。而如今，随着3D可视化技术的应用与普及，应用计算机技术，将二维图像重新构建三维图像，通过人工智能技术，标注肿瘤。医生在术前就能精准窥见肝脏内部全貌，确定切肝范围及剩余肝体积，确定肿瘤与血管间的关系，及时发现变异血管，制定详细完善的手术方案，显著降低手术风险，提高手术成功率，为精准医疗的下一步发展打下夯实的基础，给肿瘤患者带来福音。为保证手术安全，剩余肝体积要大于根据患者身高、体重计算出的标准肝体积的40%。吲哚氰绿排泄试验是利用吲哚氰绿在血浆中与清蛋白及脂蛋白结合，能迅速被肝脏摄取而清除，不与其他物质结合，以胆汁排泄的生物代谢特点，检测其清除率来了解肝脏的排泄功能及肝脏的有效血流量。方法：常采用静脉注射0.5mg/kg的吲哚氰绿，于15min时测定滞留率，正常值为(7.83±4.31)%，正常上限为10%，年龄大者滞留率高。过去通过连续抽血检查，目前我们是通过无创机器检测，通过鼻夹夹在患者鼻翼，像检测血氧一样，得到吲哚氰绿15 min 滞留率(ICG R15)。吲哚氰绿15 min 滞留率越高说明肝脏功能越差，需要保留的剩余肝体积越大。只有通过术前精确的评估患者肝脏功能，准确规划手术，才能保证术后不发生肝脏功能衰竭，保证患者术后安全的康复。北京医院普通外科刘燕南主任医师、副教授北京医院门诊时间：周二上午、周五上午