肝包虫病

肝包虫病是一种人畜共患疾病，分有囊型和泡型两种，分别由细粒棘球绦虫和多房棘球绦虫的虫卵引起，多见于西北牧区，患者多有与狗、羊接触史，在南方地区非常罕见，无法行皮内试验（casoni试验），术前诊断上仅能凭影像学资料去诊断。 肝包虫病早期多无明显症状，随着囊肿增大而出现压迫症状，严重者出现肝功能衰竭。目前手术治疗为主，口服阿苯达唑治疗为辅，越早期发现手术治疗效果越好。

2021年1月11日，经过10余天的精心治疗和护理，来自东莞的梁小姐终于康复出院。暨南大学附属第一医院胃肠外科陈钜武主治医师介绍，梁小姐20来岁，2年前出差西宁2月，返回后未感异样，直至2020年10月中旬其体检时B超发现肝占有一巨大囊性占位（最大径约12cm，医学上肝占位大于10cm称为巨大）。“初始体检机构的医生只是告诉我肝占内有个很大的囊肿，所以初始我并不在意，但肿瘤指标结果提示CA199异常升高，医生建议我至医疗结构进一步诊治，这才慌了，赶紧去当地医院行CT检查，这才知道自己得了南方地区非常罕见的肝包虫病。”梁小姐说。自此，梁小姐开始了长达两个余月的求医旅途，辗转广州多个三甲医院而不得。“每次都是失望而归，医生们纷纷婉拒，不约而同地表示不曾做过类似的手术。”梁小姐说，“最后通过网络搜索到暨南大学附属第一医院席亚鸣主任医师有治疗肝包虫病的手术经验。经过在门诊与席主任的沟通，心头大石终于放下来了。”“肝包虫病是一种人畜共患疾病，分有囊型和泡型两种，分别由细粒棘球绦虫和多房棘球绦虫的虫卵引起，多见于西北牧区，患者多有与狗、羊接触史，在南方地区非常罕见，无法行皮内试验（casoni试验），术前诊断上仅能凭影像学资料去诊断。”肝包虫病早期多无明显症状，随着囊肿增大而出现压迫症状，严重者出现肝功能衰竭。目前手术治疗为主，口服阿苯达唑治疗为辅，越早期发现手术治疗效果越好。席亚鸣介绍，“这是一个需要耐心、细心的手术，术中若囊泡破裂，囊液污染腹腔可以引起严重的过敏反应，甚至死亡可能；外流的囊液可在腹腔内广泛种植。梁小姐的手术历时约3小时，主要操作都是在处理囊液及囊壁。”席亚鸣提醒广大网友：“至西北牧区旅游的人员，尽量避免与牧区的牛、羊、狗等动物接触，若接触后则应及时洗手，另外进食尽量在餐厅内进行，避免食物受到虫卵的污染。”（通讯员：陈钜武 编辑：张灿城）#暨南大学附属第一医院#

肝包虫病一般都是因为人食用了被包虫感染的食物，而引起的疾病，人是中间宿主。多数病人发生在牧区。诊断可以通过CT或核磁确诊，特点是囊肿囊，大囊套小囊。治疗方法主要通过手术治疗，切除囊肿为主要方法，但是有的包虫病手术非常困难，甚至发展为全是性疾病，治疗非常棘手。

肝棘球蚴病(echinococcosis of the liver)又称肝包虫病(hydatid disease of the liv-er)，系绦虫的蚴或包囊感染所致。细粒棘球绦虫(echinococcus granulosus)寄生在狗体内，是终宿主，人、羊和牛是中间宿主。人与人之间不传染。病因与病理 目前公认的绦虫有四种：细粒棘球绦虫、泡状棘球绦虫( alveolar echi-nococcosis)或多房棘球绦虫echinococcus multilocularis)、伏氏棘球绦虫(echinococcusVogeli Rausch)和少节棘球绦虫(echinococcus oligarthrus)。其形态、宿主和分布地区略有不同，主要流行于畜牧地区。在我国以新疆、青海、甘肃、宁夏、西藏、内蒙、陕西和四川西部多见，河北与东北等省也有散发病例。以细粒棘球绦虫最多见，也有泡状棘球绦虫的报道。直接感染主要是与狗密切接触，皮毛上的虫卵污染手后经口感染。若狗粪中的虫卵污染蔬菜或水源，尤其是人畜共饮同一水源，也可以间接感染。在干旱多风地区，虫卵随风飘扬，也有可能发生呼吸道感染。吞食的虫卵在肠道内经消化液的作用，蚴即脱壳而出，穿过肠粘膜进入门静脉系统，大部分蚴被阻而留在肝内(75%)，少数可通过肝随血流到肺(15%)，甚至播散到脑、眼眶、脾、肾、肌等。蚴在体内便发育成为包虫囊。进入肝内的棘球蚴最初仅为囊性结构，刺激周围细胞反应并形成内囊和外囊。内囊又分为内、外两层，内层为生发层，长出带蒂的、有生殖细胞的头节和生发囊。生发囊最终破裂，释放出头节进入囊液，沉降到底部，称为囊沙。囊液中的营养成分被子囊和头节消耗，致虫体死亡，囊壁钙化。外层为多层的角质层，有弹性，白色半透明。外囊来自宿主组织形成的一层纤维性包膜，厚且可钙化(图41-4)。钙化不一定都意味着包虫囊死亡临床表现和并发症;多数患者无症状。最常见的症状是右上腹钝痛，偶有腹胀、消化不良和呕吐。常见的体征是肝肿大。囊内张力较高，波动感不明显。伴有黄疸与发热者各约8%。1．包虫囊破裂①包虫囊内容溢入腹腔，引发全腹腔的多发囊肿，出现腹胀或导致肠梗阻，甚至即刻发生致命性的过敏反应。②破溃人胆道，可引起梗阻性黄疸或反复发作的胆管炎。③破溃人结肠，包虫囊内容可自直肠排出，或导致包虫囊继发性感染。④经横膈，破裂人肺，可能咳出子囊，肺部感染接踵而至。⑤包虫囊压迫，甚至破裂人肝静脉，会引起巴德一吉亚利综合征（见第四十二章）。2．感染化脓性细菌侵入引起继发性感染，表现类似细菌性肝脓肿。偶见整个包虫囊内容发生无菌性坏死，绦虫死亡，这种无组织结构的黄色残骸应与继发性感染的脓液相鉴别。3．过敏症包虫囊液含有异种蛋白和抗原，如果释放人血液循环，会反复出现荨麻疹，过敏反应，严重时会出现过敏性休克。4．肾小球有囊虫抗原沉积，会发生膜性肾小球肾炎(membranous glomerulonephri-tis)。其他器官可能发生包虫病已如前述。肝通常是唯一的好发部位，即便肝外组织器官发生包虫病，肝也难免受累。诊断在询问病史时应了解患者居住地区，是否有与狗、羊等接触史。辅助检查可选择：①血清学检查：包虫囊液皮内试验(Casoni skin test)阳性率可达90%～95%；补体结合试验阳性率可达70%～90%。此法还有助于判断疗效。但如果无囊液外渗，囊液无头节，或虫体已经死亡，检查结果可能为阴性。②B型超声波检查：精确，经济，超声所见取决于在检查时包囊虫发育的阶段。③X线检查：大的包虫囊可致右侧膈肌抬高，活动受限。外囊钙化，可显示环形或弧形钙化影。含气的囊液可显示气液面。④CT和MRI有与B超类似的发现，还能显示囊肿与肝内结构的解剖关系。⑤疑有胆道受累时，可行ERCP或PTC检查。治疗1．手术治疗为首选。手术原则：清除内囊，防止囊液外溢，消灭外囊残腔，预防感染。为了防止术中因囊肿破裂，大量囊液溢入腹腔而引发过敏性休克，有建议术前应用肾上腺皮质激素，但未被普遍采用。为了防止破裂，发生过敏反应和播散种植，推荐用染蓝黑的深色纱布垫（易于辨认外溢的囊内容）将囊肿与腹腔隔开。封闭法尽量抽吸囊液，囊内注入30%的高渗盐水灌洗（等待5分钟，反复2～3次）以杀死头节，切开外囊壁，摘除内囊。(1)传统的内囊摘除术操作简单、安全、便于开展。在摘除内囊过程中，可能出现包虫头节外溢或残留，术后复发率为4.5%～20.2%，残腔并发症也较高。故摘除内囊后要用3%过氧化氢液擦抹外囊壁。当外囊壁坚韧，残腔不易塌陷，且与大胆管相通时，可行外囊空肠Roux-en-Y吻合术。(2)包虫囊肿合并感染，子囊和头节均死亡，可切开外囊壁，清除腔内污物，尽可能缩小残腔，置闭式引流，配合抗感染治疗。(3)肝部分切除或肝叶切除术，适用于囊壁钙化，内囊不易摘除，或局限于一叶的多个囊肿，或囊腔引流后残腔难以闭合者。2．药物治疗药物治疗通常难以达到治愈的效果，适用于有广泛播散和手术危险性大的患者。可用阿苯达唑( albendazole)，较易吸收，囊内浓度可达到血浆水平。用药6～24个月，约30%的囊壁消失，30%—50%囊肿变小，但有20%～40%治疗前后无变化。3．经B超引导下穿刺抽液，注射25%的酒精，重新抽吸，也可获得良好疗效。这一方法不适用于囊肿和胆管相通的患者，因为囊内压力下降会使胆管瘘口闭合困难。切记勿注射福尔马林，否则可以引起硬化性胆管炎。也有报道经腹腔镜穿刺引流而获得良好疗效者。由泡状棘球绦虫引起的肝泡球蚴病，少见，狐狸是终宿主。幼虫的生长导致肝坏死和肉芽肿反应，其生物学行为酷似局部的恶性肿瘤，常累及胆管、肝静脉、下腔静脉和膈肌。手术切除病变可获治愈。阿苯达唑治疗有效，却不能根治。如病变范围广，手术不能完全切除，后果恶劣，则肝移植应是较好的治疗方法。