甲状腺乳头状癌

大多数甲状腺乳头状癌恶性度很低，要不要重视？要重视！能问出这个问题说明不了解甲状腺乳头状癌，今天费医生就带大家去了解。绝大多数甲状腺乳头状癌恶性度很低，却有少部分很凶险。尤其是甲状腺乳头状癌中存在一种“鞋钉亚型”，发病率不到2%，但恶性程度很高。有数据显示：术后局部复发率23%，远处转移率25-40%，5年总体生存率69%，10年总体生存率64%。对于大多数乳头状癌，尤其是筛查发现的乳头状癌，几乎都是单基因突变导致的，所以肿瘤的突变负荷很低。它有两个显著的特征：就是缓慢增殖和惰性生长。另外，如果无淋巴结肿大，几乎没有远处转移的风险，对人的生命几乎没有影响。微小癌的20年生存率接近100%，对于微小癌的传统治疗方法是进行单侧切除，现在可以考虑微创治疗。甲状腺癌患者大多数是“单基因突变”，但也有多基因突变导致的甲状腺癌，更是高风险因素。生活中诱发突变的危险因素越来越多，长期心理压力过大、或者有不良的生活习惯，比如有常年吸烟，每天抽两包烟的。大家平时一定要注意养成好的生活习惯！

上次解答了一位峡部甲状腺癌是否可以热消融的咨询，根据病变特点建议其手术；平时学术交流时也碰到过甲状腺乳头状癌经射频消融治疗后再手术的病例，结果发现射频消融区域内还有癌细胞存在。因此我们建议临床医生应遵循诊疗规范及临床指南，结合患者实际情况为患者选择合理的方案，并妥善沟通告知甲状腺癌消融适应症！随着《甲状腺乳头状癌热消融治疗专家共识(2024版)》的发布，学术界展开了热烈讨论。其中，一篇较客观的篇名为《对〈甲状腺乳头状癌热消融治疗专家共识（2024版）〉部分内容的探讨》的论文，对共识中推荐热消融做为T1aN0M0PTC（甲状腺乳头状微小癌，无淋巴结转移，无远处转移）的一线治疗方法提出了质疑。主要争议点为：该共识所引用文献质量不足，研究随访时间短，缺乏与手术队列的比较；热消融为非根治性治疗，存在隐匿病灶和淋巴结转移风险；对T1aN0M0PTC主动监测可能是更好的策略；共识所列研究存在偏倚，缺乏长期随访数据；T1aPTC风险评估和进展预测存在不确定性；共识参与人员团队组成可能存在偏倚；证据质量评价系统有待优化。因此，在热消融推广为治疗甲状腺癌一线治疗之前，仍需要更多的高质量研究和长期随访数据来支持其疗效和安全性。

经常在临床工作会被问到“朱医生，我这个甲状腺癌消融好，还是手术好？”其实这时候，医生是比较难以帮您做出抉择的。但我想告诉大家以下几点，让大家对甲状腺乳头状癌有更全面的认识，能更加游刃有余地做出选择：一、消融和手术，两者疗效差不多，可根据自己的心理负担做出选择临床实践告诉我们，无论是对于术前颈部淋巴结阴性的甲状腺微小乳头状癌来说，外科手术和消融各有利弊，疗效不相上下，复发率也相仿。所以：您可以根据自己的心态做出相应地选择，心理负担不是很重的可以选择消融；如果心理负担很重，总是非常担心复发的问题，那还是优先选择手术治疗。二、关于“甲状腺乳头状癌的主要生物学行为”研究进展——“温和但任性”(a)  任意部位、任意大小、任意数目地发病(b)  常多克隆（多发性）发病，病灶可集中于一叶，也可全腺体散在分布(c)  常与良性结节伴生(d)  可伴发甲亢(e)  可侵及颈前肌、喉返神经、气管、颈总动脉、食管(f)  易向颈部淋巴结转移，可单区域也可多区域转移(g)  少见肺、骨骼远处转移(h)  罕见颈内静脉癌栓形成三、甲状腺乳头状癌诊疗理念的最新进展(a)  保留无癌甲状腺组织，保持内源性激素分泌功能，避免终生服药(b)  保留无癌转移淋巴结，同时保持其免疫功能（作为细胞免疫功能活化的场所），不削弱内生性抗癌能力——因此，避免不必要的颈部淋巴结清扫(c)  保护颈部外观美容，以免手术疤痕成为终身的“病患标志”，对患者心理产生影响，甚至影响婚姻、就业和参军等重要人生事件——因此，应避免不必要的开放性全切或单侧切除手术（备注：以上两条是我最近在今年年会上学习到的新内容，与大家分享。希望给徘徊在“消融”和“手术”间的甲状腺微小乳头状癌的您一些参考。）

28岁女生，23岁时确诊甲状腺乳头状癌，外科手术切除了甲状腺右侧叶，并进行了右颈部淋巴结清扫。27岁时发现右侧颈部IV区淋巴结再现转移迹象，通过网络查询，联系上了章建全超微创医疗团队，之后她享受到了我们提供的优质诊疗服务，取得了优异的治疗效果，我们也再次体会了“虎口拔牙”之后的无比喜悦。#章建全＃

近几十年来，甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcancer，PTC）的发病率逐年升高，在内分泌系统中占恶性肿瘤发病率首位。随着体检的普及，PTC的检出率明显升高，其中大部分为微小乳头状癌，少数为T1b及T2期PTC，部分合并颈部淋巴结转移。PTC虽然是惰性肿瘤，但是少数侵袭性肿瘤会造成气管、神经、肌肉侵犯及淋巴结转移，增加治疗难度，影响患者生活质量和生存期。手术切除是PTC的经典治疗方法，总体预后良好，文献报道术后肿瘤进展率2.0%~13.6%，5年生存率98.9%~100%，10年生存率94.3%~98.3%。但是越来越多的患者顾虑术后甲状腺功能减低及终生激素替代治疗，因此少数国内外专家推荐对于低危组PTC患者随访观察而不进行治疗。但是随访观察会对患者造成心理压力，而且在观察过程中有肿瘤进展和淋巴结转移的风险。近十余年来，PTC热消融治疗在临床逐渐应用。T1aN0M0PTC热消融治疗的安全性和疗效已有大量研究报道，T1bN0M0PTC热消融的安全性和疗效也得到高质量研究的证实，甚至T2N0M0PTC热消融治疗的初步研究也已经发表。研究表明，热消融PTC疗效不亚于手术切除，T1a期肿瘤进展率4.0%~5.0%（随访期5年），T1b期肿瘤进展率5.5%~6.8%（随访期5年）。而热消融的安全性则优于手术切除，术后主要并发症发生率低，喉返神经暂时性损伤发生率0~6.3%，极少引起喉返神经永久性损伤和甲状旁腺功能减低，术后不需要终生激素替代治疗，手术时间短，术后恢复快。研究表明，热消融术后患者的生活质量高于手术切除术后患者。鉴于上述诸多优势，越来越多的患者愿意接受热消融治疗。

甲状腺乳头状癌真的可以随访观察吗（中）上一期，费医生跟大家分享了一篇文献，大家都很好奇，不少人心中都有下图中类似的问题。接下来费医生给大家介绍一个真实的案例。去年年底，费医生的门诊接到了一个患者，青壮年，他有一个孤立的甲状腺结节，超声提示大小只有7.2×5.9×5.2mm，TI-RADS4B，甲状腺功能正常。考虑是一个比较常见的甲状腺乳头状微小癌，我们给出的建议是先细针穿刺活检，确诊后再消融，选择消融的原因是病灶较小且位置非常好（上极腹侧）。患者经过反复斟酌，最终选择了随访，且拒绝穿刺。当然，他也比较重视，3个月后就来复诊了。再次复查的超声提示病灶5.3×6.1×5.8mm，对比3个月前，大小没有明显的改变，轻微的区别可以认为是来自影像学测量误差。但意外的发现，病灶同侧的4区淋巴结异常显示。这次，就由不得患者继续随访了，费医生给他申请了甲状腺结节及可疑淋巴结的细针穿刺活检，随后细胞病理学证实了这就是一个“甲状腺乳头状微小癌伴同侧区颈淋巴结转移”。很快，患者就安排住院，做了单侧甲状腺全切+同侧颈侧区淋巴结清扫，最后病理诊断也确诊了颈部中央区和颈侧区都存在淋巴结的转移。虽然这位患者的病灶很小，但是癌细胞还是很会跑，因为颈淋巴结的转移方向是象下图中箭头所指方向这样的。这位患者的术后恢复是非常顺利的，不过费医生还是觉得有些遗憾，因为本来可以微创治疗的确不得不开了大刀。对于恶性肿瘤来讲，我们提倡三早：早发现、早诊断、早治疗，对于甲状腺癌，似乎存在着争议，那么到底哪些患者是可以随访观察，而且不容易出现上面这个病例的情况，且听费医生下回分解。

患者女，63岁，来自外地。自述3年前体检发现双侧甲状结节，其中左叶结节约0.4cm，右叶结节约0.3cm。当时体检大夫告知结节比较小，考虑良性，建议观察。于是患者未到医院进一步就诊。后来患者每年参加健康体检，其甲状腺结节没有明显的变化，患者也没有什么不舒服症状，故未太在意。2023年12月份底，患者到当地三甲医院复诊，彩超提示：甲腺左叶上极结节约0.5cm，形态不规则；右叶下极结节约0.4cm，形态不规则。当地医院大夫建议患者穿刺活检。由于结节比较小，穿刺有难度，患者采取继续观察。2024年4月份，患者到当地另外一家三甲医院复诊，彩超提示不仅提示双侧甲状腺结节形态不好，而且双侧颈部淋巴结异常肿大，考虑淋巴结转移可能。于是患者来京求治。在京期间，患者辗转几家著名三甲医院，其结果仍然怀疑“双侧甲状腺微小乳头状癌及双颈侧方淋巴结转移”。于是患者来我院就诊，彩超提示：1.甲状腺大小正常；2．甲状腺右叶中下部外侧可见低回声结节，大小0.3x0.4cm，纵横比＞1，内见点状强回声；3．左叶近峡部见实性低回声结节，大小0.2x0.3cm，纵横比＞1；4．双叶另见多个囊实性结节，左侧较大者大小0.6x0.3cm，右侧较大者大小0.2x0.2cm，边界清，形态规则；5．双侧颈部VI区可见多发低回声淋巴结，左侧较大者大小0.9x0.4cm，右侧较大者大小0.5x0.3cm，内回声不均，CDFI：可见穿支状血流信号。右侧颈部III、IV区可见多发低回声淋巴结，较大者位于IV区，大小1.1x0.4cm，内见小囊状无回声及点状强回声，CDFI：内见较丰富血流信号。左侧颈部III、IV区可见多发低回声淋巴结，较大者位于III区，呈结节融合状，大小2.8x0.6cm，皮质可见团块状高回声，CDFI：内可见穿支状较丰富血流信号。超声印象：1．甲状腺多发结节；2．双侧叶实性结节，考虑高风险，建议超声造影及FNA；3．余结节，考虑良性；4．双侧颈部多发异常淋巴结，考虑转移性，建议超声造影及FNA。最后穿刺提示：双侧甲状腺微小乳头状癌，双侧颈部淋巴结转移性甲状癌。经检查：患者脖子不粗，双侧甲状腺触及结节不明显；双侧颈部可以触及肿大淋巴结。2024年的5月上旬，患者在全麻下行“双侧甲腺全切、颈中央区淋巴结清扫、双侧颈侧方淋巴清扫术”，手术顺利，术后3天出院。术后最终的病理结果提示：双侧甲状腺微小乳头状癌，癌灶大小约0.3厘米；颈中央区淋巴结转移；双颈侧方淋巴结转移，主要是以左颈侧方淋巴结转移更加明显。从这位患者病情可以看出：在发现双侧甲状腺结节3年期间，虽然结节增长不太明显，3年期间结节只长了0.2厘米。然后其双侧颈部淋巴结却出现了转移！因此，甲状腺癌不要以结节大小、有否症状而判断癌灶的严重程度！在临床上发现，甲状腺乳头状癌还分很多亚型，例如高细胞亚型、弥漫硬化型等乳头状癌就很容易出现颈部淋巴结转移。因此建议：发现甲状结节，一定要到正规医院进行复诊。

甲状腺乳头状癌真的可以随访观察吗？（上）甲状腺乳头状癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，通常具有生长缓慢的生物学特性。当肿瘤最大直径≤10毫米时，被称为甲状腺微小乳头状癌。在过去几十年中，许多国家报告了甲状腺乳头状癌发病率快速增长，其中大约一半是甲状腺微小乳头状癌，因此很多专家认为对健康人群进行甲状腺结节筛查是过度的。1993年，日本Kuma医院的宫内医生提出，低风险甲状腺微小乳头状癌患者不需要立即接受手术，而是可以通过积极监测来进行跟踪。他们对1,235名患者进行了10年的观察，仅仅8.0%的患者肿瘤增大，3.8%新出现淋巴结转移。此后，韩国、美国、意大利等也开始类似临床试验，得出类似结论。那么，这种积极监测替代立即手术的方法是否适合中国人群呢？前两天（5月17日），国际著名甲状腺专业期刊THYROID在线发表了浙江大学医学院附属邵逸夫医院的积极监测项目结果，论文题目是《基于初始肿瘤体积倍增时间的肿瘤生长动力学在低危甲状腺乳头状癌主动监测中的应用》，题目一看就很复杂，我来简单给大家总结一下结果。一共402例低危甲状腺乳头状癌患者，93.3%（375/402）被诊断为甲状腺微小乳头状癌，平均随访大概5年时间，8.2%（33/402）肿瘤最大直径增加≥3mm， 3.4%（14/402）出现新的颈淋巴结转移，这个数据看上去跟国外同行类似，甚至有4.2%的人病灶出现萎缩。尽管数据看上去还不错，但总共有115名（28.6%）患者在开始积极检测后12个月以上接受了延迟手术。具体的开刀原因还是比较复杂，且听费医生下回分解。

甲状腺癌是目前常见恶性肿瘤之一，病理上分为四大类型。其中以甲状腺乳头状癌最为常见。甲状腺乳头状癌虽然常见，但其分型及其复杂。根据2022年版甲状腺癌诊疗指南PTC分为14个亚型，包括微小PTC、包裹型、滤泡亚型、弥漫硬化型、筛状-桑葚样型、高细胞亚型、柱状细胞亚型、靴钉型、实性/梁状型、嗜酸细胞型、沃辛瘤样型、透明细胞型、梭形细胞型、乳头状癌伴纤维瘤病/筋膜炎样间质。以上14个亚型中，大部分为外科临床医师和病理科医师所熟悉，但有的类型则比较陌生。如沃辛瘤样型甲状腺乳头状癌（简称WLPTC）就是其中的一种。要了解沃辛瘤样型甲状腺乳头状癌，首先了解沃辛瘤是怎么回事。本病首先由Albrecht和Arzt于1910年报道，并称之为乳头状淋巴囊腺瘤。1929年AldredScottWarthin首先详细描述了一系列腮腺乳头状淋巴囊腺瘤（papillarycystadenomalymphomatosum）。所以该瘤又被称为Warthin瘤，即目前的名称。1972年世界卫生组织的分类称之为腺淋巴瘤（adenolymphoma）。沃辛瘤好发于大涎腺,以腮腺最常见,其次为颌下腺,可同时双侧发生,以中老年男性多发,可能与吸烟有关。除大涎腺外，Warthin瘤还可以发生于身体其它部位，如颈部、喉部、鼻咽部，甚至可以发生于附睾。沃辛瘤的大体表现是，呈圆形或椭圆形,包膜完整,界限清楚,剖面部分为囊性,常为多囊状,有乳头突入囊腔中,腔内充有黏液或红染物质,并有胆固醇结晶析出。沃辛瘤光镜下表现是：肿瘤由腺上皮及淋巴样间质构成,假复层柱状上皮围成不规则的腺管及囊腔,上皮细胞的胞质嗜酸性细颗粒状,电镜证实为线粒体。上皮下间质中充满密集淋巴细胞,并有淋巴滤泡形成。在淋巴细胞中主要为B细胞,但也有T淋巴细胞,肥大细胞和S-100蛋白阳性的树突细胞。介绍了沃辛瘤的基本知识后，再来了解一下Warthin瘤样甲状腺乳头状癌（WLPTC）就比较容易了。WLPTC是一种罕见的甲状腺乳头状癌亚型，1995年由Apel等首次报道。WLPTC约占全部甲状腺乳头状癌的0.2%~0.6%，因其形态学改变类似涎腺的Warthin瘤而得名。至2015年，该肿瘤报道尚不足120例。至2021年国内仅报道17例（含本院病例4例）。2017年WHO内分泌器官肿瘤病理学和遗传学分类才将其纳入新增类型。国内2022年版甲状腺癌诊疗指南将其纳入甲状腺乳头状癌的亚型。北京协和医院【刘彤华诊断病理学】中介绍，甲状腺Warthin瘤样肿瘤(Warthin-liketumor)，其形态像涎腺的Warthin瘤,常伴淋巴细胞甲状腺炎。特点是肿瘤中心囊肿形成。乳头被覆嗜酸性细胞,胞质颗粒状,核具有乳头状癌核的特点，乳头轴心内有多量淋巴细胞、浆细胞浸润。其生物学行为与乳头状癌相同。至于沃辛瘤和Warthin瘤样肿瘤两者有何不同，在【刘彤华诊断病理学】将沃辛瘤归于涎腺的良性肿瘤，而Warthin瘤样肿瘤则归属于甲状腺乳头状癌的亚型。由于WLPTC较为罕见，且形态学结构较为特殊，因此在病理诊断上需要与多种甲状腺疾病鉴别：其中高细胞型甲状腺乳头状癌和嗜酸细胞型甲状腺乳头状癌的鉴别要点，都是间质中无明显淋巴细胞浸润。而桥本甲状腺炎:鉴别要点则是甲状腺滤泡上皮细胞无乳头状结构，也没有乳头状癌的核特征。在治疗上，Warthin瘤和Warthin瘤样甲状腺乳头状癌两者都首选手术治疗。结语：Warthin瘤样甲状腺乳头状癌（WLPTC）属于少见或罕见疾病，首选治疗方法为手术治疗，其预后和经典型甲状腺乳头状癌相似。WLPTC和Warthin瘤到底有什么关联？以及其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等诸多方面，因为病例较少，还有待积累更多的病例，进行深入的研究，总结经验，采取合理的、适度的，而不是过度的治疗方法，以期取得较好治疗效果。注：沃辛瘤和Warthin瘤样肿瘤中英文对照：乳头状淋巴囊腺瘤(papillarycystadenomalymphomatosum)腺淋巴瘤(adenolymphoma)、淋巴囊腺瘤(cystadenolymphoma)。沃辛瘤样肿瘤(Warthin-liketumor)沃辛瘤样甲状腺乳头状癌(Warthin-like-variantofpapillarythyroidcarcinoma，WLPTC)参考文献：1.甲状腺癌诊疗指南（2022年版）中国实用外科杂志2022年12月2.刘彤华诊断病理学人民卫生出版社，第四版2018年12月3.乳头状淋巴囊腺瘤样甲状腺乳头状癌的临床病理学分析豆丁网2024年4.王东海等，warthin瘤样甲状腺乳头状癌的临床病理观察诊断病理学杂志，2021年