这例患者的甲状腺乳头状癌是过度诊断还是诊断不足？

章建全

章建全创微医生集团

上海百汇医院介入超声科

上海国际医学中心介入超声科

英文over diagnosis是十几年前某些英文版医学杂志上比较“火”的一个词，其中文含义是过度诊断。近年来，这个词汇被国内某些医生借鉴较多，在学术会议或学术论文上大谈特谈甲状腺乳头状癌被“过度诊断”现象。如果仅仅是限于嘴仗，倒也无所谓，最多就是观点碰撞。然而，一旦在日常诊疗工作中向同行、向患者灌输“甲状腺乳头状癌被过度诊断”的观点，可能会产生误人子弟、延误病情的不良后果。

临床医学的任务是诊治疾病与健康保健，诊断是治疗的先导，诊断必须正确、准确、全面、细致，来不得半点马虎，否则就难以保证正确、准确、适度的治疗。如果说甲状腺乳头状癌诊疗工作中存在“过度”的现象，也一定是过度治疗。诊断哪有什么过度可言，只有弄清楚与否和搞全面与否之分。

甲状腺乳头状癌的过度治疗通常表现为本可以只消融癌灶而保留大部分正常腺体组织，或者只切除患侧腺叶而保留正常对侧腺叶，结果全部甲状腺被切除了，造成患者终身服药。合适的治疗理念应该是根据患者的实际病情，例如病理诊断结论、肿瘤的局部生长侵袭情况、患者的全身状态、患者的心理预期等，提供手术切除和热消融治疗等多种方案供患者选择。原则上能保留正常甲状腺则一定要保留，能避免颈部大范围清扫淋巴结则无需大费周章，需把病和人综合起来加以考量。要做到这一点，高质量的诊断工作则是必须的。

下面就一例患者的超声诊断与超声引导下穿刺活检病理诊断工作探讨一下她的情况到底是过度诊断还是诊断不足。

患者，女，42岁，超声检查发现左叶甲状腺上极有一枚最大直径约11.5mm的实性结节，综合多项超声影像表现（图1），主诊超声医师诊断该结节C-TIRADS4c级，高度疑似甲状腺乳头状癌，并建议行穿刺活检明确病理诊断（图2）。应该说该患者的超声诊断与病理诊断都很准确、明了，但是我们团队却认为她存在着诊断不足，这是为何呢？

图1

图2

图3

图4

该患者期望能够在治愈乳头状癌的前提下保住甲状腺，她渴望寻求热消融治疗，所以带着希望来到我们团队。我们对她的甲状腺与颈部进行全面细致的超声检查，发现她左侧甲状腺乳头状癌灶已经突破局部甲状腺前被膜，突入了前方的带状肌，带状肌处于肿胀状态（图3）；癌灶也侵及了甲状腺内侧被膜，与气管壁紧贴在一起（图4）。

十几年来，我们团队在热消融治疗甲状腺乳头状癌领域一直保持旺盛的探索势头，治愈了近2千例各种类型的甲状腺乳头状癌，比如微小癌、非微小癌（直径大于1cm者）、单灶癌、多灶癌（最多者腺体内同时存在7枚癌灶）、侵及被膜癌（被膜受侵范围占癌灶周长最大达92.4%）、同时伴颈部淋巴结转移癌（转移区域最多达4个区域，转移淋巴结数最多达12枚）。但是，癌灶与气管、食管、喉返神经、颈总动脉没有发生严重的粘连是我们采取热消融治疗甲状腺乳头状癌的底线要求。因此，工作中我们高度重视判断癌灶与周围毗邻结构粘连情况的研究，并且将该任务目标与甲状腺细针穿刺活检结合到一起，在实施细针穿刺活检的同时运用液体分离技术将病灶的局部生长与侵袭情况摸得一清二楚。

该患者门诊时反复消融治疗的强烈愿望，急切地想知道是否可行。我们明确地告诉她，就她癌灶的病理类型、大小、位置等而言消融治疗都是可行的，只是我们怀疑癌灶与带状肌已经粘连，与气管壁是否粘连尚不确定。我们需要在弄清楚粘连情况之后才能确定是否可行消融治疗。要想弄清楚粘连与否以及粘连的程度，必须借助细针穿刺液体隔离法，这个过程与穿刺活检是相同的，也就是说再做一次穿刺。

患者问到实施液体隔离法判断粘连情况是不是需要收费呢？如果判定有粘连不能消融，那么岂不是白白浪费钱了吗？她的问题令我们费解，也令我们感慨：如果在之前的穿刺活检时就把她的肿瘤粘连情况搞清楚了，如果发现没有粘连，今天我们就可以为她安排消融治疗了；如果当时就发现了粘连，那么她也就不会再心存消融的念头，而可直接去外科寻求手术切除治疗。十分遗憾的是，迄今为止能够在穿刺活检时就把肿瘤的综合病情提前判明者凤毛麟角。

针对这种情况，大家说到底是诊断过度还是诊断不足呢？也许有人会说，穿刺活检已经明确了病理诊断，哪有诊断不足呢？请别忘记，诊断不只是病理诊断，它还包括病情诊断……，等等。