甲状腺乳头状癌

甲状腺乳头状癌是最常见的一种甲状腺癌，生长缓慢，恶性程度低，无传染性，有家族史者发病风险增高。

本病好发于儿童和 20~40 岁人群，且女性发病率明显高于男性。

本病早期没有明显症状，到中晚期影响周围或远处重要器官时，可引起声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等症状。

基本病因

本病的病因尚不明确，目前认为，本病的发生与下列因素密切相关：

• 遗传因素：本病有明显的家族史。同时，如患有家族性腺瘤息肉病、加德纳综合征、多发性错构瘤等遗传性疾病，会增加患病风险。
• 辐射因素：童年头颈部放射线照射史、放射性尘埃接触史或全身放射治疗史，可诱发此病。

高危人群

下述人群更容易患甲状腺乳头状癌，需加以注意：

• 家族成员患有甲状腺癌，或患有甲状腺癌综合征，增加了本人甲状腺结节为恶性的可能性。
• 儿童时期有过头颈部放疗史的人。
• 有职业或环境的暴露。如放射相关工作人员、矿工等人群，此病的发病率高于其他人群。
• 感染丙肝病毒。

甲状腺乳头状癌在早期通常没有任何症状，可因无意间自己摸到，或通过颈部超声或其它检查时发现甲状腺包块，才被诊断出来。中晚期时会出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难等症状。

典型症状

• 颈部肿块：首发症状为颈的部无痛性肿块，多数随吞咽上下移动。

• 侵犯症状：
  侵犯一侧喉返神经：可引起声音嘶哑、说话无力或饮水呛咳等喉返神经不全或完全麻痹的症状。

  侵犯喉或气管：可引起喉异物感，甚至出现吸气性呼吸困难症状，即吸气费劲。

  侵犯食管：可引起进食不畅，甚至出现吞咽困难的症状。

• 转移症状：出现肺、脑、骨等远处器官转移时，会引起咳嗽、头痛、骨痛甚至病理性骨折等症状。

本病病因未明，尚无有效的预防方式。高危人群要做到早发现早治疗，建议有以下情况的人群进行甲状腺癌的筛查：

• 出现声音嘶哑、吞咽困难及其他咽喉症状，发现颈部肿物、颈部肿大或颈部不对称，及其他原因需要进行颈部检查。
• 有头颈部放疗史。
• 低碘饮食。
• 有与甲状腺癌相关的遗传基因综合征。
• 一级亲属（父母、子女以及同父母的兄弟姐妹）有甲状腺癌。

注意：不建议没有症状人群通过超声进行甲状腺癌筛查，以避免对甲状腺结节的过度诊断和过度治疗。

本病主要依靠病史问诊、甲状腺触诊、影像学检查、实验室检查等进行诊断，具体检查方法如下：

• 甲状腺 B 超：初诊时需要进行甲状腺超声检查，这有助于发现甲状腺结节，并通过超声下的结节表现，帮助预测结节的良恶性质。另外可评估颈部淋巴结有无异常。
• 甲状腺功能检查：有助于评价甲状腺功能状态，及结节良恶性概率。
• 血降钙素：检测降钙素能早期排除或发现甲状腺髓样癌。
• 甲状腺结节穿刺活检：明确甲状腺结节的良恶性，帮助确诊或排除甲状腺乳头状癌。另外可对活检组织进行相关基因检测。
• 颈部增强 CT 或增强 MRI：针对晚期患者能更好地评估肿瘤与喉、气管、食管及血管的关系，并更好地评估颈部淋巴结，尤其是中央区淋巴结的情况。
• 纤维喉镜检查：判断有无因喉返神经受累导致的声带活动受限，甚至固定的情况。
• 18FDG PET/CT（18F-FDG 是临床上应用最广泛的代谢显像剂，能够测定肿瘤、心脏及脑中的葡萄糖代谢）：判断有无纵隔侵犯及远处器官转移。
• 气管镜和食管镜：帮助评估腔内侵犯情况。

甲状腺乳头状癌的治疗方法包括手术治疗、药物治疗等。首先要评估手术的可能性。若能手术，建议首选手术治疗。

手术治疗

腺叶加峡部切除术

• 适应证：
  需满足以下所有条件：无颈部放射史、无远处转移、无甲状腺外侵犯、无颈淋巴结转移、肿块直径小于 4cm。

• 手术特点
  是早期甲状腺乳头状癌最常用的手术方式。

  有利于保护甲状旁腺功能，减少喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能。

  但可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，不利于术后通过血清甲状腺球蛋白和碘-131 全身显像监控病情。

  如果术后经评估还需碘-131 治疗，则要再次进行手术切除残留的甲状腺。

全/近全甲状腺切除术

• 适应证：需满足以下一项：
  颈部有放射史
  已有远处转移
  双侧癌结节
  甲状腺外侵犯（癌细胞突破腺体被膜向周围生长）
  肿块直径大于 4cm
  不良病理类型（高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型等）
  双侧颈部多发淋巴结转移。

• 手术特点
  该手术为一次性治疗多病灶，利于术后监控肿瘤的复发和转移，利于术后碘-131 治疗。

  减少肿瘤复发和再次手术，从而减少再次手术导致的严重并发症。

  准确评估患者的术后分期和危险度分层。

  但术后将不可避免地发生永久性甲减，术后甲状旁腺功能受损和（或）喉返神经损伤的概率增大。

颈淋巴结清扫

颈淋巴结清扫分治疗性和预防性两种。

• 治疗性清扫：指术前或术中发现淋巴结转移癌后，系统切除颈部淋巴结。临床常用。
• 预防性清扫：指常规切除易发生转移颈部相关淋巴组织，无论术前超声检查是否提示存在淋巴结转移，均切除颈淋巴结。目前，国内多主张行预防性中央区淋巴结清扫，但多不主张对临床淋巴结阴性患者作预防性侧颈淋巴结清扫。

药物治疗

• 甲状腺素：如左旋甲状腺素钠片或甲状腺片，可用于甲状腺癌术后的抑制治疗。药物使用剂量应根据患者的具体情况进行个体化调整。

• 钙片和/或骨化三醇：若术后出现临时性或超过 6 个月的甲状旁腺功能减退，需补充钙片及骨化三醇，以维持体内血钙水平。

• 靶向治疗
  对于进展较迅速、有症状的晚期放射性碘难治性乳头状癌患者，可考虑使用多种激酶抑制剂，如索拉非尼、乐伐替尼等。

  最常见的不良反应有腹泻、皮疹、脱发和手足综合征，对该药物成分过敏的患者禁用。

其他治疗

• 放射性碘治疗：
  碘-131 发射出的射线具有电离辐射生物效应，可破坏残余甲状腺组织和癌细胞，因此能清除甲状腺癌术后残留甲状腺组织（简称清甲）和治疗甲状腺癌转移病灶（简称清灶）。

  禁忌证：妊娠期或哺乳期妇女、计划 6 个月内妊娠者。

• 体外放疗、化疗：由于甲状腺乳头癌对放化疗不敏感，放化疗故不作为常规治疗手段。

• 部分患者需要长期服用甲状腺素片，需关注此药物对身体可能带来的长期影响，如骨质疏松等。
• 接受放射性碘治疗者在出院后半个月内，避免与孕妇、儿童等辐射敏感人群接触。治疗后的 1 年内均须避孕。
• 要进行适量锻炼，预防感冒，保证睡眠充足，避免情绪波动，养成良好的生活习惯。
• 定期复查。根据动态风险分级，医生会安排随访的频次和相关检查项目。

甲状腺乳头状癌大多预后良好，术后 10 年无病生存率为 90% 以上，但仍有近 10% 的患者出现术后癌复发、远处转移甚至因癌死亡。

对儿童甲状腺乳头状癌，即使有广泛转移，其预后也较好。