乳腺科

乳腺癌是一种全身性疾病，手术属于局部治疗，在整个乳腺癌的综合治疗，尤其是早期乳腺癌的治疗中占有非常重要的地位。乳腺癌手术方式大体可分为：标准的乳腺癌改良根治术、单纯乳房切除加前哨淋巴结活检术、保留乳房的乳腺癌根治术，以及越来越被乳癌患者重视和期待的乳房重建手术。乳腺癌手术尽管属于体表手术，不涉及内脏器官，手术的创伤和风险相对较小，但也可能出现一些并发症，其中比较常见，需要我们积极处理的并发症主要有以下五类：出血、感染、积液、皮瓣坏死及上肢水肿。出血是乳腺癌术后比较常见的并发症之一，发生出血的原因有很多，比如：术中止血不完善；体位发生改变或者剧烈咳嗽时，引流管对周围组织造成损伤；术中结扎的丝线滑脱；电凝止血形成的凝血块脱落等，都可能导致出血。还有一些患者在术前可能因为其他疾病使用了激素类药物，或者术前应用了新辅助化疗等，都会导致血管脆性增加，术后发生伤口渗血的几率也会增加。出血一般都在术后早期，如果出血量不多，可以进行局部加压包扎，达到压迫止血；如果出血量大，要考虑再次清创，找到出血点确切止血。这种情况一般是术后1~3天内早期的。临床上还有一些出血发生较晚，这种情况大多可能会是局部区域的线结脱落，或者是一些外力活动造成。那么该如何预防呢？首先要求医生术中直觉要非常彻底，减少遗留的潜在的活动性出血；其次患者在术后引流过程中，一定要保证引流管的通畅，上肢尽量不做大幅度的活动，避免造成引流管脱落。另外临床工作中还会遇到一些患者本身凝血功能比较差，如服用抗凝药（华法林），这种情况术前需要调整药物，换一些半衰期短的抗凝药，同时在术前适当补充一些凝血因子，或者是血浆、冷沉淀之类的血液制品，来提高患者的凝血功能，以避免术后大出血的发生。以上都是术后可能出现出血的一些高危的因素，以及我们医患共同要注意的一些点。所有的外科手术都存在一定的感染风险，多见于患者本身体质比较差，比如合并糖尿病，血糖控制不好，或者伴有一些其他基础疾病等。此外我们选择手术切口时，在手术区就是切口区域周围尽量不要本身有皮肤的损伤，比如一些患者前期贴膏药、做针灸等都可能导致皮肤有损伤，这种情况下手术也有可能会增加感染的风险。感染的首先表现就是发烧。如果做完手术48小时内体温在38度以下，基本考虑是外科热或吸收热，但如果体温超过38.5℃，皮瓣红肿，查血化验血象高，就需要考虑感染的可能。确认感染后，首先要加大换药力度，去除病因，药物抗感染，改善引流等对症处理。感染的发生与体质有很大关系，所以术前可以给患者增加一些高蛋白质、高维生素的饮食，做好体能储备，但如果本身患者比较胖，血脂也高，则建议吃一些低热量、低脂肪、高蛋白质饮食。术后第二天恢复饮食后，原则上建议选择高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物来增加营养，促进手术创伤组织的愈合。此外，一定要做好引流管的护理，倾倒引流液时，要严格无菌操作，夹住引流管，防止引流液倒流造成逆行感染。同时日常活动中，可以适当运动来帮助恢复，但应当避免前往人多拥挤的地方，以免引起感染。积液是乳房切除术或腋窝清扫术后经常可能发生的情况，我们术后常规放置引流管的目的就是想把一些积液尽快的引流出来，一旦引流不畅，或者是活动幅度过大都会造成积液，同时一些患者的体质，比如胖一些、脂肪多的患者，术后可能就容易导致积液的发生。据文献报道，术后皮下积液的发生率大概在10%-30%，因此即使出现皮下积液也不要太紧张，只要提早和医生沟通，让专业的人来帮助处理皮下积液，便能非常好的恢复。一般每24小时引流液的量还有色泽，是拔出引流管的一个重要依据，所以患者即使带着管回家，也要每天记好24小时引流量，尤其在术后的前一周要密切关注，使引流管处于负压状态，保证引流管的通畅。当然，出现积液也有可能是拔出引流管过早造成。如果皮下积液量非常少，可以用空心针负压穿刺抽取，后续进行轻度加压包扎，积液就会慢慢减少和吸收。如果积液量太大，多次抽吸也没有明显效果，可以重新放置引流管负压吸引，经对症处理后很快也会好转，积液消失。所以出现积液最重要的是要及时与医生沟通，及时有效的进行处理。皮瓣坏死是乳腺癌术后较为严重的一个并发症，尤其是做标准的单乳切除术或者是改良根治术之后，因为游离的皮瓣范围非常大，所以皮肤太薄的患者，或者皮瓣剥离过薄、皮瓣缝合时张力过大、皮下积液、胸壁包扎固定不当、使用电刀操作不当造成局部皮肤灼伤或者血管凝固性栓塞、术后活动过早过多等，都可能造成皮瓣缺血坏死。若发生皮瓣坏死最大直径小于两厘米，可以通过清创，湿敷换药，一般能够自行愈合；如果皮瓣坏死呈苍白色，应将坏死皮瓣切除，再重新缝合；若坏死区域较大，必要时要进行植皮治疗，尤其注意糖尿病患者，这类患者本身抵抗力差，皮肤血供也比较差，术后发生皮瓣坏死的可能性就会大一些，因此在整个治疗过程中要保证血糖平稳控制。乳腺癌经过淋巴清扫术后，淋巴回流系统的完整性被破坏，上肢淋巴回流受阻，就会导致患侧上肢的淋巴水肿。上肢淋巴水肿较难恢复，治疗过程也非常长，严重影响患者的生活质量。尤其淋巴水肿可能都是终生的，所以预防淋巴水肿是乳腺癌术后的一个终身的课程。对于这种情况我们首先是要积极预防，比如说术后第一天，护理老师就会让你开始做康复操，锻炼上肢功能，同时要避免上肢进行过重的体力劳动。需要注意的是，压根儿不动也不行，一直下垂也容易水肿。所以第一要主动的做一些上肢的活动，比如握力器、上臂屈伸、抬臂运动等；第二要避免穿过紧的衣物，最好不要戴戒指、手表；第三要避免手臂直接受热，如避免日光浴、泡温泉等；第四要避免提重物、避免蚊虫叮咬或挠破，以免造成患肢破溃感染，加重水肿；第五避免在患肢输液、测血压。另外进行剧烈活动或者乘飞机时要佩戴合适的弹力袖套。总之，一旦发生水肿，要及时与医生来沟通，及早对症治疗，减轻水肿。大多数淋巴水肿在经过及时治疗后都可以得到康复，甚至恢复到原来的水平，但淋巴水肿不可能完全治愈，因此康复后也需要注意预防，比如练习淋巴回流操，来促进淋巴回流等等。值得期待的是，现在专家也在探索显微镜下淋巴回流再通术，相信在未来也会有确切疗效的术式或者方式，从根本上缓解淋巴回流的问题，给我们乳腺癌患友们带来这方面治愈的可能。特别提醒，山大医院乳腺科在山西省最先开展淋巴水肿门诊，每周一二四下午都有淋巴水肿专科门诊，大家如果有这方面的需求，可以前来门诊，有这方面的专业医护人员帮忙救治。