甲状腺癌（髓样癌）

髓样癌

甲状腺髓样癌（Medullary thyroid carcinoma，MTC）

同义词

实体癌solid carcinoma

含淀粉样基质的实体癌solid carcinoma with amyloid stroma

实体淀粉样癌solid amyloidotic carcinoma

C型细胞癌C-cell carcinoma

紧密型细胞癌compact cell carcinoma

甲状腺神经内分泌癌 neuroendocrine carcinoma of thyroid

定义

甲状腺C型细胞来源的恶性上皮细胞肿瘤

病因学/发病机制

遗传病例

与多发性内分泌肿瘤综合征（multiple endocrine neoplasia 综合征, MEN）有很强的遗传相关性

MEN2A(Sipple)：甲状旁腺增生（甲状旁腺机能亢进）、甲状腺髓样细胞癌、肾上腺嗜铬细胞瘤及胰腺内分泌肿瘤

MEN2B（Wagenmann-Froboese综合征）除了以上还包括软组织肿瘤（通常是肉瘤）

常染色体显性遗传，高侵袭性和各种表现形式

发生在10q11.2上的导致RET基因功能增强的生殖细胞突变（通常是点突变）

RET是融合基因，包含编码酪氨酸激酶片段的基因（RET, Rearranged during Transfection contraction）

……

RET也与甲状腺乳头状癌相关（染色体重拍也被称为RET/PTC）

家族性髓样甲状腺癌（Familial medullary thyroid carcinoma, FMTC）虽然没有合并甲状腺外疾病但是仍伴有生殖细胞的RET原癌基因突变。

散发病例

超过2/3的散发病例有体细胞的RET的突变

也可见其他基因或者表观遗传学改变

发病机制

后腮体来源的C型细胞是该肿瘤的原发细胞

C型（滤泡旁细胞）胚胎学上是由第四腮囊/咽囊发育来的

在甲状腺叶的中上部可以见到

髓样癌不会起源于甲状腺岬部

降钙素是由C型细胞分泌的一种维持体内钙稳态的多肽类激素

在遗传性病例里C型细胞增生是髓样癌的前驱表现

流行病学

发病率

在美国的甲状腺恶性肿瘤中大约占5%-8%

主要是散发病例（80%），余下的（20%）为遗传性病例（家族性）

年龄

散发病例：50-60岁

家族性病例：30岁

MEN2A：青春期的末期或者成年期的早期

MEN2B：婴儿期或儿童期的早期

性别：

散发病例： 女性>男性（1.1:1）

位置

甲状腺叶中上部

为C型细胞和/或后腮体所在部位

甲状腺岬部不受影响

描述

散发病例

无痛性、单侧、孤立的甲状腺肿物

大约50%患者有颈部淋巴结增大

大约有10%-15%患者出现声音嘶哑、喘鸣、上气道梗阻或者吞咽困难

遗传/家族性病例

甲状腺/颈部表现欲散发病例相同，只是患者较散发病例年轻

30%以上的病人出现腹泻和面部潮红，此症状与血浆降钙素水平增高相关

多中心或者双侧甲状腺受累

其他非甲状腺器官的临床症状也许占优

甲状旁腺机能亢进导致的钙离子紊乱

嗜铬细胞瘤引发的多汗、头痛、阵发性高血压、心悸、晕厥和眩晕

由肿瘤产生的ACTH或者垂体腺瘤多肽产物引发的Cushing综合征

由胰腺内分泌肿瘤多肽分泌物引起的胃肠症状

黏膜神经瘤（口腔、唇、舌和胃肠道）

在一些家族性病例中，可以在临床症状出现前发现

甲状旁腺、肾上腺、垂体、胰腺及胃肠道表现

在对MEN综合征评估时偶然发现甲状腺疾病

实验室检测

血清降钙素水平不同程度升高

CEA水平升高

钙离子失调（由降钙素及甲状旁腺激素异常引发）

治疗

治疗策略、风险与并发症

对于生殖细胞RET突变（RET表型特异性）的病人预防性甲状腺切除

对于特定的RET突变患者在建议的年龄段实施甲状腺切除

对于密码子883、918及922突变的患者，在12个月之前给予甲状腺切除

对于密码子611、618、620及634突变患者，在5岁之前给予甲状腺切除

对于其他密码子突变患者：在出现五肽胃泌素刺激降钙素反应异常之后给予甲状腺切除

外科术式

甲状腺全切

颈清扫

中央区（VI区）

如果中央区淋巴结阳性或者肿瘤大小超过1cm，应该行同侧颈清扫

如果双侧肿瘤，应该行双侧根治性颈清扫

一些遗传性病例行甲状旁腺切除

辅助治疗

对于一些患者可以行化疗、生长抑素类似物、抗CEA放射免疫治疗

放疗

对于有大块残留病例或者远处转移病例可以行外粒子束放射治疗

附加治疗

射频消融

分子靶向治疗（针对RET激酶的酪氨酸激酶抑制剂）

预后

临床分期及遗传类型依赖

总10年生存率70%-80%

那些肿瘤较小仍局限在甲状腺内、偶然发现的、没有淋巴结转移的病例预后良好（100%）

预后：家族性非MEN>散发病例>MEN2A>MEN2B

预防性甲状腺切除的病例预后最好，最差的是有淋巴结转移的病例

肿瘤分期是最重要的预后因素（侵及甲状腺外的和转移的）

I期：10年生存率100%

III期：10年生存率65%-85%

IV期：10年生存率20%-50%

年轻病人（小于45岁）预后好于老年病人

女性预后稍差（此结果仍有争议）

淋巴结转移较为常见（约占50%）

远处转移少见（约15）

肝、肺、骨

富含淀粉样物质及超过75%细胞降钙素阳性的患者预后较好

如果存在体细胞RET突变，其中密码子918突变恶性程度最高

如果术前血清降钙素及CEA水平高，则可以将他们作为随访的检测指标